王慧君，萬(wàn)嘉洋，程蘭，楊潔紅 指導(dǎo)：萬(wàn)海同

浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

萬(wàn)海同教授，醫(yī)學(xué)博士，浙江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師。萬(wàn)教授現(xiàn)任浙江中醫(yī)藥大學(xué)心腦血管病研究所所長(zhǎng)，主要從事中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管疾病臨床與基礎(chǔ)研究、教學(xué)工作，“新世紀(jì)百千萬(wàn)人才工程”國(guó)家級(jí)人選，享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)中藥制劑分會(huì)副主任委員，浙江省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腦心同治專業(yè)委員會(huì)主任。萬(wàn)教授行醫(yī)數(shù)十年，著書(shū)立說(shuō)，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)用養(yǎng)陰益氣活血方治療缺血性中風(fēng)，在中西醫(yī)結(jié)合防治心腦血管疾病的臨床方面取得了顯著成果。筆者有幸?guī)煆娜f(wàn)教授，侍診左右，現(xiàn)擇其一二報(bào)道如下，以饗同道。

缺血性中風(fēng)又稱腦卒中，相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦梗死等急性缺血性腦血管疾病，屬于中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇。該病多是由于陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，上犯于腦部而引起的以猝然昏倒、不省人事或突然發(fā)生口眼斜、半身不遂、口角流涎、吞咽困難、語(yǔ)言障礙等為主要臨床表現(xiàn)的一種病癥，本病多見(jiàn)于中老年人，四季均可發(fā)病，以冬、春季節(jié)多見(jiàn)。缺血性中風(fēng)具有致殘率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高及治愈率低的特點(diǎn)。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療缺血性中風(fēng)的方法很多[1]：包括超早期溶栓治療、抗凝治療、高壓氧治療以及頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除、顱內(nèi)外動(dòng)脈吻合、開(kāi)顱減壓等手術(shù)療法。鑒于療效及后遺癥等問(wèn)題，越來(lái)越多的患者選用保守方法治療。萬(wàn)教授多年來(lái)從事對(duì)中風(fēng)病的研究，在中醫(yī)治療缺血性中風(fēng)方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

中風(fēng)病始載于《內(nèi)經(jīng)》，在其理論的指導(dǎo)下，歷代醫(yī)家對(duì)本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)逐漸深化。唐宋之前，以“外風(fēng)”學(xué)說(shuō)為主，多從“內(nèi)虛邪中”立論?！端貑?wèn)·風(fēng)論》云：“風(fēng)之傷人也……，或?yàn)槠荨?，偏枯即為中風(fēng)；《諸病源候論》指出：“中風(fēng)者，風(fēng)氣中于人也”，表明中風(fēng)是由于機(jī)體感受外風(fēng)而發(fā)生。唐宋之后，尤其金元時(shí)期，多以“內(nèi)風(fēng)”立論。如《醫(yī)學(xué)發(fā)明·中風(fēng)有三》指出：“中風(fēng)者，非外來(lái)風(fēng)邪，乃本氣自病也”；“東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”(《丹溪心法·論中風(fēng)》)，提示痰濕生熱，熱極生風(fēng)，終致風(fēng)火痰熱內(nèi)盛，竄犯絡(luò)脈，上阻清竅。《醫(yī)林改錯(cuò)·半身不遂論》中提到“無(wú)氣則不能動(dòng)，不能動(dòng)，名曰半身不遂”，“半身不遂，虧損元?dú)馐瞧浔驹础?，即中風(fēng)的根本原因在于元?dú)獯筇潱瑲馓摬荒芡苿?dòng)血液運(yùn)行，則停留而為瘀，王清任首次明確提出“氣虛血瘀”致中風(fēng)論。近代學(xué)者周慎[2]、趙承祥[3]等認(rèn)為，陰虛血瘀是中風(fēng)的基本證型，宜采用滋陰活血法治療中風(fēng)。歷代醫(yī)家對(duì)中風(fēng)病已有大量論述，已認(rèn)識(shí)到內(nèi)虛致病的重要性。然醫(yī)者多從氣虛或陰虛等角度孤立論治，缺乏對(duì)氣虛與陰虛相互影響的深入探討。

萬(wàn)教授立足于臨床實(shí)踐，系統(tǒng)總結(jié)此病的病因病機(jī)，認(rèn)為其病位在腦，與肝、脾、腎密切相關(guān)。本病主要是在平素腎虛、氣血虧虛，肝、脾、腎三臟功能失調(diào)的基礎(chǔ)上，情志不暢，或勞欲過(guò)度，或飽食恣酒，或外邪侵襲等誘因，乃至陰血虧虛于下，陽(yáng)氣暴張于上，引動(dòng)風(fēng)陽(yáng)上旋，氣血逆亂，橫竄經(jīng)脈，上沖于腦，蒙蔽心竅而發(fā)生卒然昏仆、半身不遂諸癥。中風(fēng)病理性質(zhì)多屬本虛標(biāo)實(shí)，腎陰虧虛、氣血衰少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標(biāo)。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》曰：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生也。”氣與血均由人身之精所化生，氣屬陽(yáng)，血屬陰，生理上互根互用。人至中年以后，人體元?dú)馓潛p，臟腑機(jī)能虛衰，氣虛無(wú)力推動(dòng)血行，血行遲滯，停留為瘀。萬(wàn)教授繼承并發(fā)展了清代醫(yī)家王清任“氣虛血瘀”致中風(fēng)的理論思想，指出陰虛在中風(fēng)發(fā)病過(guò)程中起重要作用。陰虛病變，五臟六腑皆可發(fā)生，尤以腎陰虛為最。腎為先天之本，腎陰為人體諸陰之本源。中風(fēng)病發(fā)病的根本是腎陰虧虛，腎精不足以濡養(yǎng)五臟。陰液虧虛，陰不制陽(yáng)，從而形成陰虛內(nèi)熱、陰虛火旺、陰虛陽(yáng)亢等表現(xiàn)。陰虛內(nèi)熱者，精血耗損，血熱致瘀；陰虛火旺者，耗陰傷血，煎熬成瘀；陰虛陽(yáng)亢者，氣逆血菀，腦脈溢血，離經(jīng)成瘀。此外，陰虛又往往是其他致瘀因素的病機(jī)樞紐[4]：氣滯易致血瘀，而氣滯常與陰血不足有關(guān)。如肝喜條達(dá)而惡抑郁，肝陰不足，易致肝疏泄失常，造成氣滯血瘀。氣虛無(wú)力行血，血行不暢則血瘀，而津能化氣，津液不敷亦是導(dǎo)致氣虛的重要原因?！鹅`樞·本神》有云：“陰虛則無(wú)氣”，反映了氣血津液密切相關(guān)，陰液是氣血盛衰的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。同時(shí)，萬(wàn)教授亦指出血瘀形成后又可以進(jìn)一步加重陰虛。瘀血乃陰血聚結(jié)而成，其形成本就是陰血耗傷的過(guò)程。

基于以上認(rèn)識(shí)，萬(wàn)教授提出“氣陰兩虛致血瘀”是缺血性中風(fēng)的基本病機(jī)，氣陰兩虛是缺血性中風(fēng)的病理本質(zhì)，是致瘀血、痰瘀、風(fēng)痰、風(fēng)火及痰蒙、熱閉等標(biāo)實(shí)之本，而瘀阻腦絡(luò)是疾病發(fā)展的必然結(jié)果。氣虛則無(wú)力行血，陰虛則脈道艱澀，血行遲滯，停而為瘀；津血同源，陰津虧損則血虛，血虛則氣弱，可見(jiàn)氣虛、陰虛、血瘀三者相互影響，構(gòu)成中風(fēng)的病理基礎(chǔ)。

2 臨床辨證與治療特色

缺血性中風(fēng)辨證分型與治療已有多家報(bào)道，認(rèn)識(shí)多不盡一致。萬(wàn)教授認(rèn)為氣陰兩虛致血瘀是缺血性中風(fēng)的基本病機(jī)，當(dāng)以養(yǎng)陰益氣活血為基本治療大法。中風(fēng)的病理因素不外乎風(fēng)、火、痰、氣、虛、瘀六端。一般認(rèn)為，中風(fēng)病急性期以風(fēng)、火、痰、瘀等標(biāo)實(shí)為主，治以祛邪為先；恢復(fù)期及后遺癥期，以虛、瘀為主，虛實(shí)夾雜，當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。因此，萬(wàn)教授提出氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證是缺血性中風(fēng)的基本證型，辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]選擇相關(guān)癥狀作為觀察指標(biāo)：(1)主癥：①半身不遂；②言語(yǔ)謇塞或不語(yǔ)；③口舌歪斜；④偏身麻木。(2)次癥：①氣短，乏力，自汗，面白；②心煩，口干舌燥，盜汗，顴紅；③頭暈，耳鳴，大便秘結(jié)。(3)舌象：舌紅瘦，或淡暗，少苔，或無(wú)苔，或有裂痕。(4)脈象：脈沉細(xì)，或虛弱，脈細(xì)澀，或細(xì)數(shù)。其中具備主癥≥2項(xiàng)，兼具次癥①②③中各≥2項(xiàng)者，結(jié)合舌象、脈象，即可診斷為本證。此外，萬(wàn)教授指出缺血性中風(fēng)有兼風(fēng)火上擾、兼風(fēng)痰、兼痰熱腑實(shí)、兼痰濕蒙神、兼痰熱內(nèi)閉等諸證。

缺血性中風(fēng)存在著血瘀病理狀態(tài)，醫(yī)者以往對(duì)缺血性中風(fēng)的治療大多采用益氣活血或活血化瘀法，如補(bǔ)陽(yáng)還五湯，其歷來(lái)為醫(yī)家所推，此類藥物確有一定臨床療效，但該類治法易致腦出血、腦缺血再灌注損傷、傷陰等不良作用。有關(guān)學(xué)者認(rèn)識(shí)到補(bǔ)陽(yáng)還五湯“養(yǎng)陰不足”，補(bǔ)氣不養(yǎng)陰，則氣之推動(dòng)之功失于陰液滋潤(rùn)，正如無(wú)水行舟，難以見(jiàn)效[6]。因此，萬(wàn)教授認(rèn)為應(yīng)當(dāng)重視養(yǎng)陰藥的應(yīng)用。研究表明，養(yǎng)陰藥含有大量的糖類、維生素、氨基酸、微量元素，可補(bǔ)充人體所需的多種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，有利于修復(fù)臟腑組織損傷。養(yǎng)陰藥既能濡潤(rùn)脈道，使脈道通利，有利血行；同時(shí)，又可以滋補(bǔ)陰液，增水行血，消除瘀結(jié)病理狀態(tài)，能有效避免“補(bǔ)氣活血有余，養(yǎng)陰不足之弊”。但由于養(yǎng)陰藥多滋膩而致邪戀，故萬(wàn)教授在方藥選擇上多選用滋而不膩、滋而能清、滋而能散的養(yǎng)陰生津之品[7]，如生地黃、玄參、麥冬、鱉甲、知母、石斛、蘆根、白芍、天花粉、沙參、玉竹等。

基于缺血性中風(fēng)本虛標(biāo)實(shí)的病理性質(zhì)，萬(wàn)教授結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理學(xué)，以養(yǎng)陰、益氣、活血為基本治法，自擬養(yǎng)陰益氣活血方，用于缺血性中風(fēng)的治療。養(yǎng)陰益氣活血方組成[8]：生地黃、石斛、黃芪各15 g，葛根18 g，川芎10 g，水蛭3 g。方中生地黃、石斛通過(guò)保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，恢復(fù)臟腑功能達(dá)到“化瘀”目的，即通過(guò)滋補(bǔ)陰液，增水行血。黃芪抑制能量耗竭，補(bǔ)氣以推動(dòng)血液運(yùn)行，加強(qiáng)活血藥作用，養(yǎng)陰益氣治陰虛氣弱之本。川芎、水蛭抗栓溶栓，改善微循環(huán)以祛瘀血之標(biāo)實(shí)。川芎被《神農(nóng)本草經(jīng)》列為上品，味辛性溫，少陽(yáng)經(jīng)引經(jīng)藥。川芎辛溫香燥，走而不守，既能行散，又入血分?！侗静輩R言》有云“芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開(kāi)郁結(jié)，血中氣藥……非第治血有功，而治氣亦神驗(yàn)也……雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣”。葛根甘涼，有生津之功效，同時(shí)還可以擴(kuò)張血管，降低外周阻力，降低血壓。諸藥合用，共奏益氣、養(yǎng)陰、活血之功。

臨證時(shí)，萬(wàn)教授又根據(jù)病癥的兼加癥狀靈活加減應(yīng)用。兼風(fēng)火上擾者，加天麻、鉤藤、羚羊角等以平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)；兼風(fēng)痰者，加天南星、半夏、竹茹或真方白丸子以祛風(fēng)化痰；兼痰熱腑實(shí)者加大黃、虎杖、栝蔞子等以通腑化痰；兼痰濕蒙神者，配用蘇合香丸以辛溫開(kāi)竅、豁痰；兼痰熱內(nèi)閉者，配用安宮牛黃丸或清開(kāi)靈注射液等以清熱化痰、開(kāi)竅；兼熱毒者，加黃芩、黃連等以解毒；兼腎虛者，加巴戟天、肉蓯蓉、續(xù)斷等以補(bǔ)腎；兼濕者，加茯苓、澤瀉等以利濕。

3 病案舉例

陳某，女，65歲，2016年12月5日初診。以“右側(cè)肢體活動(dòng)障礙1年，加重伴言語(yǔ)不利3天”為主訴收住入院?；颊?年前跳舞時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體乏力，跌倒在地，感右下肢輕度疼痛伴頭暈，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按急性腦梗死治療1月后出院。出院時(shí)，右側(cè)肢體輕度活動(dòng)障礙。3天前，出現(xiàn)右上肢抬舉困難伴感覺(jué)減退，言語(yǔ)不利，舌強(qiáng)語(yǔ)謇，全身乏力，急送至本院急診治療。急查CT未見(jiàn)明顯異常，考慮診斷為急性腦梗死。入院后，完善磁共振成像(MRI)提示：左側(cè)基底節(jié)及側(cè)腦室旁急性梗死灶，兩側(cè)基底節(jié)放射冠區(qū)多發(fā)陳舊性腦梗死，兩側(cè)放射冠區(qū)多缺血性改變，老年腦。就診時(shí)，患者右上肢抬舉困難伴手指麻木，活動(dòng)不利，身體乏力，言語(yǔ)欠清，口干苦，胃納尚可，情緒煩躁，睡眠欠佳，大便干結(jié)，小便頻數(shù)。查體：精神差，右上肢近端肌力Ⅱ級(jí)，遠(yuǎn)端Ⅲ級(jí)，右下肢肌力Ⅳ級(jí)，雙下肢水腫，歪斜舌，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，血壓：160/92 mmHg。心電圖檢查：竇性心律，頻發(fā)室性早搏，多見(jiàn)三聯(lián)律。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)巴賓斯基癥陽(yáng)性，雙側(cè)痛覺(jué)對(duì)稱存在，NIHSS評(píng)分2分。既往有高脂血癥病史，目前服用瑞舒伐他汀治療。中醫(yī)診斷：缺血性中風(fēng)(氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò)型)；西醫(yī)診斷：腦梗死。治療：養(yǎng)陰益氣，活血化瘀，選用養(yǎng)陰益氣活血方加減。處方：黃芪、生地黃、葛根、茯苓各30 g，川芎、丹參各20 g，白術(shù)12 g，石斛、紅花、玄參、當(dāng)歸各10 g，地龍5 g，黃芩6 g。7劑，每天1劑，水煎服。

2016年12 月12日二診：服用上方7劑后，患者精神狀況好轉(zhuǎn)，乏力、口干苦的癥狀較前稍有好轉(zhuǎn)，水腫癥狀減輕，小便頻次減少，但患者仍感情志抑郁，難以入寐，故萬(wàn)教授加用佛手、合歡皮各10 g以疏肝解郁。28劑，每天1劑，水煎服。

2017年1 月13日三診：上方服用月余后，患者精神狀況明顯好轉(zhuǎn)，乏力、口干苦、下肢水腫癥狀得到明顯改善，右上肢可上舉過(guò)頭，情志稍舒，可以簡(jiǎn)單言語(yǔ)，睡眠改善?；颊咭陨戏綖榛A(chǔ)方加減持續(xù)服用3月后，患者情況明顯好轉(zhuǎn)，右上肢肌力Ⅳ級(jí)，下肢肌力Ⅴ級(jí)，右上肢些許乏力，反應(yīng)仍不夠靈敏，無(wú)特殊不適。

按：本例患者年過(guò)半百，陰氣自半，肝腎之陰虧虛于下，則肝陽(yáng)易化風(fēng)化火亢盛于上，風(fēng)火痰瘀與氣血阻于腦竅而見(jiàn)卒然昏仆，不省人事，則發(fā)為中風(fēng)。故而選用大劑量的黃芪、白術(shù)、石斛以益氣養(yǎng)陰；當(dāng)歸、川芎、紅花善活血化瘀，然當(dāng)歸、川芎、紅花等活血藥性溫辛燥，易扇風(fēng)動(dòng)火，故配伍苦寒之丹參，使活血而不動(dòng)火。萬(wàn)教授指出丹參和紅花的配伍比例為2∶1時(shí)活血化瘀功效佳。且活血藥大多溫燥有耗傷陰液之嫌，故萬(wàn)教授指出在使用大劑量活血藥的同時(shí)應(yīng)不忘滋陰養(yǎng)血，故配伍生地黃、玄參、白芍以滋陰養(yǎng)血，涼血活血，活血而不傷陰?；颊唠p下肢水腫，為濕邪困阻，故萬(wàn)教授選用茯苓以健脾利水滲濕，且茯苓一藥可健脾寧心，養(yǎng)護(hù)中焦脾胃，萬(wàn)教授臨床常用之。患者口干苦、舌紅少苔、脈細(xì)為陰虛之兆，陰虛易生內(nèi)熱，故萬(wàn)教授配伍黃芩、葛根以清熱，葛根甘涼，清熱的同時(shí)兼能鼓舞脾胃清陽(yáng)之氣上升，有生津之效。地龍為蟲(chóng)類藥，性走竄，善于搜風(fēng)剔絡(luò)，與活血藥配伍，使活血效果更佳。

［參考文獻(xiàn)］

[1]萬(wàn)海同．中西醫(yī)結(jié)合腦血管病臨床與科研方法[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2015：30-31．

[2]蔣軍林，周慎．周慎教授從陰虛血瘀論治中風(fēng)經(jīng)驗(yàn)淺述[J]．中醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，13(11)：12-13，20．

[3]趙承祥，唐先平，高寶海．滋陰活血法治療中風(fēng)先兆及實(shí)驗(yàn)研究[J]．中醫(yī)雜志，1989，30(2)：37-38．

[4]萬(wàn)海同，楊進(jìn)．論養(yǎng)陰是治療血瘀證的重要法則[J]．中醫(yī)雜志，1996，37(1)：8-11．

[5]萬(wàn)海同，侯群，劉華，等．缺血性中風(fēng)氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)證診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[J]．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，10(4)：581-582．

[6]肖春海．補(bǔ)陽(yáng)還五湯臨證運(yùn)用體會(huì)[J]．實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2010，10(2)：72-74．

[7]萬(wàn)海同，王燦輝，楊進(jìn)．論養(yǎng)陰生津是治療溫病熱瘀證的主要治法[J]．中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，1996，5(4)：42-46．

[8]萬(wàn)海同，別曉東，姚政，等．養(yǎng)陰益氣活血方治療氣陰兩虛證、瘀血阻絡(luò)證缺血性中風(fēng)療效觀察[J]．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，35(3)：281-286．