祝鴻發(fā)，高峰，金連順 指導(dǎo)：張忠德

廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120

痛風(fēng)是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，它特指急性特征性關(guān)節(jié)炎和慢性痛風(fēng)石疾病，屬于代謝性風(fēng)濕病范疇?；谄涞湫偷年P(guān)節(jié)病變，盡管中醫(yī)將其歸于痹癥范疇，但與傳統(tǒng)的“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”之“痹”實(shí)則不同。嶺南名中醫(yī)甄夢(mèng)初老先生也曾提出“痹者，閉也，瘀血阻滯，經(jīng)絡(luò)不通”的理論。張忠德教授為嶺南甄氏雜病流派第四代傳人，對(duì)于痛風(fēng)的論治，深得甄夢(mèng)初老先生真?zhèn)?，從絡(luò)從瘀而治，臨證常獲佳效。筆者有幸跟隨張教授學(xué)習(xí)三載，收益良多，現(xiàn)將張教授治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

1.1 諸濕相合，阻滯脈絡(luò) 現(xiàn)代社會(huì)所帶來(lái)的飲食、環(huán)境的變化，導(dǎo)致了濕邪致病的增加。有學(xué)者對(duì)痛風(fēng)的中醫(yī)證型進(jìn)行分析，其中濕邪在痛風(fēng)的證侯要素中占了主要地位[1]。一則生活水平的提高，人們更嗜食肥甘厚味，嗜啖海腥發(fā)物，嗜飲酒濕之品，損傷脾胃，運(yùn)化失調(diào)，內(nèi)生水濕，清濁不分；二是當(dāng)下環(huán)境的變化致霧霾嚴(yán)重，其性若嶺南的潮濕瘴氣，日夜生活其中，則人多濕。濕濁在內(nèi)，與外邪相引，內(nèi)外相合，則易誘發(fā)本病。濕從熱化則急性發(fā)作，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛等癥狀。

絡(luò)脈理論起源于《內(nèi)經(jīng)》，而后由張仲景于肝著、肝血?jiǎng)诘茸C中，首次于臨床中正式開(kāi)創(chuàng)通絡(luò)之法，并提出以蟲(chóng)類藥搜剔通絡(luò)的治法。而后葉天士在前人的啟發(fā)下進(jìn)一步完善了絡(luò)脈理論。張教授繼承了前人的觀點(diǎn)，認(rèn)為在痛風(fēng)的發(fā)病過(guò)程中，絡(luò)脈為其病位，濕邪阻滯絡(luò)脈是其基本病因?！鹅`樞·本藏》有言：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也。”《難經(jīng)·二十三難》曰：“別絡(luò)十五，皆因其原，如環(huán)無(wú)端，轉(zhuǎn)相灌溉，朝于寸口、人迎，以處百病，而決死生也?！彼越j(luò)脈作為氣血的運(yùn)行通道，環(huán)繞周身，輸送營(yíng)養(yǎng)，保證了身體筋骨關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)。其日常生理功能的實(shí)現(xiàn)需要依靠絡(luò)脈的充盈和通暢。若絡(luò)脈受外濕侵襲，或內(nèi)濕下注，氣血運(yùn)行不暢，留滯局部，則筋骨關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，絡(luò)脈閉阻。而氣血停滯，亦會(huì)反過(guò)來(lái)加重局部的濕濁積聚，藥石難以祛除。正如《類證治裁·痹癥》所言：“正氣為邪阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”

1.2 久病必瘀，瘀去證消 眾所周知，高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病的一個(gè)很重要的基礎(chǔ)。在人體內(nèi)，尿酸在血液中的存在形式主要為與鈉鹽相結(jié)合。而當(dāng)條件合適的時(shí)候，血液中過(guò)高的尿酸濃度會(huì)引起尿酸鈉結(jié)晶從中析出，經(jīng)體循環(huán)沉積于腎臟及骨關(guān)節(jié)組織等。痛風(fēng)的急性發(fā)作則與沉積于關(guān)節(jié)中的尿酸鹽相關(guān)。當(dāng)尿酸鹽結(jié)晶遇到飲酒、受寒等誘因時(shí)，其結(jié)晶體可脫落進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，從而激活肥大細(xì)胞，使其釋放組胺、白三烯B4等趨化因子，進(jìn)一步激活單核/巨噬細(xì)胞系統(tǒng)，釋放白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)等炎癥介質(zhì)，并引起中性粒細(xì)胞募集于關(guān)節(jié)局部，加重了局部的炎癥。所以，尿酸鹽結(jié)晶在整個(gè)痛風(fēng)的病理機(jī)制中，作為炎癥發(fā)作的始動(dòng)因素，具有非常關(guān)鍵的作用[2]。

張教授認(rèn)為，從中醫(yī)角度來(lái)講，痛風(fēng)乃濕濁留滯關(guān)節(jié)絡(luò)脈，日久氣血不通，氣滯血瘀，濕瘀互結(jié)而成痛風(fēng)，濕邪阻滯是痛風(fēng)發(fā)病的病因，脈絡(luò)瘀阻則是基本病機(jī)，濕瘀互結(jié)是其最終病理產(chǎn)物。而于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)而言，脈絡(luò)瘀阻的外在表現(xiàn)則是局部的急性炎癥的表現(xiàn)，濕瘀互結(jié)而成的病理產(chǎn)物的外在表現(xiàn)則為尿酸鈉結(jié)晶。清代的王清任曾云：“久病入絡(luò)為瘀?！本貌≌撸芍略?dú)馓摀p，無(wú)以統(tǒng)帥諸血，通行脈道，故氣不行則血自瘀。而高尿酸血癥作為痛風(fēng)發(fā)病的前驅(qū)，雖然無(wú)臨床表現(xiàn)，但從某種角度來(lái)說(shuō)，其應(yīng)當(dāng)歸屬于痛風(fēng)整個(gè)病程之中。因而即使是痛風(fēng)初次急性發(fā)作，其實(shí)質(zhì)亦是有久病的基礎(chǔ)。此時(shí)期的患者只因氣血雖虧，但絡(luò)脈阻滯不甚，尚未由阻至閉，仍能維持日常的生理功能所需，故未見(jiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛等癥狀。但已有內(nèi)濕流注關(guān)節(jié)，與瘀互結(jié)，聚積成尿酸鹽結(jié)晶沉積局部骨關(guān)節(jié)。后或食膏腴醪醴，脾胃更損，水濕痰濁更甚，留滯關(guān)節(jié)而進(jìn)一步加重局部氣血阻滯；或不慎受寒，寒性收引，濕瘀從寒而化，則關(guān)節(jié)氣血凝滯不行，最終致經(jīng)絡(luò)不通，氣血痹阻，發(fā)為痛風(fēng)。故痛風(fēng)的治療當(dāng)以通行絡(luò)脈、活血祛瘀為基本治法，一旦絡(luò)脈通暢，氣血得運(yùn)，由痹至阻，則直中關(guān)鍵，瘀祛證消，諸邪易散，收效甚速。

2 辨證論治

2.1 通絡(luò)驅(qū)邪，善用南藥 絡(luò)脈瘀阻、經(jīng)絡(luò)不通為痛風(fēng)的基本病機(jī)，所以在治療上，張教授尤重疏通經(jīng)絡(luò)，一來(lái)可使氣血得運(yùn)，風(fēng)、寒、濕、熱邪更容易驅(qū)散，二來(lái)疏經(jīng)通絡(luò)可引諸藥散四肢，直達(dá)病所，起效更速。區(qū)別于一般的行氣活血逐瘀之法，張教授繼承張仲景“取蟲(chóng)蟻迅速飛走之靈”的走竄之性以搜剔通絡(luò)和葉天士“辛味通絡(luò)”的理論，結(jié)合嶺南本草特色，好用南藥以通絡(luò)祛邪。南藥一詞首見(jiàn)于清·屈大均《廣東新語(yǔ)》：“戒在任官吏私市南藥。”其含義從狹義的角度而言主要是指中國(guó)秦淮以南的草藥，尤其是嶺南本土的藥材，同時(shí)亦包括一些海外如亞洲、非洲等熱帶地區(qū)的藥材[3]?！侗静菅芰x》中有言：“凡用藥必須擇土地之所宜者，則藥力具，用之有據(jù)?！睆埥淌谠谕达L(fēng)的治療中，以此依據(jù)，結(jié)合嶺南民間經(jīng)驗(yàn)，十分善用南藥以通絡(luò)驅(qū)邪，臨床上多用穿破石、走馬胎、雞骨香、威靈仙等。其中穿破石祛風(fēng)除濕，通絡(luò)舒筋，雞骨香擅散寒通絡(luò)，威靈仙疏通經(jīng)絡(luò)，同時(shí)亦能利關(guān)節(jié)，止痹痛，走馬胎能通經(jīng)絡(luò)，養(yǎng)肝腎。臨床研究表明，穿破石有抗炎鎮(zhèn)痛的作用，而雞骨香及威靈仙均有抑制炎癥反應(yīng)的作用[4～6]。在用藥配伍中，張教授對(duì)于痛風(fēng)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)肌膚灼熱、色紅偏腫、痛不可撫等濕瘀從熱而化時(shí)，則多佐以忍冬藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤等。忍冬藤性寒味甘，廣州部隊(duì)的《常用中草藥手冊(cè)》言其能“治濕熱腿痛”。絡(luò)石藤性涼味苦，《中國(guó)藥物志》言其“能祛風(fēng)止痛，通絡(luò)消腫，適用于關(guān)節(jié)痹痛”等癥。海風(fēng)藤性寒味苦，《山草藥指南》言其能“祛風(fēng)除濕，治腳氣”，對(duì)于痛風(fēng)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)酸痛，或伴腫脹，經(jīng)久難消等濕瘀從寒而化時(shí)，則多佐以豨薟草、青風(fēng)藤等。豨薟草性溫味辛，《山草藥指南》言其能“祛風(fēng)濕，壯筋骨……止百節(jié)筋骨疼痛?！鼻屣L(fēng)藤性溫，味苦辛，《嶺南采藥錄》言其“主治一切風(fēng)疾風(fēng)濕，流注歷節(jié)鶴膝?！?/p>

2.2 活血通絡(luò)，酌補(bǔ)氣血 張教授在治療痛風(fēng)的時(shí)候，十分注重輔以調(diào)補(bǔ)氣血之法。一者因?yàn)橥达L(fēng)癥狀反復(fù)發(fā)作，病情纏綿，日久則耗傷氣血，久病成瘀；二者因?yàn)橥ńj(luò)之藥味辛，為發(fā)散之品，而病家正氣已傷，若不調(diào)補(bǔ)氣血，則絡(luò)脈雖通而正氣愈傷，療效難收。正如《張氏醫(yī)通》所言：“治痹之法，最宜峻補(bǔ)真陰，使血?dú)饬餍?，則寒邪隨去。若過(guò)用風(fēng)、痰、濕、滯等藥，而傷其陰氣，必增其病也?！薄额愖C治裁》中亦言：“治法總以補(bǔ)助真元，宣通脈絡(luò)，使氣血流暢?！惫逝R床上，針對(duì)痹證日久或是以精神倦怠、面目無(wú)華、面色淡白或萎黃、頭暈眼花、心悸氣短、疲倦乏力、舌質(zhì)淡、脈細(xì)或弱為主要表現(xiàn)的正虛患者，張教授會(huì)在通絡(luò)藥應(yīng)用的基礎(chǔ)上，觀其脈證，氣虛則佐以黃芪、黨參、五指毛桃、炒白術(shù)以補(bǔ)益中焦，血虛則佐以當(dāng)歸、桑寄生、杜仲以補(bǔ)血益陰。

3 病案舉例

鐘某，女，39歲，2016年10月20日初診?；颊呓?年反復(fù)雙下肢關(guān)節(jié)紅腫疼痛，查尿酸最高達(dá)718 μmol/L，給予中西醫(yī)結(jié)合治療后有所緩解。1天前再發(fā)右跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，門(mén)診查尿酸634 μmol/L，癥見(jiàn)：右下肢跖趾關(guān)節(jié)酸脹疼痛，伴紅腫，局部膚溫稍高，無(wú)疲倦乏力，無(wú)多汗，平素畏寒，喜溫喜暖，胃納欠佳，面色暗黃，夜眠可，二便調(diào)。舌紅、苔白微膩，舌根薄黃，脈沉。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)，中醫(yī)診斷：痹證，證屬寒濕阻絡(luò)，郁而化熱，兼氣血瘀滯。治法：散寒祛濕，通絡(luò)止痛，兼清熱、補(bǔ)氣血。主方：自擬經(jīng)驗(yàn)方穿海湯加減。處方：忍冬藤、威靈仙、炒白術(shù)、桑枝各30 g，黃芪、海螵蛸各20 g，海風(fēng)藤、走馬胎、雞骨香、豨薟草、半楓荷各15 g，三七片10 g。14劑，每天1劑，水煎服。

2016年11 月6日二診：患者右下肢跖趾關(guān)節(jié)已無(wú)疼痛，僅少許酸脹感，活動(dòng)不受限，畏寒，納食一般，眠可，二便調(diào)，舌淡苔白，脈沉。四診合參，目前已過(guò)急性期，病情趨于穩(wěn)定，當(dāng)“緩則治其本”，以補(bǔ)益脾腎為主。前方去威靈仙、雞骨香、豨薟草、半楓荷、海螵蛸等；加何首烏、黃精、黨參各15 g，麥芽、雞血藤各20 g。14劑，每天1劑，水煎服。

其后患者又來(lái)診數(shù)次，隨訪1年余均未出現(xiàn)痛風(fēng)急性發(fā)作，間斷以補(bǔ)益氣血、活血通絡(luò)法治之。

按：患者痹證日久，反復(fù)發(fā)作，平素畏寒，喜溫喜暖，面色暗黃，實(shí)為病程遷延，致濕瘀互結(jié)，寒濕阻絡(luò)，氣血虧虛。初診時(shí)，為急性發(fā)作期，見(jiàn)右跖趾關(guān)節(jié)酸脹疼痛，伴紅腫，局部膚溫稍高，舌紅、苔白微膩，舌根薄黃，脈沉，四診合參，當(dāng)辨證為寒濕阻絡(luò)，郁而化熱，兼氣血瘀滯，故重用威靈仙、桑枝、走馬胎、豨薟草等以散寒祛濕通絡(luò)。熱癥不顯，可見(jiàn)其郁熱不甚，故僅以忍冬藤、海風(fēng)藤清熱通絡(luò)。同時(shí)佐以黃芪、炒白術(shù)、三七等益氣活血。二診時(shí)，患者熱象已除，絡(luò)脈既通，故重點(diǎn)在于益氣活血，散寒除濕，佐以通絡(luò)，于前方基礎(chǔ)上減少通絡(luò)之品，加何首烏、黃精、黨參補(bǔ)益氣血，又有舒筋活絡(luò)之雞血藤配合三七片為用?！侗静菥V目》有云：“三七止血，散血，定痛”，用于本案，既可祛瘀，又能養(yǎng)血，實(shí)屬巧妙。

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