胡艷紅，劉文娥，楊宇航，袁絲絲，陳青 指導(dǎo)：尤昭玲

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007

尤昭玲教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，致力于中醫(yī)醫(yī)學(xué)界、教育界、科研界工作40余年，享有“送子觀音”的美譽(yù)，在臨床工作中為不孕癥、月經(jīng)不調(diào)、內(nèi)分泌紊亂、體外受精-胚胎移植及婦科腫瘤等疑難雜癥困惱的患者帶去諸多福音。尤教授對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的診治運(yùn)用追本溯源的思維，并從五大病因出發(fā)，巧妙的診治了許多受其困惱的患者。筆者有幸跟隨尤教授學(xué)習(xí)，窺其一二，現(xiàn)將尤教授治療子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 西醫(yī)學(xué)對(duì)內(nèi)異癥的認(rèn)識(shí)

子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis，EMs)簡(jiǎn)稱內(nèi)異癥，大多數(shù)學(xué)者均認(rèn)為其發(fā)生是由于正常內(nèi)膜生長(zhǎng)于非子宮宮腔內(nèi)所致，根據(jù)多年來(lái)對(duì)內(nèi)異癥的診治觀察，發(fā)現(xiàn)內(nèi)異癥可侵犯全身多個(gè)部位，由于異位的內(nèi)膜與在位內(nèi)膜一樣具有周期性出血的功能，故易形成周圍組織的黏連，表現(xiàn)為下腹痛和痛經(jīng)、月經(jīng)異常、性交不適及不孕等，并成為臨床上婦科常見病、多發(fā)病、難治病。面對(duì)內(nèi)異癥這樣一種病因不詳?shù)碾y治性疾病，其確診依據(jù)仍是腹腔鏡，但考慮其對(duì)醫(yī)者的醫(yī)術(shù)、醫(yī)院的條件及患者的經(jīng)濟(jì)狀況具有一定的要求，故難以早期診斷，這也成為內(nèi)異癥難治性、復(fù)發(fā)性的原因之一，臨床具體治療視患者的年齡、癥狀、病變部位和范圍及對(duì)生育要求而個(gè)體化[1]。

2 尤教授對(duì)內(nèi)異癥的解析

尤教授認(rèn)為內(nèi)異癥有五大病因，分別為免疫性、出血性、內(nèi)膜炎性、激素依賴性及遺傳性，并大膽的認(rèn)為“瘀”是產(chǎn)生本病系列癥狀及體征的主要原因，且為內(nèi)異癥的根本。通過(guò)對(duì)臨床診治過(guò)程觀察，患有內(nèi)異癥的患者較常人患自身免疫性疾病概率大，對(duì)此，尤教授認(rèn)為此與經(jīng)血逆流學(xué)說(shuō)不謀而合，婦人經(jīng)期經(jīng)血逆流至非宮腔的部位，導(dǎo)致體內(nèi)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生免疫反應(yīng)，若機(jī)體不能正常行使免疫功能，便導(dǎo)致異位內(nèi)膜停留、種植、增生。故若婦女素體虛弱，或患有自身免疫性疾病，或者免疫學(xué)檢查異常等多認(rèn)為是免疫性因素[2]。內(nèi)異癥亦有出血性因素，皆因血?dú)鈩趥?，月水往?lái)，經(jīng)絡(luò)否澀，惡血不除，結(jié)聚所生也。婦人經(jīng)期下腹或肛門墜脹感，經(jīng)水量多或瘀血塊大，行彩色B超提示有或無(wú)明顯腫塊，則認(rèn)為內(nèi)異癥僅表現(xiàn)為月經(jīng)異常，為出血所致；若見卵巢囊腫、子宮腺肌瘤(癥)等盆腔腹腔腫塊，其塊或硬或軟，或暫時(shí)作痛，或痛而不止，皆認(rèn)為是出血性因素導(dǎo)致。對(duì)于因內(nèi)膜炎性因素導(dǎo)致的內(nèi)異癥，尤教授認(rèn)為，適齡婦女多次子宮、腹腔操作，術(shù)后預(yù)防感染措施不佳或者長(zhǎng)期陰道炎，病原菌發(fā)生上行感染，可導(dǎo)致宮腔黏連、內(nèi)膜息肉、腹腔黏連纖維化、盆腔積液等情況。故婦人宮腔環(huán)境差，或者平素易腰酸、腹痛，或者僅行婦科檢查提示子宮、雙附件壓痛，或者血象提示炎性改變等考慮是內(nèi)膜炎性因素病變。初潮前少女、無(wú)排卵婦女很少受內(nèi)異癥困擾，這提示內(nèi)異癥可能與體內(nèi)激素變化有關(guān)，加上內(nèi)異癥為內(nèi)膜異位，內(nèi)膜受激素周期改變。故既往有口服激素病史，內(nèi)異癥癥狀與體內(nèi)激素呈正相關(guān)變化，或者查雌激素提示異常，則考慮為激素依賴性內(nèi)異癥。除此之外，對(duì)于難治性子宮內(nèi)膜異位癥患者，尤教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為不排除遺傳性可能，只是缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3 治療思路

根據(jù)內(nèi)異癥的臨床表現(xiàn)，將其納入中醫(yī)痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、血瘕、不孕等病證，由于其臨床癥狀多樣化，病機(jī)也較為復(fù)雜，大多數(shù)中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為內(nèi)異癥是由血瘀導(dǎo)致。馮冬蘭認(rèn)為血瘀病機(jī)為氣滯、腎虛、寒凝及熱結(jié)，予以活血化瘀為總則，根據(jù)辨證酌情加減[3]。司徒儀認(rèn)為經(jīng)期以化瘀止痛為主，非經(jīng)期以補(bǔ)虛為主兼活血化瘀，臨床上也取得不錯(cuò)療效[4]。

鑒于前人的治療經(jīng)驗(yàn)，尤教授從五大病因著手，分別予以側(cè)重，在治療上，以活血化瘀為基礎(chǔ)，予自擬方內(nèi)異方(黨參、黃芪、白術(shù)、雞內(nèi)金、忍冬藤、鬼箭羽、石榴皮、荔枝核、甘草等)，根據(jù)患者臨床癥狀予以辨證加減，并重點(diǎn)顧及其基本病機(jī)血瘀。

3.1 內(nèi)異癥之痛經(jīng) 在內(nèi)異癥中痛經(jīng)的患者不在少數(shù)，且大多數(shù)疼痛表現(xiàn)為進(jìn)行性加重，疼痛較甚時(shí)劇痛難止、暈厥。“不通則痛，不榮則痛”，通是道路通暢、井然有序的樣子，榮是草木茂盛、興盛繁茂的樣子，尤教授將內(nèi)膜比喻為河床，如若機(jī)體血滯經(jīng)絡(luò)，猶如河床水流受阻，而若血瘀機(jī)體，致氣血虧虛，則為河床充盈受限，河水不暢，均可致痛經(jīng)。因血瘀引起的又分為氣滯血瘀證及寒凝血瘀證，若婦人表現(xiàn)為經(jīng)前或經(jīng)期小腹脹痛拒按，經(jīng)行不暢，伴胸脅或乳房脹痛，舌紫暗，脈弦澀則為氣滯血瘀證[5]。尤教授在內(nèi)異方基礎(chǔ)上喜用藥對(duì)當(dāng)歸、川芎，二者為行氣活血化瘀的經(jīng)典藥對(duì)，同時(shí)亦喜歡用絡(luò)石藤與延胡索，絡(luò)石藤性苦味寒，入心肝二經(jīng)，功擅通絡(luò)而止痛，《要藥分劑》：“絡(luò)石之功，專于舒筋活絡(luò)?！毖雍魑犊嘈詼兀饶茏哐钟肿邭夥?，達(dá)到活血化瘀、行氣止痛功用，為血中氣藥，二者相合寒溫相宜、通散結(jié)合，使血行氣暢而痛止?；蛘呃脷w經(jīng)協(xié)同配對(duì)原則，用水蛭與虻蟲，活血化瘀，消癥破結(jié)，用于經(jīng)行不暢而腹痛者。如若婦人為疼痛拒按，遇熱痛減，怕冷，舌暗、苔白，脈沉緊，考慮為寒凝血瘀證[5]，重用荔枝核與橘核，荔枝核味辛微苦性溫，主入肝經(jīng)，功擅疏肝理氣，散寒止痛，橘核性味苦平入肝經(jīng)，能行氣散結(jié)止痛，兩者合用不僅能行氣散寒止痛，兼能消乳房腫塊、卵巢囊腫等。在重視其本質(zhì)血瘀后仍需分析其病因，若是免疫性因素導(dǎo)致內(nèi)異癥，方中重用黨參、黃芪，再加入靈芝、絞股藍(lán)、紅景天、三七花以益氣固本，提高機(jī)體免疫力，其中三七花不僅能滋潤(rùn)卵巢，通經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)卵巢及子宮局部的血液循環(huán)，而且能清熱解毒，改善機(jī)體免疫功能[6]；出血性因素則予以山楂炭、茜草炭配伍，山楂炒炭味苦澀，茜草苦寒而降，炒炭用加強(qiáng)其止血之效，二者合用止血無(wú)留瘀之弊，活血無(wú)動(dòng)血之憂，且尤教授認(rèn)為山楂能消肉積，有利于內(nèi)異癥的消退；內(nèi)膜炎性改變，方中加入蒲公英、連翹，但用量不宜過(guò)大，或者予以紅藤、敗醬草，兩藥配合，相須為用，并入下焦，可清熱解毒，活血消癰；激素依賴性則停服激素，經(jīng)期化瘀補(bǔ)腎，加吳茱萸、雪蓮花，經(jīng)后益腎暖宮，加覆盆子、桑椹子、菟絲子、枸杞子，并參考西醫(yī)予以降調(diào)治療；排除其它原因后患者內(nèi)異癥痛經(jīng)仍明顯，考慮遺傳性可能，對(duì)癥止痛同時(shí)建議遺傳咨詢。

3.2 內(nèi)異癥月經(jīng)不調(diào)之月經(jīng)量多 尤教授認(rèn)為婦人瘀阻沖任血脈，血不歸經(jīng)致經(jīng)量較多，重用活血化瘀止血中藥。以化瘀止血為本，再?gòu)奈宕蟛∫蛑郑庖咝砸蛩貙?dǎo)致加用靈芝、三七花，酌情加仙鶴草、茜草，達(dá)到止血不留瘀之效；若患者出血量多，則重用蒲黃炭、炒五靈脂、山楂炭、茜草炭，蒲黃炭長(zhǎng)于止血，且以血瘀者為宜，炒五靈脂擅治瘀血崩漏，二者相合，化瘀止血之功倍增，山楂炭與茜草炭活血化瘀無(wú)動(dòng)血之憂；如若月經(jīng)量多為內(nèi)膜炎性所致，則用葛根、連翹、土茯苓、土貝母、鬼箭羽等清熱解毒抗炎，宜經(jīng)凈服用；激素依賴及不明緣由月經(jīng)量多患者治療同痛經(jīng)。

3.3 內(nèi)異癥之血瘕 尤教授認(rèn)為內(nèi)異癥的發(fā)生為瘀血阻滯沖任，沖任不暢，胞脈停瘀，瘀積日久，漸成瘕疾。血瘀證患者小腹有包塊，疼痛甚或者不痛，以活血破瘀、散結(jié)消癥為治療原則，為免疫性因素所致除加用靈芝外，重用水蛭、虻蟲，二者遵循功效相近配對(duì)原則，擅破血逐瘀，通經(jīng)消癥，水蛭生于水中，虻蟲飛于空中，古人有云：“潛者走陰路，飛者走陽(yáng)路。”兩藥配對(duì)可逐瘀于頃刻，消積于久緩，藥力迅速又持久?；蛘哌x用三棱、莪術(shù)配伍消癥止痛，此兩味藥用藥量大則作用明顯，但破血之力太強(qiáng)，女子以血為本，以重用補(bǔ)藥黨參、黃芪佐之，長(zhǎng)期服用而不傷正；內(nèi)異癥腫塊破裂出現(xiàn)大出血、腹痛劇烈者需行急診手術(shù)治療，術(shù)后輔用中藥止血，輕用三七花、蒲黃，術(shù)后患者氣血大傷，勿用大補(bǔ)大消之藥；若為內(nèi)膜炎性致病，予以馬鞭草、鳳尾草、金櫻子、板藍(lán)根等抗炎止痛，活血消癥；激素依賴性內(nèi)異癥首先停服激素，配合中藥自擬方降調(diào)方或者西醫(yī)治療；遺傳性因素所致，除對(duì)癥治療外目前臨床無(wú)特效方案。

3.4 內(nèi)異癥之不孕 對(duì)于因內(nèi)異癥導(dǎo)致的不孕，病因較復(fù)雜，若瘀血瘀滯胞脈，可影響攝精成孕，并最終可導(dǎo)致不孕的發(fā)生。治療需從整體觀念出發(fā)，再施以辨證，但根本不離活血化瘀。尤教授喜用地龍與路路通配伍，地龍咸寒偏入血分，《本草綱目拾遺》中對(duì)路路通描述：“大能通十二經(jīng)穴。”故地龍與路路通氣血共治，以通為用，通經(jīng)活絡(luò)之效彰顯。對(duì)于免疫性因素從肝脾出發(fā)固本，重用白術(shù)，加用陳皮、香附、山藥，以達(dá)到疏肝健脾、益氣活血之效，全方活血調(diào)經(jīng)而胎孕可成；對(duì)于內(nèi)異癥不孕為出血因素者仍喜用山楂炭、茜草炭、三七花，不僅止血調(diào)經(jīng)，而且能輔助內(nèi)異癥治療；內(nèi)膜炎性則酌情加穿山甲、血竭，穿山甲性善走散，入血分，能活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)，其走竄之性可通達(dá)經(jīng)絡(luò)直達(dá)病所，血竭味甘咸性平，能活血化瘀止痛，二者結(jié)合功專入血以散瘀；對(duì)服用激素類藥物、遺傳性可能及不明原因內(nèi)異癥患者，尤教授嘗試輔助受孕，2～4個(gè)周期無(wú)果則考慮借助西醫(yī)學(xué)輔助生殖技術(shù)，及早幫助患者受孕。

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