高峰，葉家榮，張曈，金連順 指導(dǎo)：張忠德

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

張忠德教授師從甄夢(mèng)初、甄駕夷兩位嶺南大家，為甄氏流派第四代傳人，其對(duì)各類內(nèi)科雜病的治療經(jīng)驗(yàn)豐富，用藥簡(jiǎn)便效驗(yàn)?，F(xiàn)將其運(yùn)用疏肝理氣法治療郁證的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 流派傳承

嶺南醫(yī)家甄夢(mèng)初老先生對(duì)醫(yī)道感悟至深，堅(jiān)持“古為今用，與時(shí)俱進(jìn)”的觀點(diǎn)，在對(duì)嶺南地區(qū)疾病治療的過程中形成自己獨(dú)到的診療經(jīng)驗(yàn)，因擅長(zhǎng)治療諸多疑難雜病如痹癥、小兒疳積、婦女疾病、郁證等而聞名嶺南地區(qū)，漸成嶺南甄氏雜病流派，后經(jīng)第三代甄駕夷先生、第四代張忠德教授等推廣，嶺南甄氏雜病流派繼續(xù)發(fā)展壯大。

甄夢(mèng)初老先生治療郁證等病經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)朱丹溪“六郁”學(xué)說及《雜病源流犀燭·諸郁源流》中“諸郁，臟氣病也，其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”甚是推崇。結(jié)合《靈樞·本神》“愁憂者，氣閉塞而不行”及丹溪“六郁”的觀點(diǎn)，老先生認(rèn)為，郁證多由情志不遂或臟氣弱等內(nèi)在因素所致氣血失調(diào)。憂愁、思慮、惱怒等七情異常情志影響氣機(jī)，使氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致多種情志病變的發(fā)生。病性多為虛實(shí)夾雜，諸證交融。病位多在肝，與心、脾、腎等臟器多相關(guān)。

2 辨證論治

張忠德教授為甄氏流派傳人，遵先賢之意，結(jié)合自身臨床體會(huì)，認(rèn)為郁證主要是以氣郁為基礎(chǔ)，氣機(jī)郁滯引起氣滯、痰結(jié)、食積、火郁乃至臟腑功能不和等一系列病證。因此，在氣郁基礎(chǔ)上，張忠德教授把常見郁證病機(jī)歸納法為三個(gè)階段。

第一階段，郁證初期多為臟氣弱，結(jié)合清代《雜病源流犀燭·諸郁源流》“諸郁，臟氣病也，其源本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉”的觀點(diǎn)，認(rèn)為臟氣虛弱常為發(fā)病之因，尤以肝臟氣虛，肝郁氣結(jié)至氣機(jī)不暢。肝經(jīng)“環(huán)陰器，達(dá)小腹，夾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后，上入頏顙，連目系，上出額，與督脈會(huì)于巔”[1]。肝氣郁結(jié)，則上述部位及臟器出現(xiàn)相關(guān)癥狀，如便秘尿赤、腹痛、腹瀉、咳嗽、氣喘、胸痛、盜汗、潮熱、腰酸、心悸、失眠、健忘、頭暈、目眩、煩躁多怒、口苦咽干等等，舌偏紅、苔薄白，脈弦細(xì)為主。此類郁證病程一般較長(zhǎng)，注意用藥不宜過猛，緩治而不及于強(qiáng)補(bǔ)的原則。以疏肝理氣為治療之法。用藥方面，遵循甄氏郁證驗(yàn)方及張忠德教授多年治療郁證的經(jīng)驗(yàn)，基本方由柴胡、白芍、法半夏、厚樸、炒黃連等藥物組成。若煩躁多怒者，加玄參、牡丹皮等退虛火之品；若心悸失眠者，加合歡花、首烏藤等養(yǎng)心安神；若口苦咽干、便秘者加麥冬、熟地黃、沙參能養(yǎng)血斂陰止汗之品。其中柴胡配白芍：柴胡性辛散，歸肝、膽經(jīng)，有條達(dá)肝氣，疏肝解郁，和肝之效；白芍性酸收，補(bǔ)養(yǎng)陰血，有柔肝平肝之效，兩者配伍，一散一收，疏肝郁而不傷肝陰，補(bǔ)肝陰而不郁阻氣機(jī)?，F(xiàn)代研究表明，柴芍配伍后具有解痙作用與鎮(zhèn)痛作用[2]。

第二階段郁證初期不治，繼續(xù)加重，木郁不達(dá)出現(xiàn)克脾胃之證，脾氣不升，胃氣不降，此為肝脾不和之象。表現(xiàn)在初期臨床癥狀基礎(chǔ)上，出現(xiàn)納少、呃逆、噯氣、食后腹脹滿、脘痛隱隱等癥狀，舌淡紅、苔白膩、舌體胖大、邊有齒印，脈弦滑。治療上以疏肝健脾、培土榮木為法?；痉接刹窈?、郁金、香附、白芍、陳皮、厚樸、茯苓、白術(shù)、太子參、枳殼等藥物組成。若氣虛濕重者，加炒扁豆、藿香等化濕之品；若心煩、反酸者，加炒黃連舒肝和胃止嘔。疏肝解郁方面常選用柴胡、香附、白芍、郁金配伍：香附疏肝理氣止痛，白芍柔肝緩急止痛，郁金行氣解郁、活血止痛。柴胡與郁金、香附相伍，其疏肝解郁之功更顯著；白芍與郁金、香附同用其止痛之效更強(qiáng)，四藥配伍加強(qiáng)疏肝解郁、行氣止痛之效。培土榮木方面則常重用苓、術(shù)、參等補(bǔ)脾益氣之品，體現(xiàn)補(bǔ)益脾胃后天之本以滋肝行氣之意?，F(xiàn)代研究證明，疏肝健脾、培土榮木中藥可用于治療慢性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、慢性膽囊炎、慢性病毒性肝炎等肝膽脾胃疾病[3]。

第三階段為郁證久病不治或不愈，氣虛、氣滯加重，至經(jīng)脈不通則津液聚而生痰，精血聚而為瘀，痰瘀互生互結(jié)，可化火傷陰，可上逆耗神，可傷精耗氣血而傷心脾肺等各臟器功能。臨床常見面色不華、頭昏、心悸心煩、失眠易怒、健忘、夜夢(mèng)紛紜，或胸脅脹痛或刺痛，或胸肋痞悶不舒，口干咽干，腰酸膝軟，潮熱盜汗等癥狀，舌暗紅或淡紅，苔白膩或黃膩，脈弦細(xì)或沉細(xì)。治療上予疏肝理氣，補(bǔ)血安神為法。選藥時(shí)注意運(yùn)用甄氏“理氣而不耗氣，活血而不傷血，清熱而不敗胃，祛痰而不傷正，補(bǔ)益心脾而不宜過燥，滋養(yǎng)肝腎而不宜過膩”[4]的原則。基本方為柴胡、郁金、白芍、煅龍骨、煅牡蠣、雞血藤、熟地黃、五味子、黃芪、麥冬等。女性患者肝傷及腎者加旱蓮草、女貞子滋陰補(bǔ)益肝腎；脾虛者加茯苓、白術(shù)、黨參等健脾之品；腎虛者加杜仲、牛膝、續(xù)斷等補(bǔ)腎之品；偏重于心悸、失眠、失神者加合歡花、黑棗等養(yǎng)心安神之品。常用煅龍骨配煅牡蠣：龍骨性甘、澀、平，歸心、肝、腎經(jīng)，《本草從新》“能收斂浮越之正氣，澀腸，益腎，安魂鎮(zhèn)驚”。牡蠣性咸，微寒。歸肝、膽、腎經(jīng)，《海藥本草》載：“補(bǔ)腎正氣，止盜汗，去煩熱，……，能補(bǔ)養(yǎng)安神”。兩者煅制后收斂固澀、安神潛陽(yáng)、制酸護(hù)胃止痛之效更強(qiáng)；現(xiàn)代研究表明兩者相配伍，具有能加速創(chuàng)傷組織愈合，增加機(jī)體抗感染的能力[5]。雞血藤性苦、微甘、溫，歸肝、腎經(jīng)，《本草綱目拾遺》“能生血，和血，補(bǔ)血，破血；又能通七竅，走五臟，宣筋絡(luò)”。配白芍、麥冬、熟地黃、五味子加強(qiáng)養(yǎng)血斂陰止汗之功；現(xiàn)代藥理研究表明，雞血藤具有改善造血系統(tǒng)、調(diào)節(jié)免疫、抗病毒、抗腫瘤等多種藥物作用[6]。

在這三個(gè)階段的中醫(yī)治療過程中，結(jié)合《臨證指南醫(yī)案·郁證》“郁證全在病者能移情易性”的觀點(diǎn)，慢慢改善患者生活習(xí)慣及情志，積極融入社會(huì)團(tuán)體活動(dòng)，鼓勵(lì)參加跳舞、爬山等社會(huì)活動(dòng)，轉(zhuǎn)移患者注意力，加強(qiáng)與家屬溝通，忌青菜湯、絲瓜湯等性涼之品。從患者的精神、起居、飲食與藥物及運(yùn)動(dòng)等多層面進(jìn)行調(diào)理，效果更顯著。

3 病案舉例

韓某，女，51歲，2012年8月7日因反復(fù)胸悶、自汗2年余就診。自訴2年前開始無明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)胸悶，自汗出，時(shí)自覺一過性發(fā)熱，微惡寒，性情急躁，情緒極易受外界干擾，眠差，體重減至90斤，胃納欠佳，健忘，多夢(mèng)，二便尚調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。查體：精神疲乏，面色白，余查體未見異常。既往無其他疾病情況，絕經(jīng)近1年。輔助檢查：1年內(nèi)于外院分別行全身PET-CT、常規(guī)抽血檢查等均未見明顯異常。多家醫(yī)院中西醫(yī)治療無效?；颊咧v述病情時(shí)喜怒無常，言語(yǔ)混亂，情志消沉，拒絕再行影像學(xué)及抽血檢查。中醫(yī)診斷：郁證；辨為肝郁氣滯證，兼有心脾兩虛，治以疏肝理氣、補(bǔ)血安神為法。處方：柴胡、郁金、白芍、熟地黃、麥冬、旱蓮草、女貞子各15 g，雞血藤20 g，五味子10 g，煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥各30 g，共7劑，水煎服，每天1劑。囑咐患者加強(qiáng)與家屬交流，早睡早起，情志豁達(dá)，思想積極樂觀，積極參加跳舞、做義工、爬山之類的群體活動(dòng)。

2012年8月14日二診：患者訴服用上方后胸悶咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，出汗、睡眠狀況改善，惡寒消失，訴病情時(shí)言語(yǔ)流暢，情緒穩(wěn)定，出現(xiàn)口干。處方：煅龍骨、煅牡蠣、醋鱉甲、浮小麥各30 g，麥冬、白芍、郁金、女貞子、白術(shù)、續(xù)斷、生地黃、牛膝各15 g，共5劑，水煎服，余治療同前。

服用上方后偶感少許頭暈，自覺頭脹不適，納眠明顯改善，于上方減麥冬、白芍，改生地黃為熟地黃15 g，共7劑。服用后患者整體癥狀繼續(xù)好轉(zhuǎn)，期間出現(xiàn)咽干、口淡、大便偏爛等癥狀，對(duì)癥予上方加減。至五診時(shí)上述癥狀全消，體重從90斤增加至95斤。隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

［參考文獻(xiàn)］

[1]梁繁榮．針灸學(xué)[M]．北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2010：133．

[2]劉慧蘭，歐陽(yáng)建軍．桂枝、柴胡與白芍分別配伍的相關(guān)藥效學(xué)研究[J]．湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，27(3)：31-33．

[3]唐喜瑞，柳越冬，藍(lán)菲，等．肝病治脾臨床舉隅[J]．遼寧中醫(yī)雜志，2005，32(9)：965．

[4]張忠德．嶺南中醫(yī)藥名家甄夢(mèng)初[M]．廣州：廣東科技出版社，2015：110．

[5]張永萍，陳彤．生煅龍骨、牡蠣、混合品及其煎出液中8種元素含量研究[J]．微量元素與健康研究，1995，12(2)：27-28．

[6]秦建鮮，黃鎖義．雞血藤藥理作用的研究進(jìn)展[J]．時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2014，25(1)：180-183．