宮芳芳，孫喜琢，曾舒怡，林錦春，張紹芳，唐家俊

(深圳市羅湖醫(yī)院集團(tuán)，廣東省深圳市518001)

1 計(jì)生隊(duì)伍轉(zhuǎn)型居民健康促進(jìn)員的可行性分析

1.1 計(jì)劃生育政策轉(zhuǎn)變要求計(jì)生隊(duì)伍職責(zé)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整

2015年10月26日至29日，中國(guó)共產(chǎn)黨第十八屆中央委員會(huì)第五次全體會(huì)議召開，審議通過(guò)了《中共中央關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃的建議》(以下簡(jiǎn)稱《建議》)，《建議》中明確指出：堅(jiān)持計(jì)劃生育的基本國(guó)策，完善人口發(fā)展戰(zhàn)略，全面實(shí)施一對(duì)夫婦可生育兩個(gè)孩子政策。這標(biāo)志著我國(guó)實(shí)行了35年的“獨(dú)生子女政策”宣告結(jié)束。計(jì)生工作者作為我國(guó)人口與計(jì)劃生育政策的具體宣傳者和執(zhí)行者，其工作職責(zé)也應(yīng)該隨著計(jì)劃生育政策的調(diào)整而轉(zhuǎn)變，“二孩政策”實(shí)施前，計(jì)生工作者的主要工作職責(zé)包括：貫徹執(zhí)行計(jì)劃生育相關(guān)政策法規(guī)；向群眾宣傳計(jì)劃生育政策、法規(guī)、避孕節(jié)育、優(yōu)生優(yōu)育、生殖健康等知識(shí)；掌握育齡群眾結(jié)婚、懷孕、生育、節(jié)育和生殖健康動(dòng)態(tài)情況，按時(shí)發(fā)放避孕藥具；做好查環(huán)查孕的組織工作；辦理獨(dú)生子女優(yōu)待證、生育證、流動(dòng)人口婚育證明等[1]。政策調(diào)整后，根據(jù)《建議》，計(jì)生工作者的主要工作職責(zé)轉(zhuǎn)變?yōu)椤疤岣呱辰】怠D幼保健、托幼等公共服務(wù)水平；幫扶存在特殊困難的計(jì)劃生育家庭；注重家庭發(fā)展”，其工作模式也將由“偏重于管理”轉(zhuǎn)向“偏重于服務(wù)”。以再生育審批制度的執(zhí)行為例，實(shí)施全面兩孩政策后，取消了二孩審批制度，轉(zhuǎn)而實(shí)行生育登記服務(wù)制度，即計(jì)劃生育第二個(gè)孩子的夫妻，只需到一方戶口所在地或現(xiàn)居住地辦理登記即可，計(jì)生工作者在執(zhí)行再生育審批制度方面的工作量明顯減少。由此可見，計(jì)劃生育政策調(diào)整后，計(jì)生工作者的工作職責(zé)有所調(diào)整，工作量有所減少、工作不飽和，這為增加其健康促進(jìn)的工作職責(zé)提供了可行性。

1.2 健康促進(jìn)工作艱巨、人員不足，急需新的血液注入

2015年2月，李克強(qiáng)總理在政府工作報(bào)告中首次提出了要打造“健康中國(guó)”，2016年8月，全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)召開，習(xí)近平主席強(qiáng)調(diào)“沒有全民健康，就沒有全面小康”，將“健康中國(guó)”上升為國(guó)家戰(zhàn)略。健康促進(jìn)的發(fā)展關(guān)系到“健康中國(guó)”的建設(shè)，其目的都是希望聯(lián)合所有要素，為促進(jìn)健康而努力。WHO對(duì)健康促進(jìn)的定義是“促使人們維護(hù)和提高自身健康的全過(guò)程，是協(xié)調(diào)人類與環(huán)境的戰(zhàn)略，它規(guī)定了個(gè)人與社會(huì)對(duì)健康各自所負(fù)的責(zé)任”[2]；廣義的健康促進(jìn)是從社會(huì)發(fā)展層面( 經(jīng)濟(jì)、生產(chǎn)力、文化等) 和社會(huì)醫(yī)學(xué)的高度將健康促進(jìn)視為改變影響健康的社會(huì)決定因素、增進(jìn)健康的總體戰(zhàn)略，它由國(guó)家和政府主導(dǎo)，頂層設(shè)計(jì)與策劃，調(diào)動(dòng)、協(xié)調(diào)各方，整合各類資源，統(tǒng)籌規(guī)劃，全面推進(jìn)[3]。由此可見，健康促進(jìn)工作涉及面廣、任務(wù)重，這些工作目前主要由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，但是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)因?yàn)槌袚?dān)著轄區(qū)百姓基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)保障，工作繁忙，容易忽視健康促進(jìn)工作的開展，加之，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員有限，我國(guó)健康促進(jìn)工作開展情況并不樂觀。

計(jì)生工作者和衛(wèi)生工作者同是我國(guó)醫(yī)療事業(yè)和計(jì)劃生育工作的主力軍，兩者在工作中的聯(lián)系比較密切，工作內(nèi)容相關(guān)性強(qiáng)，尤其是2013年3月，國(guó)家實(shí)施大部制改革，整合了原衛(wèi)生部的職責(zé)與國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)的計(jì)劃生育管理職責(zé)，正式組建了國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)[4]，這一資源整合，使計(jì)生工作和衛(wèi)生工作者同屬一個(gè)行政部門管理，更利于其資源流動(dòng)、工作職責(zé)調(diào)整。在計(jì)劃生育政策調(diào)整、計(jì)生工作者工作量減少的背景下，將計(jì)生工作隊(duì)伍轉(zhuǎn)型為居民健康促進(jìn)員(以下簡(jiǎn)稱“健促員”)，增加其健康促進(jìn)的工作職責(zé)，從頂層設(shè)計(jì)和制度落地的角度來(lái)看阻力較小，更加具備可行性。

2 計(jì)生隊(duì)伍轉(zhuǎn)型居民健康促進(jìn)員的歷程——以羅湖區(qū)為例

2.1 政府引導(dǎo)，頂層設(shè)計(jì)

計(jì)生隊(duì)伍(包括網(wǎng)格員和計(jì)生專干)轉(zhuǎn)型涉及到多部門管理、新增職責(zé)考核、補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)等問題，需要多個(gè)部門共同配合，要從政府層面做好頂層設(shè)計(jì)。租賃管理局、區(qū)編辦等部門負(fù)責(zé)將健康促進(jìn)納入網(wǎng)格員和計(jì)生專干的工作職責(zé)中并進(jìn)行考核；街道辦事處負(fù)責(zé)組織轄區(qū)網(wǎng)格員、計(jì)生專干積極參與健康促進(jìn)工作；市能教中心和羅湖醫(yī)院集團(tuán)負(fù)責(zé)提供健促員專業(yè)培訓(xùn)；羅湖醫(yī)院集團(tuán)負(fù)責(zé)制訂健促員工作方案并組織實(shí)施；社區(qū)健康服務(wù)中心(即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，簡(jiǎn)稱“社康中心”)負(fù)責(zé)校準(zhǔn)健康促進(jìn)員收集資料，參與街道辦事處對(duì)健康促進(jìn)員的考核等。政府引導(dǎo)，多部門協(xié)作，確保計(jì)生隊(duì)伍順利轉(zhuǎn)型。

2.2 明確健促員的定位與職責(zé)

根據(jù)WHO關(guān)于健康促進(jìn)的定義，將健促員概括為：依托行政、社會(huì)、組織的力量，廣泛地進(jìn)行組織、協(xié)調(diào)城市街區(qū)、社區(qū)、家庭、個(gè)人及其他相關(guān)機(jī)構(gòu)與部門，履行健康責(zé)任，實(shí)現(xiàn)群體健康，共同維護(hù)和促進(jìn)健康的專業(yè)工作技術(shù)人員。由計(jì)生工作者轉(zhuǎn)型成功的健康促進(jìn)員被納入社康中心的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，根據(jù)實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)，將健促員的工作職責(zé)歸納總結(jié)為：(1)醫(yī)療衛(wèi)生政策宣傳與健康知識(shí)普及，及時(shí)向轄區(qū)居民宣傳周圍醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)內(nèi)容，熟練掌握健康素養(yǎng)知識(shí)和技能，協(xié)助開展健康教育、公共衛(wèi)生宣傳活動(dòng)；(2)采集居民健康信息，協(xié)助轄區(qū)居民填寫《健康賬單》，了解轄區(qū)居民整體健康水平和醫(yī)療需求，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源基本情況，掌握社區(qū)家庭人口結(jié)構(gòu)、重點(diǎn)人群衛(wèi)生需求并提供針對(duì)性健康促進(jìn)服務(wù)，掌握兒童計(jì)劃免疫查漏補(bǔ)種相關(guān)信息等；(3)做好社區(qū)、家庭、個(gè)人與健康服務(wù)提供的聯(lián)絡(luò)者，積極組織居民接受健康教育，完成簡(jiǎn)單的健康咨詢與初步健康指導(dǎo)，包括家庭健康環(huán)境的初步評(píng)估，如防跌倒初步篩選和協(xié)助安裝；(4)協(xié)助家庭醫(yī)生開展簽約服務(wù)、建立家庭病床；(5)掌握基本急救技能與常識(shí)，如心肺復(fù)蘇；(6)接受基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定期培訓(xùn)和指導(dǎo)等。

2.3 建立居民健康促進(jìn)員準(zhǔn)入制度

健促員有嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，計(jì)生工作者必須參加專業(yè)的培訓(xùn)和考核，考核通過(guò)者方能獲取證書，成為真正的健促員，為百姓提供健康促進(jìn)服務(wù)。健促員培訓(xùn)實(shí)行理論授課、技能操作、考察實(shí)習(xí)相結(jié)合，由深圳市衛(wèi)生計(jì)生能力建設(shè)和繼續(xù)教育中心在全市選拔師資進(jìn)行授課和訓(xùn)練，授課內(nèi)容包括羅湖醫(yī)改介紹、社康中心業(yè)務(wù)及居民健康信息采集、快樂溝通、健康教育與健康促進(jìn)、基本健康機(jī)能、基礎(chǔ)急救與實(shí)操、社區(qū)常見病健康知識(shí)等，以此確保轉(zhuǎn)型后的健促員的服務(wù)質(zhì)量。全部課程結(jié)束后，計(jì)生工作者要經(jīng)過(guò)筆試和技能考試，合格者方能持證上崗，成為真正的居民健康促進(jìn)員，引導(dǎo)居民形成健康的生活方式。

羅湖區(qū)共有166名計(jì)生專干和1 135名網(wǎng)格員,2016年，醫(yī)院集團(tuán)以蓮塘街道為試點(diǎn)開展健促員培訓(xùn)，同年7月，第一期健康促進(jìn)員培訓(xùn)班正式開班，蓮塘街道各社區(qū)網(wǎng)格員和部分計(jì)生專干共100多人參加了第一期培訓(xùn)，共115名通過(guò)考試取得健康促進(jìn)員證書，這也是全國(guó)首批居民健康促進(jìn)員，這些健促員現(xiàn)已編入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為居民提供健康促進(jìn)服務(wù)。2017年，翠竹、蓮塘、東門、桂園和東湖五個(gè)街道全面推廣計(jì)生隊(duì)伍轉(zhuǎn)型健促員。

2.4 建立居民健康促進(jìn)員激勵(lì)機(jī)制

計(jì)生專干和網(wǎng)格員薪酬待遇較低，日常工作比較繁瑣，為鼓勵(lì)其主動(dòng)進(jìn)行轉(zhuǎn)型，羅湖醫(yī)院集團(tuán)建立經(jīng)濟(jì)激勵(lì)機(jī)制，通過(guò)購(gòu)買服務(wù)的方式增加健促員的收入，例如，健促員每完成一份合格的《羅湖居民健康賬單》獎(jiǎng)勵(lì)5元。在職業(yè)前景方面，現(xiàn)有的計(jì)生專干和網(wǎng)格員的職業(yè)體系不完善，缺少晉升途徑，轉(zhuǎn)型為健促員后職業(yè)前景更加廣闊：計(jì)生工作者可以通過(guò)不斷的努力學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，在初級(jí)健康促進(jìn)員的基礎(chǔ)上獲取中級(jí)、高級(jí)健促員的資質(zhì)，等級(jí)越高的健促員從事的工作內(nèi)容和享受的待遇水平越高。在獲取健促員資質(zhì)的同時(shí)，計(jì)生工作者掌握了部分醫(yī)療、健康知識(shí)和技能，為其選擇醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)其他崗位提供了可能性，在職業(yè)發(fā)展過(guò)程中可以與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)融合，申報(bào)國(guó)家健康管理師、公共營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、社會(huì)工作師相應(yīng)級(jí)別考試，個(gè)人前景和職業(yè)生涯更加廣闊。

2.5 建立居民健康促進(jìn)員考核制度

健促員的考核工作由羅湖醫(yī)院集團(tuán)牽頭組織實(shí)施，考核方式實(shí)行“百分制”，分半年考核和年終考核，半年考核和年終考核分值之和為年度總考核得分。考核內(nèi)容包括《羅湖家庭健康賬單》完成率、賬單數(shù)據(jù)真實(shí)完整性和真實(shí)性、健康知識(shí)普及率、社區(qū)居民評(píng)價(jià)等部分組成，同時(shí)，考核辦法鼓勵(lì)健促員進(jìn)行積極、主動(dòng)的健康教育與管理，對(duì)給予居民個(gè)性化健康指導(dǎo)、利用基本急救知識(shí)與技能排除居民健康安全隱患等人員，在考核中給予加分，并且加分幅度不封頂。

3 計(jì)生隊(duì)伍轉(zhuǎn)型居民健康促進(jìn)員的成效

3.1 打通基層醫(yī)務(wù)工作者和居民的“最后一公里”

2015年，羅湖區(qū)推行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系改革，改革的目標(biāo)是讓居民少生病、少住院、少負(fù)擔(dān)、看好病，改革的重點(diǎn)是做實(shí)、做強(qiáng)社康中心，轉(zhuǎn)變居民對(duì)社康中心的認(rèn)識(shí)，實(shí)現(xiàn)由不相信到相信、再到信賴和依賴的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療水到渠成。但在改革的實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)居民認(rèn)識(shí)和態(tài)度的轉(zhuǎn)變非常困難，傳統(tǒng)的掃樓式家庭醫(yī)生簽約模式不僅效率低下、效果不佳，而且容易導(dǎo)致居民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的抵觸和反感，不利于社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診的分級(jí)診療制度落地。居民健康促進(jìn)員的誕生正如架起一道橋梁，打通了基層醫(yī)務(wù)工作者和居民的“最后一公里”。計(jì)生工作者長(zhǎng)期在一線、在居民身邊工作，其工作職責(zé)決定了經(jīng)常要入戶調(diào)查和宣傳，工作模式已深受居民認(rèn)可，對(duì)居民的生活習(xí)慣和需求也更加了解，具備了這些優(yōu)勢(shì)，計(jì)生工作者轉(zhuǎn)型健促員后，無(wú)形之中拉近了居民與基層醫(yī)務(wù)工作者之間的距離，有了健促員做“潤(rùn)滑劑”，居民更容易接受基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的系列健康服務(wù)。一方面，居民對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)的接受度提高，社康中心診療量顯著上升，2017年上半年全區(qū)社康中心診療量為173.95萬(wàn)人次，較2016年上半年同比增長(zhǎng)34.92%；其中，集團(tuán)舉辦社康中心診療量為89.75萬(wàn)人次，2016年上半年同比增長(zhǎng)53.68%。集團(tuán)舉辦社康中心2017年上半年診療量占醫(yī)院集團(tuán)總診療量的42.59%，較2016年上半年上升5.72%。另一方面，助力家庭醫(yī)生簽約制度落地，健促員的橋梁作用，加之信息化帶來(lái)的多渠道、便捷化簽約形式，截至2017年6月底，羅湖區(qū)共有53.17萬(wàn)人簽約家庭醫(yī)生服務(wù)。

3.2 助力健康促進(jìn)工作跨越式發(fā)展

健康促進(jìn)，從微觀層面上看，是公民個(gè)體的健康管理問題；從宏觀層面上看，是關(guān)系國(guó)家社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重大戰(zhàn)略問題，實(shí)踐證明，如果健康促進(jìn)做得好，可以控制75%以上的健康影響因素，大大提高居民壽命[5]。健康促進(jìn)員的誕生，大大充實(shí)了健康促進(jìn)工作力量，在此基礎(chǔ)上，羅湖區(qū)政府出臺(tái)了《深圳市羅湖區(qū)提升居民健康素養(yǎng)行動(dòng)計(jì)劃(2016—2020年)》，建立起“政府組織引導(dǎo)、部門各負(fù)其責(zé)、全社會(huì)共同參與”的健康促進(jìn)長(zhǎng)效機(jī)制，依托基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和健促員，大力宣傳健康知識(shí)和技能，全面提高居民健康理念和基本知識(shí)知曉率、健康生活方式與行為形成率和基本技能掌握率，提升居民健康素養(yǎng)綜合水平，降低傳染病、慢性病、新生兒缺陷、晚期腫瘤等疾病發(fā)病率。這完全符合《2030 可持續(xù)發(fā)展中的健康促進(jìn)上海宣言》(簡(jiǎn)稱《上海宣言》)提出的健康促進(jìn)優(yōu)先領(lǐng)域——健康共治，是指中央及各級(jí)政府及其相關(guān)部門以整個(gè)政府和全社會(huì)的工作方式引導(dǎo)社會(huì)、企業(yè)和公眾為了健康和福祉而共同采取的行動(dòng)[6]，符合新時(shí)期“將健康融入所有政策” 的衛(wèi)生與健康工作方針。

2016年，在健促員的協(xié)助下，社康中心通過(guò)講座、義診、宣傳欄、上門宣教、遵醫(yī)教育等多種形式，深入社區(qū)及工廠區(qū)開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，共開展各類健康活動(dòng)356場(chǎng)次、健康講座307場(chǎng)次、更換宣傳欄268期、免費(fèi)預(yù)防接種114 271人次、老人免費(fèi)健康體檢18 816人、產(chǎn)后訪視11 404人次等，轄區(qū)居民的肺部感染、支氣管炎等呼吸道感染疾病發(fā)病率降低，乳腺癌、宮頸癌、肺癌等癌癥的早期發(fā)現(xiàn)率提高。居民對(duì)社康中心的認(rèn)可度和滿意度不斷提高，2016年社康中心的患者滿意度全市第一。