甘培艷，高忠有，霍小寧

(1.蘭州市第三人民醫(yī)院，蘭州市 730050；2.甘肅建筑職業(yè)技術(shù)學(xué)院，蘭州市 730050)

近年來，精神障礙患者因受病態(tài)心理支配肇事肇禍?zhǔn)录l發(fā)、多發(fā)。據(jù)統(tǒng)計，目前我國重性精神疾病患者已達(dá)1 800多萬，其中大約10%具有攻擊性。重性精神疾病患者在給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)的同時，也給社會和諧安定增添了不確定因素，往往一家有病人，全家難脫貧，四鄰難安寧[1]。以甘肅省為例，截至2017年7月底，全省已發(fā)生22起嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍致人傷殘、死亡的事件，且肇事肇禍?zhǔn)录袀鰧ο笠曰颊叩谋O(jiān)護人、近親屬和熟悉人群居多，警示人們目前現(xiàn)狀下嚴(yán)重精神障礙患者的有效監(jiān)護，以及救治救助和管理工作應(yīng)當(dāng)成為當(dāng)前工作的重中之重[2]。

1 當(dāng)前救助管理工作中存在的問題

1.1 思想認(rèn)識和重視程度不夠

由于對嚴(yán)重精神障礙的危害性認(rèn)識不足，人們往往對嚴(yán)重精神障礙患者救治管理工作重視不夠，不能從提高社會治理能力現(xiàn)代化的高度去推進(jìn)落實精神病的防治工作，也沒有從防范治理公共安全的短板和提高人民群眾的安全感、滿意度去設(shè)計謀劃平安中國的建設(shè)工作，沒有很好地樹立“以人為本”的理念。其次，個別部門的擔(dān)當(dāng)意識不強，對落實監(jiān)護責(zé)任的重要性認(rèn)識不夠，督促檢查不徹底，相關(guān)政策不落實。另外，少數(shù)職能部門工作存在死角，部分地區(qū)對嚴(yán)重精神障礙患者肇事肇禍行為的監(jiān)管存在盲區(qū)。

1.2 患者底數(shù)存在不清不實情形

自2016年9月29日《甘肅省精神衛(wèi)生條例》出臺以來，甘肅省嚴(yán)重精神障礙患者救治管理工作在工作機制的不斷健全、監(jiān)護責(zé)任的不斷落實、工作合力的不斷形成、救治救助能力的不斷提高等方面，均取得了一定的進(jìn)展，但仍存在患者底數(shù)摸排不清、不實的情形。主要表現(xiàn)在一些縣區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的相關(guān)部門，對轄區(qū)內(nèi)嚴(yán)重精神障礙患者的名單不知情，也就是底數(shù)不清，沒有做到村不漏戶、戶不漏人(據(jù)甘肅省社會治安綜合治理委員會通報的情況，截至2017年9月甘肅省至少有將近2萬名患者未被排查出來)?；颊吆Y查、發(fā)現(xiàn)、診斷、危險性評估等工作的覆蓋面和定期隨訪率較低，存在工作盲點。同時，對于流動性患者治療、轉(zhuǎn)診等具體情況相關(guān)部門不能及時發(fā)現(xiàn)和掌握。

1.3 監(jiān)護環(huán)節(jié)存在失控漏管現(xiàn)象

目前，精神障礙患者肇事肇禍?zhǔn)录l發(fā)、多發(fā)，足以說明在其監(jiān)管方面還存在諸多漏洞和薄弱環(huán)節(jié)，需進(jìn)一步加強和落實。眾所周知的2016年秋天發(fā)生在甘肅康樂的一樁慘案[3]，引發(fā)了諸多圍繞“究竟是何原因?qū)е乱粋€母親親手殺害四個子女并自殺身亡”的討論，是家庭矛盾的激化？是極度貧困而導(dǎo)致生活無望？抑或制度設(shè)計的缺陷？肇事母親楊某某的家人提及她自18歲開始有自言自語的現(xiàn)象，因此有人指出其行為可能是精神疾病所致。但由于其生前并未去醫(yī)院做過相關(guān)檢查，“精神疾病”的解釋也就成了一個既不能被證實也無法被證偽的命題。然而，慘案的發(fā)生，再一次引發(fā)人們深深的思考：甘肅農(nóng)村家庭的貧困問題和弱勢群體的精神衛(wèi)生抑或心理健康是否存在被忽視問題？在“一人一檔”“一人一策”政策的執(zhí)行方面，是否存在落實不力、監(jiān)護管理作用發(fā)揮不足、服務(wù)意識不強的問題？對精神障礙患者的救治救助、監(jiān)護服務(wù)和管理方面，是否存在政策宣傳力度不夠、主動服務(wù)意識不強的情況？在監(jiān)護責(zé)任的執(zhí)行方面，是否存在措施不當(dāng)、監(jiān)護不力的現(xiàn)象？特別是對戶籍、住所和實際居住地不在一處，處于“三分離”狀態(tài)的精神障礙患者，是否存在動態(tài)管控不夠、應(yīng)急處置不到位的情況？諸如此類的失控漏管現(xiàn)象，確實到了不得不重視的程度。

1.4 部門之間存在“信息孤島”局面

近年來，甘肅各級加強綜合治理，強化民政、衛(wèi)生、財政、公安、人社、殘聯(lián)等部門的聯(lián)動優(yōu)勢，逐步形成了工作合力，但仍存在部門之間工作銜接不夠、信息共享不及時的現(xiàn)象。比如，有的患者雖然曾經(jīng)就醫(yī)就診，但由于部門之間銜接不夠、信息共享不及時，在監(jiān)測、預(yù)警、救治、幫扶、服務(wù)、管理等環(huán)節(jié)信息難以即時共享，相關(guān)基層單位不能及時了解相關(guān)情況和跟進(jìn)服務(wù)管理措施；有的地方把精神障礙當(dāng)作一般心理問題對待，把嚴(yán)重精神障礙當(dāng)作輕癥進(jìn)行治療和處理，導(dǎo)致相關(guān)部門不能及時掌握患者情況；基層有些部門雖然借助本部門掌握的信息開展了排摸登記、篩查隨訪、信息甄別和危險性評估等工作，但僅僅限于本部門掌握，形成了“信息孤島”，未做部門間的信息安全核查比對和共享應(yīng)用。

2 對策探討

2.1 提高思想站位，關(guān)注心理健康

精神障礙患者由于受病態(tài)心理支配，往往有自殺、自傷或攻擊、傷害他人等動作行為，尤其是嚴(yán)重精神障礙患者致死致傷群眾的惡性事件，社會危害極大，造成一定的社會恐慌。各地各有關(guān)部門要充分認(rèn)識加強肇事肇禍等嚴(yán)重精神障礙患者救治救助工作的極端重要性，切實從提高思想站位、關(guān)注心理健康的高度去認(rèn)識看待救治救助和管控工作，從防范治理公共安全的短板和提高人民群眾的安全感、滿意度去設(shè)計和謀劃救助方案，牢固樹立“以人為本”的救治理念，加大工作力度，講求工作實效。同時，各地要從已發(fā)生慘案中認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，及時研究肇事肇禍等嚴(yán)重精神障礙患者救治管理工作中存在的短板和漏洞，提出工作意見和建議，并跟蹤落實辦理情況。要通過建立例會、情況通報等制度，及時發(fā)現(xiàn)問題、堵塞漏洞、改進(jìn)工作，與各有關(guān)部門共同研究工作中存在的問題和精神障礙患者肇事肇禍?zhǔn)录耐咨铺幚泶胧?，推動形成齊抓共管的合力，實現(xiàn)工作的無縫對接。

2.2 加強篩查力量，提高診斷效力

當(dāng)前，我國正處于全面建成小康社會決勝階段，新時代我國社會的主要矛盾已轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。為全力推進(jìn)精神障礙患者監(jiān)護責(zé)任的落實，防范精神障礙患者肇事肇禍行為的發(fā)生，保證人民群眾生命財產(chǎn)的安全，促進(jìn)社會的和諧穩(wěn)定，需要切實摸清患者底數(shù)、系統(tǒng)梳理患者監(jiān)護人信息。而解決患者篩查過程中存在的工作覆蓋面低、定期隨訪率低以及流動性患者治療、轉(zhuǎn)診情況難以掌握的問題的關(guān)鍵，是要加強篩查力量，提高診斷效力。為此，建議完善對全省尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)精神科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓(xùn)機制，以有效解決精神科醫(yī)生缺口過大和精神衛(wèi)生從業(yè)人員嚴(yán)重不足的問題。

另外，據(jù)甘肅省疾病預(yù)防控制中心提供的數(shù)據(jù)，截至目前甘肅省共有48家精神衛(wèi)生機構(gòu)，其中精神病?？漆t(yī)院12家、綜合性醫(yī)院精神科28家、中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院精神科8家；全省共有精神科床位3 064張，按全省2 680萬常住人口計算，大約1.14張/萬人口，低于國家1.46張/萬人口的配置標(biāo)準(zhǔn)，缺額達(dá)到22%。全省共有精神衛(wèi)生從業(yè)人員1 392人，其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師344名，執(zhí)業(yè)護士541人，其他人員507名。按全省2 680 萬常住人口計算，平均每10萬人口擁有精神衛(wèi)生從業(yè)人員5.2名，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國家7～8名的配置標(biāo)準(zhǔn)，缺額達(dá)31.0%；每10萬人口擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)師1.28名，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國家2.8名的配置標(biāo)準(zhǔn)，缺額達(dá)54.3%；每10萬人口擁有執(zhí)業(yè)護士2.01名，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國家5名的配置標(biāo)準(zhǔn)，缺額達(dá)59.8%。

因此，建議要通過進(jìn)一步加強和規(guī)范精神病?？漆t(yī)院臨床帶教和精神心理科規(guī)范化培訓(xùn)工作，切實提高省市級綜合性醫(yī)院和縣鄉(xiāng)村等基層醫(yī)療機構(gòu)對精神障礙患者的診斷和篩查能力，高度重視并切實加強流動人口較多地區(qū)和農(nóng)村地區(qū)的摸排工作，逐一鑒定確診和建檔立卡，通過有獎報告等方式激勵群眾及時注意發(fā)現(xiàn)轄區(qū)內(nèi)的疑似患者，協(xié)助其及時就醫(yī)，并接受救助和監(jiān)管，盡力做到“防患于未然”，堅決防止肇事肇禍?zhǔn)录陌l(fā)生。同時，要在加強已出臺政策的貫徹落實基礎(chǔ)上，抓住醫(yī)療改革新機遇，全力推進(jìn)分級診療的落實，多措并舉，強化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力，建立雙向轉(zhuǎn)診協(xié)同機制；要借助醫(yī)聯(lián)體、家庭簽約服務(wù)等形式，加強精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)生點對點技術(shù)支持；貼合各類人員(患者、家屬、基層醫(yī)生、民警、社工等)需求，有針對性地開展培訓(xùn)；另外，要廣泛開展健康教育，提高家屬和大眾的精神衛(wèi)生知識知曉率。通過基層多部門關(guān)愛幫扶小組，提供以患者為中心的規(guī)范的綜合性服務(wù)，滿足患者回歸社會的多元化需求。

2.3 組織協(xié)同管理，實施有效監(jiān)護

甘肅省精神衛(wèi)生資源以及地理分布的不公平性，嚴(yán)重削弱了全省精神衛(wèi)生服務(wù)體系的應(yīng)對能力，從而影響了廣大居民看病就醫(yī)的高效性和便捷性，也制約了對精神障礙患者的有效監(jiān)護?，F(xiàn)階段，各地綜治、衛(wèi)生計生、民政、公安、殘聯(lián)、司法、行政等部門要加強協(xié)作，全方位、多渠道開展患者日常發(fā)現(xiàn)登記和發(fā)病報告工作，消除盲點漏洞，嚴(yán)防脫管漏管。要協(xié)同相關(guān)部門，推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立精神衛(wèi)生綜合管理小組，動員社區(qū)組織、患者家屬參與居家患者的管理。要在依法落實監(jiān)護人的基礎(chǔ)上，實施有獎監(jiān)護等切實有效的監(jiān)護措施，明確獎補標(biāo)準(zhǔn)，加強經(jīng)費保障，合理確定獎補對象，并簽訂監(jiān)護協(xié)議，依法明確權(quán)利義務(wù)，努力提高“以獎代補”政策的覆蓋面和保障水平，力爭逐年有新的提高。

同時，要鼓勵和支持社會團體、組織和個人等社會力量依法開展和捐助精神衛(wèi)生工作，多渠道籌集社會資金。目前，北京、長沙已實現(xiàn)門診患者免費服藥，江西和云南對貧困家庭患者實行免費救治，湖南省將重性精神疾病救治救助工程納入重點民生實事項目，江西省已在70余所綜合醫(yī)院建立精神科，基本實現(xiàn)了全省精神衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)全覆蓋。建議在借鑒以上地區(qū)經(jīng)驗做法的基礎(chǔ)上，結(jié)合甘肅實際，探索通過建立患者監(jiān)護人責(zé)任險制度，在防控事前風(fēng)險的同時，對沖事后風(fēng)險，以充分調(diào)動患者家庭的監(jiān)管積極性，彌補因精神衛(wèi)生資源分布不均、精神衛(wèi)生機構(gòu)配置不足而造成的，對精神障礙患者管控不力的缺陷和漏洞，切實落實有效監(jiān)管。另外，相關(guān)部門需對監(jiān)護環(huán)節(jié)進(jìn)行仔細(xì)梳理，認(rèn)真查擺各個環(huán)節(jié)可能出現(xiàn)的一切失控漏管問題，避免因?qū)裾系K患者缺乏有效的監(jiān)督機制，致使工作流于形式。

2.4 建立信息共享，完善工作機制

目前，在建立信息共享、完善工作機制方面，甘肅省人社廳、衛(wèi)生計生委、民政廳、殘聯(lián)等部門協(xié)調(diào)配合、緊密銜接、共同支持，通過完善嚴(yán)重精神障礙患者基礎(chǔ)信息庫和動態(tài)監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，建立信息共享機制，并通過積極嘗試，探索出了一套針對大病醫(yī)療的基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等“一站式”即時結(jié)算服務(wù)機制和針對嚴(yán)重精神障礙患者救治救助報銷綠色通道機制，在患者治療費用結(jié)算報銷上探索總結(jié)出了一些好的經(jīng)驗做法。比如，臨澤縣、甘南州瑪曲縣、臨夏州和政縣等有關(guān)部門共同發(fā)力、成立工作專班、實施財政兜底，對縣域內(nèi)經(jīng)過評估有肇事肇禍傾向的嚴(yán)重精神障礙患者派專人與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，開展統(tǒng)一送治、全程跟蹤；天水市依托開展全國精神衛(wèi)生綜合管理試點，積極探索和創(chuàng)新精神障礙預(yù)防、治療和康復(fù)工作模式，并指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，對居家患者按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求提供服務(wù)，納入社區(qū)隨訪管理等等。

建議將以上經(jīng)驗做法，在全省乃至全國范圍內(nèi)推廣并進(jìn)一步完善工作機制。通過定期走訪嚴(yán)重精神障礙患者，做好康復(fù)期精神障礙患者的監(jiān)護，及時了解患者的最新情況，根據(jù)患者的病情需要，協(xié)助其進(jìn)行治療。精神障礙患者出院后，家庭成員、社區(qū)民警要成立監(jiān)護小組，督促患者服藥，進(jìn)行心理疏導(dǎo)以及家庭生活能力、社會交往能力的訓(xùn)練，幫助其參與社會生活。在醫(yī)療費用方面，要對摸排調(diào)查出的嚴(yán)重精神障礙患者特別是重點管控人員，根據(jù)其具體情況進(jìn)行醫(yī)療救助。精神障礙患者住院治療，要將基本醫(yī)保報銷后的自費部分，全面推行“一站式”服務(wù)，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民大病保險和民政救助的即時結(jié)算[4]。綜治部門要協(xié)調(diào)民政部門實施醫(yī)療救助，讓家庭經(jīng)濟條件困難的精神障礙患者都能享受低保。要努力通過實施有效的救助和管控，使轄區(qū)精神障礙患者都情況穩(wěn)定，有效維護人民群眾生命財產(chǎn)安全。同時，要通過落實責(zé)任，將各級政府對嚴(yán)重精神障礙患者的救治管理工作列入政府重要議事日程，充分運用好通報、約談、掛牌督辦、實施一票否決制等綜合治理領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制政策，不斷完善考評體系，抓實市縣綜治辦督查考核責(zé)任，加強責(zé)任督導(dǎo)和追究，有效落實綜合治理。

3 結(jié)束語

精神衛(wèi)生是影響經(jīng)濟社會發(fā)展的重大的公共衛(wèi)生問題，是重要的民生問題，現(xiàn)階段還是較為嚴(yán)重的社會問題，與人民群眾的健康福祉息息相關(guān)[5]。而嚴(yán)重精神障礙患者的救治、救助是一個系統(tǒng)性、基礎(chǔ)性工程，關(guān)系到患者本人、家庭以及周圍群眾的生命財產(chǎn)和公共安全，需要多部門、多行業(yè)的各司其職、有效配合和聯(lián)防聯(lián)管。因此，為有效防范精神障礙患者肇事肇禍行為的發(fā)生、促進(jìn)社會的和諧穩(wěn)定，需要進(jìn)一步完善精神疾病救助制度，創(chuàng)新救助模式，構(gòu)建多層次、經(jīng)常性、長期性的救助體系，并加強協(xié)調(diào)溝通、整合政策資源，針對嚴(yán)重精神障礙患者的救助救治和管理工作，要結(jié)合新時代建設(shè)平安中國、加強和創(chuàng)新社會治理、維護社會和諧穩(wěn)定的總體要求，逐步建立起一種“民政、衛(wèi)生、財政、人社、公安、殘聯(lián)等各部門協(xié)調(diào)配合、緊密銜接、共同支持的橫向運行機制”和“市、縣、鄉(xiāng)、村四級醫(yī)療救助齊抓共管、各負(fù)其責(zé)的縱向管理體制”，構(gòu)建并完善精神障礙患者“社區(qū)康復(fù)防治、醫(yī)院主導(dǎo)治療、政府支持安置”的多元無縫救助管理模式[6]，強力推進(jìn)各項救治、救助政策落到實處，確保嚴(yán)重精神障礙患者得到有效、及時的救治救助和監(jiān)護管理。