盧超，鄒善林

浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022

鼻咽癌(Nasopharyngeal carcinoma，NPC)是常見的惡性腫瘤，尤以我國華南地區(qū)多見[1]。放射治療是鼻咽癌的首選治療方法[2]，但放療所致的不良反應(yīng)嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。張口困難是鼻咽癌患者放療后最常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，其發(fā)生率達(dá)58.5%[3]，是影響患者生存質(zhì)量的重要因素?，F(xiàn)有的研究表明[4～5]，張口功能鍛煉是預(yù)防和緩解鼻咽癌放療后張口困難的主要手段，然而患者的依從性并不理想，且療效也欠佳。相比之下，諸多研究表明針灸在防治鼻咽癌放療后張口困難方面取得了較好的療效，能夠明顯改善患者放療后的生存質(zhì)量[6～7]。筆者將近年來采用針灸及相關(guān)療法防治鼻咽癌放療后張口困難的文獻(xiàn)進(jìn)行整理匯總，綜合分析和評(píng)價(jià)針灸防治鼻咽癌放療后張口困難的療效，以期為臨床工作者提供參考，能切實(shí)提高臨床治療效果。

1 鼻咽癌放療后張口困難概況

張口困難是鼻咽癌患者放療后出現(xiàn)的常見并發(fā)癥，尤其是接受根治性放療患者。鼻咽癌患者在放射治療時(shí)，顳頜關(guān)節(jié)均處于照射范圍內(nèi)，因而不可避免的會(huì)可導(dǎo)致患者顳頜關(guān)節(jié)及咬肌發(fā)生退行性變和纖維化，繼而引起肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬，出現(xiàn)張口時(shí)顳頜關(guān)節(jié)發(fā)緊、疼痛。其嚴(yán)重程度常與放射劑量成正比，放射劑量大常導(dǎo)致咬肌的劇烈痙攣而引發(fā)重度疼痛，出現(xiàn)牙關(guān)緊閉、言語困難、吞咽障礙，影響進(jìn)食，最終可造成患者營養(yǎng)不良甚至惡病質(zhì)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。對(duì)于鼻咽癌放療后張口困難的評(píng)價(jià)，主要是參照主客觀處理分析(SOMA)標(biāo)準(zhǔn)[3，8]，共分為4級(jí)：Ⅰ級(jí)，張口受限，門齒距2.1～3.0 cm；Ⅱ級(jí)，進(jìn)干食困難，門齒距1.1～2.0 cm；Ⅲ級(jí)，進(jìn)軟食困難，門齒距0.5～1.0 cm；Ⅳ級(jí)，門齒距小于0.5 cm，無法進(jìn)食，需鼻飼。目前通常根據(jù)Bhatia KS等[9]的研究，將門齒間距間隙≤2.5 cm定義為張口困難。臨床上，囑患者張口功能鍛煉是治療鼻咽癌放療后張口困難的主要手段，為了加強(qiáng)患者依從性，許多臨床工作者常常改善鍛煉形式，結(jié)合心理干預(yù)、藥物干預(yù)及家庭護(hù)理干預(yù)等形式，然而患者進(jìn)行張口功能鍛煉的依從性依舊欠佳[5]。

2 針灸治療鼻咽癌放療后張口困難的現(xiàn)狀

2.1 治療原理分析 針灸能有效治療顳頜關(guān)節(jié)炎所致的張口困難[10]。與顳下頜關(guān)節(jié)炎或顳下頜關(guān)節(jié)紊亂造成的張口困難相比較，鼻咽癌放療后張口困難不僅僅是單純的炎性或關(guān)節(jié)紊亂病變，主要為顳頜關(guān)節(jié)處肌肉纖維因放射線損害而變性僵硬，一旦發(fā)生嚴(yán)重變性硬化，往往為不可逆轉(zhuǎn)的損害。針灸主要通過作用于顳頜關(guān)節(jié)局部，疏通少陽與陽明經(jīng)氣，松解局部僵硬肌肉纖維，改善局部血液循環(huán)，滑利顳頜關(guān)節(jié)活動(dòng)，延緩顳頜關(guān)節(jié)肌肉纖維的僵硬退化，從而起到良好的防治效果。因放射治療引起的損傷往往不可逆轉(zhuǎn)，鼻咽癌放療后的張口困難，若不及早防治，一旦發(fā)生，很難逆轉(zhuǎn)。王維[11]曾報(bào)道采用針刺治療一例鼻咽癌放療后張口困難患者，該患者出現(xiàn)張口困難9月余才前來就診，以提插捻轉(zhuǎn)手法行針為主，共治療26次后，患者除發(fā)音基本恢復(fù)正常外，張口障礙并沒有明顯改善，患者最終失去信心，脫離治療。鼻咽癌患者放療后發(fā)生張口困難沒有盡早防治，后期隨著放射劑量的日益增加，患者的顳頜關(guān)節(jié)韌帶、肌肉纖維硬化會(huì)更為嚴(yán)重，常造成難以逆轉(zhuǎn)的損害。因而對(duì)于出現(xiàn)放療后輕度張口困難的患者，筆者建議盡早采取針灸等方式治療，若拖延日久，且隨著放射次數(shù)增多，可能失去最佳治療時(shí)機(jī)，出現(xiàn)難以逆轉(zhuǎn)的問題。

2.2 處方選穴分析 目前針灸治療主要遵循局部選穴結(jié)合遠(yuǎn)端配穴的原則。鼻咽癌患者放療后出現(xiàn)張口困難常常辨證為本虛標(biāo)實(shí)，其病變在顳頜關(guān)節(jié)局部，常辨證為局部經(jīng)氣血絡(luò)瘀阻，此為病實(shí)，故而局部行針多以疏通經(jīng)脈、通暢氣血運(yùn)行為主；此外，鼻咽癌患者放療后素體本虛，故而配合補(bǔ)虛之穴，如足三里、氣海、關(guān)元等，更可結(jié)合溫補(bǔ)之灸法。尹正錄等[6]指出，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上，采用針刺下關(guān)、頰車、人迎及足三里治療能明顯改善患者張口困難和提高患者放療后生存質(zhì)量。楊艷杰等[7]同樣表示下關(guān)穴、頰車及足三里是臨床治療顳頜關(guān)節(jié)纖維化所致張口困難的常用穴位，配合局部艾灸法，能取得較好的療效。張琰[12]曾報(bào)道1例嚴(yán)重放療后張口困難患者，并伴有伸舌障礙，采用以頰車等局部腧穴為主進(jìn)行針刺治療5次后，癥狀明顯改善。鼻咽癌患者放療會(huì)導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)纖維化，嚴(yán)重時(shí)不僅出現(xiàn)張口困難，還可伴有吞咽困難，甚至導(dǎo)致伸舌障礙，其治療原則均為疏通局部經(jīng)氣為主，暢行氣血。根據(jù)上述報(bào)道得知，下關(guān)穴與頰車穴是臨床選用較多的穴位，正如《針灸甲乙經(jīng)》所記載“失欠……下關(guān)主之”“頰腫，口急，頰車骨痛，齒不可以嚼，頰車主之”。《針灸大成》亦云：“頰車主牙關(guān)不開，口禁不語……牙車疼痛?！睆埧诠δ苤饕獮轱D頜關(guān)節(jié)主導(dǎo)，而下關(guān)穴與頰車穴一直被認(rèn)為是治療顳頜關(guān)節(jié)病變的最佳腧穴，選取下關(guān)穴、頰車穴治療張口困難病癥已被諸多醫(yī)家所認(rèn)可。筆者結(jié)合臨床實(shí)踐認(rèn)為，對(duì)于一般張口困難者，常選擇翳風(fēng)、頰車、上關(guān)、下關(guān)為主穴，兼有吞咽困難和伸舌障礙者，可加廉泉穴，或行“項(xiàng)針”治療[13]；遠(yuǎn)端選取足三里或加配氣海、關(guān)元，善用溫針灸，主要針對(duì)患者放療后的身體免疫力低下、癌因性疲乏等身體整體癥狀。

2.3 治療方法分析 針灸是一種要求患者依從性較高的治療方法，但腫瘤患者對(duì)接受常規(guī)針灸治療的依從性總體較低，因而有許多醫(yī)者改進(jìn)針灸療法，如采用穴位按摩或穴位注射等方法來防治鼻咽癌放療后張口困難。馮玉華等[14]與朱清菊等[15]均采用穴位注射與穴位按摩相結(jié)合防治鼻咽癌放療后張口困難，選取下關(guān)、頰車、大迎等穴位注射利多卡西、維生素B12及地塞米松混合液，穴位注射完畢后按摩上述腧穴10～15 min，結(jié)果發(fā)現(xiàn)相對(duì)于單純張口功能鍛煉能顯著減輕患者張口困難程度，降低患者張口困難發(fā)生率。單曉慧等[16]同樣取下關(guān)、頰車、大迎等腧穴注射上述混合液，并結(jié)合口服中藥，共治療鼻咽癌放療后張口困難90例，結(jié)果患者僅有10例發(fā)生張口困難，相比張口鍛煉具有顯著的療效。然而也有醫(yī)家對(duì)治療方法做出橫向比較。楊艷杰等[17]比較針灸和推拿治療鼻咽癌患者放療后顳頜關(guān)節(jié)纖維化所致張口困難的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸更能有效改善患者張口功能障礙。對(duì)于上述結(jié)果，筆者認(rèn)為，在患者能依從情況下，優(yōu)選采用針灸治療，其次可采用穴位注射或穴位按摩等方法，當(dāng)然，若幾種方法結(jié)合，或許能取得更好的療效，但對(duì)患者亦造成負(fù)擔(dān)。

3 分析與展望

3.1 目前研究的不足之處 本研究表明，采用針灸防治鼻咽癌放療后張口困難有一定的療效，但總體研究較少，尤其缺乏大量臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和相關(guān)機(jī)理的研究，在過往的研究中，研究者多通過測量門齒距來評(píng)價(jià)療效，但缺乏客觀的數(shù)據(jù)指標(biāo)，對(duì)于針灸治療張口困難的機(jī)制也并不清楚。因放療所致張口困難是由于放射線導(dǎo)致顳頜關(guān)節(jié)韌帶肌肉纖維變性造成，往往是一種不可逆的損害，故而研究者多在患者首次放療時(shí)進(jìn)行針灸干預(yù)，然而對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)明顯張口困難的患者，針灸的療效尚不十分明確。采用傳統(tǒng)針灸、穴位注射、穴位按摩或上述幾種方法相結(jié)合來治療鼻咽癌放療后張口困難，臨床上均取得了一定的的療效，但幾種治療方法的橫向比較還不足以優(yōu)選治療方式，對(duì)于鼻咽癌放療后張口困難是否有一個(gè)最佳治療手段，仍值得探討。

3.2 未來研究展望 根據(jù)以往研究得知，電針是治療張口困難的一種有效方法[18]，而經(jīng)皮穴位電刺激(TEAS)是在電針療法基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而來，相對(duì)于電針具有非侵入性特點(diǎn)，更具有安全性，也更易于惡性腫瘤患者接受。然而目前臨床上采用TEAS治療鼻咽癌放療后張口困難的研究寥寥無幾，更是缺乏隨機(jī)試驗(yàn)[19]。盡管TEAS治療鼻咽癌放療后張口困難效果的有效性仍不確定，近年來，有大量研究表明TEAS已經(jīng)廣泛應(yīng)用于治療癌性痛[20]及放化療后出現(xiàn)的副反應(yīng)[21]，同時(shí)研究表明TEAS能夠有效治療顳頜關(guān)節(jié)炎所致的張口困難，且其療效可能與TEAS頻率選擇相關(guān)[22]。根據(jù)以上，可以預(yù)測TEAS對(duì)鼻咽癌放療后張口困難可能具有治療效果。因此，在今后的研究中，可以考慮將電針、TEAS等這些新技術(shù)納入對(duì)鼻咽癌放療后張口困難的研究。