苗麗麗，嚴(yán)瑤琦，胡姣姣，謝志軍

浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

風(fēng)濕性心臟病(Rheumatic heart disease，RHD)，簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性心臟病由A組溶血性鏈球菌入侵人體后累及心臟瓣膜而造成的心臟瓣膜病變的自身免疫性疾病。本病多見于女性，以20～40歲中青年多見。風(fēng)心病主要以心悸、胸悶、浮腫等癥狀為特點(diǎn)，屬中醫(yī)學(xué)心痹范疇[1]。臨床表現(xiàn)主要有心房增大、心室增大、心臟雜音、心功能不全等，心臟瓣膜可出現(xiàn)狹窄和(或)關(guān)閉不全，甚至兩個(gè)或多個(gè)瓣膜合病的聯(lián)合瓣膜病[2]。病理表現(xiàn)為變性滲出期、增生期和瘢痕期，導(dǎo)致瓣膜纖維組織增生，形成局部疤痕灶，并在反復(fù)炎癥發(fā)作后留下永久性病變[3]。本病是一種多因素疾病，發(fā)病機(jī)理尚未得到全面的闡述。絡(luò)病理論的提出和不斷完善，為RHD的診治提供了新的依據(jù)和參考。

1 絡(luò)脈結(jié)構(gòu)功能

1.1 支橫交錯(cuò)，布散全身 經(jīng)脈是直行于人體分肉間的主干，絡(luò)脈是經(jīng)脈的分支?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，伏行分肉之間，深而不見……諸脈之浮而常見者，皆絡(luò)脈也”，指出十二經(jīng)脈分支出的絡(luò)脈結(jié)構(gòu)是：十五別絡(luò)-浮絡(luò)-孫絡(luò)，逐層細(xì)化。清初喻嘉言《醫(yī)門法律·絡(luò)脈論》曰：“十二經(jīng)生十二絡(luò)，十二絡(luò)生一百八十系絡(luò)，系絡(luò)分支一百八十纏絡(luò)，纏絡(luò)分支聯(lián)系三萬四千孫絡(luò)，孫絡(luò)之間有纏袢?！敝赋鍪?jīng)脈分支出的絡(luò)脈的結(jié)構(gòu)是絡(luò)-系絡(luò)-纏絡(luò)-孫絡(luò)，孫絡(luò)之間有相互氣血交換的纏袢。葉天士《臨證指南醫(yī)案》“臟腑隸下之脈”指出亦有絡(luò)脈分布于體內(nèi)臟腑，隨其分布區(qū)域不同而稱為心絡(luò)、腦絡(luò)、肝絡(luò)、腎絡(luò)等。吳以嶺[4]按絡(luò)脈分布的空間位置，將絡(luò)脈分為外(體表陽絡(luò))-中(肌肉經(jīng)脈)-內(nèi)(臟腑陰絡(luò))。

由此可見，絡(luò)脈可逐層細(xì)化，內(nèi)入臟腑，外達(dá)周身，細(xì)微的絡(luò)脈末端可以相互溝通聯(lián)系，是一個(gè)支橫交錯(cuò)、布散全身的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。

1.2 運(yùn)輸氣血，滲灌周身 絡(luò)脈由經(jīng)脈分出，分經(jīng)絡(luò)之絡(luò)和脈絡(luò)之絡(luò)，經(jīng)絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行經(jīng)氣，脈絡(luò)之絡(luò)運(yùn)行血液?！督饏T要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也……四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也?！敝赋霾⌒翱赏ㄟ^經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，外邪入侵經(jīng)脈后，氣血壅塞不通亦可致病?？梢娊j(luò)脈布散內(nèi)外，運(yùn)行氣血，濡養(yǎng)周身。葉天士曰：“凡經(jīng)脈直行，絡(luò)脈橫行，經(jīng)氣注絡(luò)，絡(luò)氣還經(jīng)，是為常度?！敝赋鼋j(luò)脈暢通，就可以按常度，把經(jīng)脈運(yùn)行的氣血津液輸布、彌散、滲灌到臟腑，循環(huán)往復(fù)?，F(xiàn)代研究[5]認(rèn)為，絡(luò)脈運(yùn)行氣血、津血互滲的作用與體內(nèi)微血管系統(tǒng)構(gòu)成的微循環(huán)功能密切相關(guān)，且包括神經(jīng)體液調(diào)節(jié)功能。絡(luò)脈外(體表陽絡(luò))-中(肌肉經(jīng)脈)-內(nèi)(臟腑陰絡(luò))分布的空間位置也反映了多種遷延難愈難治性疾病由氣及血，由功能性病變發(fā)展到器質(zhì)性損傷的慢性病理過程。

2 從絡(luò)病角度探析RHD病因

2.1 邪襲陽絡(luò)，內(nèi)傳陰絡(luò) RHD是由A型溶血性鏈球菌侵入人體，風(fēng)濕熱活動(dòng)累及心臟瓣膜而產(chǎn)生。部分RHD患者發(fā)病前有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎和咽峽炎史，多數(shù)有急性風(fēng)濕熱病史?！吨胁亟?jīng)·論痹》曰：“痹者，風(fēng)寒暑濕之氣中于人臟腑之為也?！敝赋霰宰C是由外感邪氣所致。A型溶血性鏈球菌屬風(fēng)邪范疇[6]，風(fēng)為陽邪，易襲陽位，絡(luò)脈外層體表陽絡(luò)最先受邪。臨床最初表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咽喉痛、咽炎等上呼吸道感染癥狀。外邪入里化熱，毒熱蘊(yùn)結(jié)，絡(luò)脈瘀阻，津血不化凝滯為痰，痰瘀互結(jié)經(jīng)脈，引發(fā)風(fēng)濕熱關(guān)節(jié)炎，病理產(chǎn)物在絡(luò)脈中積滯產(chǎn)生皮下結(jié)節(jié)。絡(luò)脈相傳，內(nèi)傳心絡(luò)，陰絡(luò)受邪，發(fā)為心痹?！端貑枴け哉摗吩唬骸拔迮K皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也……脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)會(huì)于心……所謂痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也。”指出病久脈痹可內(nèi)傳于心發(fā)為心痹。RHD的發(fā)病過程符合絡(luò)病的傳變規(guī)律，陰絡(luò)受邪發(fā)病是基本病理機(jī)制。

2.2 內(nèi)傷久病，脈絡(luò)失協(xié) 《內(nèi)經(jīng)》曰：“邪之所湊，其氣必虛?！比梭w氣血調(diào)暢，正氣強(qiáng)盛是抵御外邪的關(guān)鍵。《濟(jì)生方·痹》云：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也。”內(nèi)傷七情、痰瘀阻滯、飲食起居、外傷、久病皆可損傷絡(luò)脈而使氣血津液的運(yùn)行輸布失常，致使正虛無力抗邪。《素問·五臟生成》曰：“心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之?！敝赋鏊紤]過度耗傷心氣，防御功能減弱，外邪致病后，邪氣趁虛入里而發(fā)心痹?！夺t(yī)門法律·中寒門》所說：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！毙年柼撍o力溫煦，寒邪侵襲而發(fā)胸痹心痛?！峨s病源流犀燭·諸痹源流》注曰：“痹者，閉也，三氣雜至，壅閉經(jīng)絡(luò)，血?dú)獠恍?，不能隨時(shí)祛散，故久而為痹。”邪氣閉阻經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，血脈凝滯，久痛必瘀，久病入絡(luò)，久而成痹。由此可見，內(nèi)傷、久病皆可致使氣血失暢，脈絡(luò)不協(xié)，這是RHD發(fā)病的重要原因。

3 從絡(luò)病角度探析RHD的現(xiàn)代病理特點(diǎn)

3.1 熱毒滯絡(luò)，絡(luò)氣虛滯是RHD進(jìn)展的關(guān)鍵 《臨證指南醫(yī)案·溫?zé)帷吩唬骸拔霚匦?，鼻通肺絡(luò)，逆?zhèn)餍陌j(luò)中?！敝赋鰷匦坝煽诒峭緩角秩肴梭w，若氣分熱邪不解，則傳入心包。A型鏈球菌通過口鼻侵入人體，產(chǎn)生發(fā)熱及上呼吸道癥狀，素體陽盛或陰虛火旺，邪氣入里化熱，引發(fā)風(fēng)濕熱活動(dòng)，熱極動(dòng)風(fēng)可伴發(fā)舞蹈癥，火熱成毒，熱毒滯絡(luò)，內(nèi)攻于心，累及心臟瓣膜，發(fā)為風(fēng)濕性心臟炎。

絡(luò)氣虛少，氣血滲透無力，肌肉骨骼失去濡養(yǎng)，臨床上RHD患者會(huì)出現(xiàn)呼吸不暢、胸悶、乏力等氣虛癥狀。絡(luò)氣虛少，機(jī)體自穩(wěn)功能紊亂，加之氣絡(luò)病變經(jīng)氣的防御能力下降，人體更易受風(fēng)寒濕邪侵襲，濕熱痰瘀等病理產(chǎn)物阻滯脈絡(luò)，日久成積。臨床上風(fēng)濕性炎癥的反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致RHD患者心臟瓣膜交界處粘連融合，瓣膜纖維化、增厚、攣縮畸形。瓣口面積縮小而出現(xiàn)瓣膜狹窄，或瓣口對(duì)合受影響而導(dǎo)致瓣膜關(guān)閉不全，從而引起血流動(dòng)力學(xué)的改變，繼而心房或(和)心室肥大擴(kuò)張，最后心力衰竭。

絡(luò)氣虛滯引起的脈絡(luò)功能失常與血管內(nèi)皮功能障礙密切相關(guān)。宋書凱等[7]認(rèn)為，血漿內(nèi)皮素(ET)和降鈣素基因肽(CGRP)是反映心力衰竭嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)。發(fā)現(xiàn)心力衰竭程度越嚴(yán)重，ET濃度升高越明顯，同時(shí)CGRP濃度下降越明顯，ET/CGRP比值顯著下降。陳新顏等[8]運(yùn)用超聲顯像法評(píng)價(jià)RHD合并心房纖顫(房顫)患者血管內(nèi)皮功能，證實(shí)RHD患者存在外周血管內(nèi)皮功能下降。認(rèn)為風(fēng)濕性房顫患者的內(nèi)皮功能障礙可能是血管結(jié)構(gòu)和功能改變的重要初始表現(xiàn)。由此可見，熱毒滯絡(luò)促使了RHD的發(fā)病和進(jìn)展，絡(luò)氣虛滯是RHD進(jìn)展的關(guān)鍵因素。

3.2 脈絡(luò)瘀阻是RHD發(fā)病關(guān)鍵 《臨證指南醫(yī)案·積聚》曰：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)。”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，氣能生血、行血、攝血，絡(luò)體迂曲細(xì)小的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)使得氣血貫注到絡(luò)脈后環(huán)流緩慢。氣虛推動(dòng)血液在絡(luò)中運(yùn)行無力，則使絡(luò)脈易滯易瘀。絡(luò)脈氣虛無力運(yùn)血或絡(luò)脈氣滯血行不利，導(dǎo)致臟腑組織血?dú)夤?yīng)不足；熱毒滯于脈絡(luò)，煎熬津血，脈中血少運(yùn)行不利，導(dǎo)致痰瘀阻滯絡(luò)脈。臨床RHD患者常見胸悶、胸痛、心悸、血栓栓塞的癥狀。心之脈絡(luò)瘀阻，心臟失卻濡養(yǎng)而心悸，痰凝血瘀阻滯心絡(luò)而胸悶、胸痛、血栓栓塞。絡(luò)脈瘀阻，血不循經(jīng)可導(dǎo)致并發(fā)咯血。

氣能生津、行津、布津，絡(luò)脈末端是津血互換的場(chǎng)所，氣虛無力推動(dòng)津液正常的運(yùn)行；或瘀血阻滯脈絡(luò)，津血互換功能障礙，就會(huì)產(chǎn)生痰飲和水腫。唐容川《血證論》“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。臨床上RHD患者可見心包積液，易常合并肺部感染或急性肺水腫，可出現(xiàn)下肢浮腫，嚴(yán)重時(shí)可有胸腔、腹腔積液表現(xiàn)。因此，脈絡(luò)瘀阻是RHD發(fā)病的關(guān)鍵。

3.3 絡(luò)息成積是主要的病理改變 《靈樞·百病始生》曰：“虛邪之中人也，始于皮膚……留而不去，傳舍于腸胃之外，募原之間，留著于脈，稽留而不去，息而成積?！敝赋鲂皻馊肭秩梭w，久聚絡(luò)脈，就會(huì)停聚形成積聚。唐容川《血證論·瘀血》曰：“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間，則結(jié)為癥瘕?！敝赋霭Y瘕是由經(jīng)絡(luò)臟腑中氣滯、痰凝、血瘀日久結(jié)聚而成?！峨y經(jīng)·五十五難》曰：“肝之積，名曰肥氣……心之積，名曰伏梁……”，心絡(luò)氣機(jī)郁滯，絡(luò)脈不能正常輸布?xì)庋蛞?，從而氣滯、血瘀、痰凝等病理產(chǎn)物生產(chǎn)并阻滯絡(luò)脈，久則壅塞脈絡(luò)而形成伏梁。臨床RHD患者CT、MRI可顯示心房或(和)心室肥厚、瓣膜增生或鈣化。當(dāng)血液瘀滯日久，血小板就會(huì)增快凝聚形成血栓。RHD患者以左房血栓為多見，可單發(fā)或多發(fā)，大小不一[9]。因此，絡(luò)息成積是主要的病理改變。

4 治法上通絡(luò)為用，通補(bǔ)兼施

4.1 祛風(fēng)濕通絡(luò)不容忽視 RHD由風(fēng)濕熱毒入侵人體，留于關(guān)節(jié)，內(nèi)舍于心引發(fā)。因此，風(fēng)濕痹是引發(fā)和加重RHD的重要因素，所以中醫(yī)在臨床治療時(shí)針對(duì)原發(fā)病痹證的治療是糾正RHD的重要手段，祛風(fēng)濕通絡(luò)的治法在RHD的治療過程中不容忽視。在風(fēng)濕性心臟病急性期，熱毒滯絡(luò)是主要病機(jī)，治療為清熱涼血結(jié)合祛風(fēng)除濕之法。臨床常用藥物為生地黃、牡丹皮、赤芍、金銀花、蒲公英、土茯苓、薏苡仁、防己、獨(dú)活、秦艽、威靈仙、苦參、黃連等[10]。生地黃、牡丹皮、赤芍清熱涼血，金銀花、蒲公英、土茯苓清熱解毒，薏苡仁、防己、獨(dú)活、秦艽、威靈仙祛風(fēng)濕除痹，苦參、黃連清熱燥濕。諸藥合用，涼血清熱，祛風(fēng)濕通絡(luò)止痹痛。

4.2 化瘀通絡(luò)是基本方法 在風(fēng)心病整個(gè)發(fā)病過程中，血瘀可貫穿各個(gè)階段，因此，化瘀通絡(luò)是基本治療方法。臨床RHD患者心痛怔忡，面色晦黯，唇甲紫暗，或咯血，或肝臟腫大，舌青紫、脈結(jié)代或散澀，可用血府逐瘀湯[11]、桃紅飲[12]，桃紅飲方中當(dāng)歸養(yǎng)血活血，桃仁、紅花、川芎化瘀通絡(luò)，威靈仙祛風(fēng)濕通絡(luò)止痛。對(duì)于遺留下心臟瓣膜病變的患者可加入水蛭、土鱉蟲等蟲類通絡(luò)藥，加強(qiáng)化瘀通絡(luò)之效。唐容川云：“血積既久亦能化為痰水。”絡(luò)瘀淤阻津液代謝失常，或絡(luò)虛無力運(yùn)行氣血津液，凝結(jié)為痰，外滲為飲，此時(shí)需化瘀結(jié)合化痰或化濕等通絡(luò)之法。

4.3 通補(bǔ)兼施是最宜之法 葉天士“大凡絡(luò)虛，通補(bǔ)最宜”，素體陰陽或氣血虧虛之人，在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)扶正祛邪，通補(bǔ)兼施，即在通絡(luò)祛滯的同時(shí)，養(yǎng)陰填精或溫補(bǔ)陽氣或益氣補(bǔ)血。邢子亨認(rèn)為，在RHD早期治療時(shí)，當(dāng)以補(bǔ)心氣、祛風(fēng)濕為主法，擬養(yǎng)心湯處方：當(dāng)歸、炒白芍、枸杞子各15 g，茯苓、龍骨、炒酸棗仁、丹參各20 g，紅花、炙甘草、人參各6 g(或太子參20 g，或北沙參20 g)。方中當(dāng)歸、炒白芍、人參補(bǔ)益氣血；丹參、紅花活血化瘀；茯苓、炙甘草健脾利濕；枸杞子補(bǔ)腎精；酸棗仁除濕痹、養(yǎng)心安神；龍骨安神定志。諸藥合用補(bǔ)養(yǎng)氣血，活血通絡(luò)。RHD慢性期氣陰兩虛證并再次感受風(fēng)濕熱邪出現(xiàn)急性心臟炎時(shí)，可以用生脈散益氣養(yǎng)陰以固本，加威靈仙、桑寄生、豨薟草、雞血藤等以祛風(fēng)濕通絡(luò)，再加桃仁、紅花、丹參等活血化瘀。

5 結(jié)語

RHD屬風(fēng)濕性免疫疾病范疇，隨著現(xiàn)代科學(xué)對(duì)RHD認(rèn)識(shí)的深入，人們一直為了尋找更好的治療方法爭(zhēng)取更好的治療效果而努力。西醫(yī)主要以β受體阻滯劑治療，從而降低心肌耗氧，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)。筆者認(rèn)為，RHD的病機(jī)可以通過絡(luò)病病機(jī)進(jìn)行解釋，其臨床特點(diǎn)也和絡(luò)病有著內(nèi)在的密切聯(lián)系，因此，從絡(luò)病論治RHD有一定的理論基礎(chǔ)。臨床上可結(jié)合熱毒滯絡(luò)、絡(luò)氣郁滯等不同病理特點(diǎn)辨證治療，從絡(luò)論治可為RHD的治療提供新的思路。