張恩，蘭聰穎，湯水福 指導：洪欽國

1．廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405；2．廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006

洪欽國教授是廣州中醫(yī)藥大學教授、博士研究生導師，廣東省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結合防治腎病臨床、教學、科研工作50年。洪教授勤求古訓，博采眾長，擅長治療各種腎臟疾病。在臨床上以辛通溫潤法治療腎性水腫療效獨特，筆者有幸?guī)煆暮榻淌?，現將其運用“辛潤法”治療腎性水腫的經驗總結如下。

辛潤法源自《素問》，《素問·臟氣法時論》曰：“腎主冬，足少陰太陽主治，其曰壬癸，腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗芬嘣疲骸昂趦龋我愿薀?，佐以苦辛，以咸瀉之，以辛潤之，以苦堅之?！焙笫泪t(yī)家對此多有闡發(fā)，如《本草綱目》載：“肉桂下行，益火歸源，此東垣所謂腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通其氣者也?！薄侗静萁浭琛吩唬骸肮鹬Α⒐鹦?、肉桂，夫五味辛甘發(fā)散為陽，四氣熱亦陽……辛以散之，熱以行之，甘以和之，故能入血行血，潤腎燥?！睔v代醫(yī)家或述其象，或尋其因，或論其法，或探其藥，或究其方，對此不斷引申發(fā)揮。洪教授苦思經旨所蘊而有一得，結合臨床實踐，使經典回歸臨床，指導臨床實踐，用辛通溫潤法治療腎性水腫取得很好的臨床效果。

洪欽國教授認為，腎為水火之宅，內藏元陰、元陽，腎陰主水，是為元陰，腎陽主火，是為元陽。在生理情況下腎水應上濟于心，以養(yǎng)心火，使心腎相交，水火既濟；病理情況下，腎水不升，心火無制，可致心腎不交。而腎水不升的原因一般都認為是腎陰不足，往往忽略了腎陽不足也可致腎水不升，因腎陽不足時，寒凝腠閉，津液輸布不暢，周身失去濡養(yǎng)；鼓動無力，不能蒸騰腎水上升，心腎不交，心火亢上，從而出現咽干口燥等燥象。因此，“腎燥證”是繼發(fā)于腠理閉合、津液輸布不暢的一種病理表現，而不是一種致病因素[1]。清代尤怡將燥分為“陰凝之枯燥”和“陰竭之枯燥”，由上述可知，“腎燥”當屬前者。張景岳曰：“腎為水臟，藏精者也，陰病者苦燥，故宜食辛以潤之，蓋其能開腠理致津液者，以辛能通氣也，水中有真氣，唯辛能達之，氣至水亦至，故可以潤腎之燥?！毙翝櫡ǖ臋C理是用大辛大熱之品，辛以散之，熱以行之，起沉寒，破痼疾，行氣化水，布散津液，破陰回陽，散寒通脈，最終達到“燥者潤之”“燥者濡之”的目的[2]。故洪教授認為，“腎苦燥，急食辛以潤之”，可理解為：當腎陽不足，不能蒸騰腎水上升而出現燥象時，應用辛通溫潤的方法來治療，因辛能通陽化氣，溫可強壯元陽，使腎水得以蒸騰，津液布施正常，則全身得以濡潤。

1 “腎燥證”與腎性水腫

腎性水腫是指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病所致的水腫。首先發(fā)生在組織疏松部位，如晨起時發(fā)現眼瞼和面部水腫，然后發(fā)展至足踝、下肢，嚴重時波及全身，甚至出現胸水、腹水等。現代醫(yī)學認為腎炎時，機體出現免疫性炎癥，蛋白大量從尿液丟失，導致低蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，水分從血管腔內進入組織間隙而發(fā)水腫；或腎衰時腎小球濾過率下降，而見尿少，體內水鈉潴留而致水腫。本病病理機制比較復雜，臨床西藥治療有一定療效，但副作用較大，而中醫(yī)藥治療凸顯優(yōu)勢，因此利用中醫(yī)理論辨證施治顯得尤為重要。

洪欽國教授認為，腎性水腫主要與肺脾腎三臟相關?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩疲骸捌浔驹谀I，其末在肺”；《素問·至真要大論》云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”?！毒霸廊珪つ[脹》：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾”。腎主行水，機體氣化功能的發(fā)揮及正常的水液代謝，全賴腎陽的氣化作用。脾主運化水谷精微和水濕，對被吸收的水谷精微中多余的水分，能及時轉輸至肺和腎，通過肺腎的氣化功能，化為汗液、尿液排出體外。津液由陽氣所化，亦賴陽氣敷布，即氣能生津，又能行津。若脾腎陽虛，腠理閉塞，氣化無力，津液無法輸布，潴留在內則出現水腫，外無陰水之濡潤而見“燥”象。因此，“腎燥之證”和“水腫”都是脾腎陽虛，水液不行所導致的病理結果。同時，水腫既是病理結果，又是病理因素。清·葉桂《溫熱論·外感溫熱篇》說：“濕勝則陽微”?！端貑枴ちo大論》說：“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫。”濕為重濁有質之邪，濕邪入侵，人體陽氣與之對抗，故濕邪侵人，易傷陽氣，更傷脾腎之陽。同時濕邪易留滯于臟腑經絡阻遏氣機，使臟腑氣機升降失常、經絡阻滯不暢，陽氣郁閉，無法推動津液的生成及運行輸布，從而加重燥象。再者，津血同源，水腫時津液從脈管溢出停滯于四肢、胸腹，則脈管中血量減少，血液循行滯澀不暢，從而發(fā)生血瘀之病變，血瘀易致氣滯水停，愈加加重燥象。

2 辛潤法與腎性水腫

張景岳在《類經》中注釋：“腎為水臟，藏精者也，陰病者苦燥，故宜食辛以潤之。蓋其能開腠理致津液者，以辛能通氣也。水中有真氣，唯辛能達之，氣至水亦至，故可以潤腎之燥?！薄靶痢蔽犊蓽啬I陽助蒸騰氣化，可暖中焦脾土升散津液，有利于脾津上達于肺，肺通過宣發(fā)肅降發(fā)揮其“主行水”的功用，將水液潤布于周身表里，周身表里才會滋潤，未有所燥，達到“潤”的功效，故可“以潤治燥”[3]。辛潤法治療腎性水腫的原理：一是辛溫化氣。以辛溫助陽之品鼓動陽氣，化氣行水，推動陰精的敷布，方能潤澤周身，消除水腫。二是辛散行氣。《本草綱目》有云：所謂辛走氣，能行氣，辛以潤之是矣。通過“辛走氣”，“辛散”的作用特點能使人體閉合之腠理開泄，寒邪得散，陽氣得通，氣機通暢，津液得以正常輸布排泄，機體得潤，水停所造成的干燥之象隨之而去。因此，“潤”是“辛”的目的與結果。故“辛以潤之”，其潤燥的效果是通過其行散作用而產生的治療效應，非直接生津以潤。即通過“辛走氣”，“辛散”的作用，使津液在氣的推動下，得以正常的輸布、排泄，從而達到了“燥者潤之”“燥者濡之”的目的。洪教授在臨床中主張辛通溫陽和利水合用治療脾腎陽衰型腎性水腫，雖然力緩，但療效鞏固，消腫后復發(fā)少，常用附子、生姜之屬，附子與白芍配合使用，能增強利尿作用，白芍還能制約附子溫燥之性。即使患者微有口干、苔微黃之征，也要認清此為腎陽虛不能蒸騰陰津之故，不要輕易轉化為清利濕熱。

腎性水腫是一個氣亂血水的過程，亦即由氣分病致血分瘀，血分瘀致水分腫，水分腫氣分更病的惡性循環(huán)過程[4]。葉天士云：“絡以辛為泄，辛散橫行入絡”?！靶痢蔽端幠荛_發(fā)郁結，宣通氣血，活血通絡。辛味之類如姜黃、延胡索、紅花、川芎、莪術、當歸、乳香、郁金、香附、桂枝等正是行散、活血、通經、潤燥的常用藥物，故能改善營血瘀阻所致血行障礙，促進水液輸布，改善水腫及臟腑組織器官失去濡潤之“燥”證[5]。

3 辛潤法臨證常用方劑

洪教授運用辛潤法治療腎性水腫常用的方劑主要有真武湯、溫脾湯等。真武湯為溫陽利水的代表方，源于仲景《傷寒論》，方中以辛溫之附子為君?！侗静菡x》云：“附子，本是辛溫大熱，其性走散，故為通十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼寒，徹內徹外，凡三焦經絡，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治?！惫矢阶涌蓽啬I助陽，助腎化氣行水，達辛潤之功，配合辛溫之生姜散中土之寒水，白術健脾燥濕，茯苓滲利水濕并健脾，白芍補陰以斂陽，使陽氣不外越，得附子、生姜而無寒涼之慮，且緩附子剛燥之性。實脾飲以附子、干姜大辛大熱，溫壯脾腎，白術、茯苓益氣健脾，配枳實、木香、草果、大腹皮等行氣利水之品，共奏溫陽行氣利水之功。洪教授認為，浮腫越明顯，陽虛越重，可加重溫腎陽之藥，除加重附子用量之外，可選加桂枝、淫羊藿、仙茅等以助附子溫陽利水，配合牛膝、丹參起活血化瘀之效，車前草加強利水消腫作用。

4 病案舉例

蔡某，男，26歲?；颊吒∧[反復發(fā)作3年，再發(fā)3月就診?；颊咭蛉砀∧[及蛋白尿，在某醫(yī)院腎內科住院，診斷為腎病綜合征。用大量糖皮質激素治療，致消化道大出血，遂停用激素，其后浮腫日益嚴重后轉本院。入院時見全身浮腫，下半身為甚，形寒怯冷，腹脹納呆，惡心作嘔，口干咽燥，舌質淡紅，苔微黃，脈沉細。診斷：水氣泛濫之水腫證(脾腎陽虛型)。治以溫陽利水法，方用實脾飲合五苓散加減：熟附子、茯苓各18 g，桂枝、大腹皮、枳實各15 g，豬苓20 g，白術、木香、草果、干姜、澤瀉各10 g。治療月余，浮腫全部消退，后用健脾固腎法治愈，追蹤10余年未見復發(fā)。

按：本案患者因有口干咽燥，舌苔微黃之表現，易誤認為濕郁化熱，而投以清熱利水法。辨證的關鍵在于掌握浮腫嚴重，以下半身為甚，形寒怕冷。脈象沉細是為陽虛水泛之征；至于口干咽燥，舌苔微黃，乃是腎火不足，不能蒸騰腎水上升之故?！秲冉洝吩疲骸澳I苦燥，急食辛以潤之?！贝思礈貪欀?，臨證上常見水腫證口干者，此為腎陽虛不能蒸騰陰津上升之故，用附子等溫陽藥治療后反覺口淡，可見《內經》理論之精準。