桑 林

(對外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院，北京，100029)

一、引言

我國自20世紀(jì)90年代開始實(shí)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，隨著1998年、2003年和2007年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度的相繼建立，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不斷擴(kuò)大。截至2017年底，參保人數(shù)已接近12億，參保率達(dá)到85%以上。[注]數(shù)據(jù)來源：國家統(tǒng)計(jì)局.中華人民共和國2017年國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].[2018-02-28].http://www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/201802/t20180228_1585631.html.我國已建立起社會(huì)化的“全民醫(yī)?！斌w系，初步實(shí)現(xiàn)了“病有所醫(yī)”的目標(biāo)。然而，我國的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展已進(jìn)入到了一個(gè)新的時(shí)期，民生需求快速提高，人口老齡化速度加快，經(jīng)濟(jì)發(fā)展進(jìn)入新常態(tài)。在這個(gè)新的時(shí)期，國民對醫(yī)療保險(xiǎn)的需求進(jìn)一步提升，醫(yī)療保險(xiǎn)制度所處的環(huán)境不斷變化。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展不僅要關(guān)注制度的推進(jìn)速度，更要注重制度的推進(jìn)質(zhì)量。

黨的十九大報(bào)告提出，要加強(qiáng)我國社會(huì)保障體系建設(shè)，應(yīng)當(dāng)把如何增進(jìn)民生福祉作為社會(huì)保障體系設(shè)計(jì)的根本取向，突出其新的價(jià)值目標(biāo)與功能目標(biāo)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障體系建設(shè)的總體目標(biāo)。目前，針對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施情況，大部分評價(jià)集中在經(jīng)濟(jì)績效、健康績效、保障的公平性及醫(yī)療服務(wù)利用等幾個(gè)方面，[1][2][3][4][5]考察政策整體綜合效果的研究相對不足。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分，為居民帶來的綜合福利是政策評價(jià)的重要方面。對醫(yī)療保險(xiǎn)綜合績效的評價(jià)，要在考察醫(yī)保參保本身的效用基礎(chǔ)上，進(jìn)一步綜合考慮醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平、覆蓋項(xiàng)目、能夠帶來的福利變化及制度公平性等諸多方面。醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度作為個(gè)體對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的綜合評價(jià)，涵蓋了對醫(yī)保制度設(shè)計(jì)、報(bào)銷流程等各個(gè)指標(biāo)的評價(jià)。同時(shí)，幸福感作為民生福祉的重要指標(biāo)，能綜合反映制度的整體效用水平，為評價(jià)醫(yī)保制度帶來的福利效應(yīng)提供理論基礎(chǔ)和現(xiàn)實(shí)依據(jù)。

幸福研究的科學(xué)性和重要性已經(jīng)得到學(xué)術(shù)界的廣泛承認(rèn)。[6][7]同時(shí)，隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平迅速提高，努力提高幸福水平成為人們共同努力的方向。[8]居民的主觀幸福感受多種因素的影響，如個(gè)體特征、家庭收入、政府質(zhì)量、社會(huì)保障、社會(huì)制度等。[9][10][11]那么，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為社會(huì)保障的重要組成部分，會(huì)對我國居民的幸福感產(chǎn)生怎樣的影響？影響機(jī)制又是什么？社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對居民幸福感的影響是否存在差異？針對這些問題的研究，能夠?yàn)槲覈鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展和完善提供方向，從而增強(qiáng)我國居民的幸福感。因此，本文利用2015年CSS微觀數(shù)據(jù)，通過建立有序probit模型對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與居民幸福感之間的關(guān)系進(jìn)行研究，探討社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對居民幸福感的影響機(jī)制及其異質(zhì)性。本文的貢獻(xiàn)主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：首先，將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度這一綜合性指標(biāo)納入研究，能夠使社會(huì)醫(yī)療的涵蓋范圍更加廣泛，對個(gè)人也更有針對性；其次，鑒于醫(yī)保滿意度和幸福感都是主觀心理感受，本文通過建立多重中介效應(yīng)模型定量分析醫(yī)療保險(xiǎn)對幸福感的影響機(jī)制；第三，分年齡階段和收入階層分析社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對幸福感影響的異質(zhì)性，為醫(yī)療保險(xiǎn)改革和優(yōu)化提供一定的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。

二、文獻(xiàn)綜述及研究假設(shè)

主觀幸福感(Subjective Well-being)是一種主觀的綜合心理指標(biāo)，1974年由Easterlin將其從心理學(xué)領(lǐng)域引入經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域，并發(fā)現(xiàn)了“幸?！杖搿便Ｕ?。[12]之后研究幸福感的影響因素的文獻(xiàn)大量涌現(xiàn)，主要因素包括消費(fèi)水平、[13]年齡和性別特征、[14]婚姻狀況、[15]教育以及心理和身體健康水平等。[16]

幸福經(jīng)濟(jì)學(xué)在中國同樣受到學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。發(fā)展的根本目的在于不斷增進(jìn)民生福祉，提升人們的幸福感。多數(shù)研究表明，在傳統(tǒng)的以經(jīng)濟(jì)增長量為導(dǎo)向的發(fā)展模式下，中國居民的生活滿意度和主觀幸福感并沒有隨著經(jīng)濟(jì)的增長和財(cái)富水平的提高而顯著上升。[17][18][19]顯然用GDP和收入衡量的物質(zhì)水平并不能決定居民是否幸福，越來越多的學(xué)者開始探索除收入以外影響幸福感的其他社會(huì)因素。研究發(fā)現(xiàn)，政府支出項(xiàng)目中社會(huì)保障、公共醫(yī)療等公共物品都能顯著提高居民的幸福感水平，[20]并且在不同的國家都能得到類似的結(jié)論。[21]周紹杰等的研究表明，在中國公共服務(wù)滿意度的提升對個(gè)體的生活滿意度的影響比收入更大。[22]相反，Veenhoven發(fā)現(xiàn)社會(huì)福利支出與居民幸福感沒有顯著的相關(guān)關(guān)系。[23]在針對國內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)的研究中，亓壽偉、周少甫發(fā)現(xiàn)，不同種類的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)都對提升農(nóng)村和城鎮(zhèn)居民的幸福水平產(chǎn)生積極的作用；[24]Keng和Wu針對臺(tái)灣的研究表明，健康保險(xiǎn)能將居民的幸福水平提高3%～30%，縮小由于財(cái)富水平產(chǎn)生的幸福水平差距。[25]根據(jù)以往的文獻(xiàn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)對居民幸福感產(chǎn)生正向影響，但大多數(shù)學(xué)者研究的均是醫(yī)療保險(xiǎn)的參與情況和保障程度。為了豐富醫(yī)療保障的內(nèi)涵和衡量方法，同時(shí)與幸福感這一主觀心理變量相匹配，本文在衡量社會(huì)醫(yī)療保障的變量中加入了居民對社會(huì)醫(yī)療保障的滿意度。由此，本文提出第一個(gè)研究假設(shè)。

假設(shè)1：參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的提高都能增強(qiáng)居民的幸福感。

周紹杰等的研究表明，公共服務(wù)可以通過緩解居民的“不公平感”和降低居民的“不安全感”來提升個(gè)體的生活滿意度和幸福感。[26]本文在研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對居民幸福感的影響機(jī)制的過程中，也主要采用公平感和安全感兩個(gè)變量作為中介變量進(jìn)行分析。首先，公平感方面，Roemer的研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)機(jī)會(huì)均等與否顯著影響居民最終能達(dá)到的幸福水平。[27]不公平的收入分配通過使居民產(chǎn)生“相對剝奪感”和對未來的悲觀預(yù)期來影響其幸福水平。[28]社會(huì)保險(xiǎn)作為重要的收入再分配機(jī)制，對居民幸福感的提高具有積極作用。Easterlin等的研究發(fā)現(xiàn)，中國1990年之前覆蓋面較廣、項(xiàng)目齊備的社會(huì)保障網(wǎng)絡(luò)造就了當(dāng)時(shí)較高水平的居民幸福感。[29]收入不平等對沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人的幸福感的負(fù)面影響要顯著大于有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的老年人。[30]在“低保費(fèi)、高共付率”模式下，合作醫(yī)療受益存在著不公平性。[31]同時(shí)，也有研究發(fā)現(xiàn)我國目前的醫(yī)療保障制度在收入再分配方面缺乏調(diào)節(jié)機(jī)制，沒有發(fā)揮其調(diào)節(jié)收入再分配的功能。[32]醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性是評價(jià)國家醫(yī)改成敗的重要指標(biāo)。[33]關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性研究，除了分析其對于收入再分配的調(diào)節(jié)作用，也有很多學(xué)者關(guān)注了其對健康公平和醫(yī)療服務(wù)利用的影響。[34]此外，Schneider發(fā)現(xiàn)，對居民幸福水平產(chǎn)生真正影響的不是實(shí)際收入不平等水平，而是個(gè)體對收入分配是否公平的評價(jià)。[35]因此，本文把對社會(huì)公平的感受作為中介變量提出假設(shè)2。

假設(shè)2：公平感在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民幸福感間起部分中介作用。

風(fēng)險(xiǎn)帶來的不確定性及負(fù)面的心理感受會(huì)顯著降低居民的幸福感，不管風(fēng)險(xiǎn)是否發(fā)生。[36][37]居民的幸福感是由當(dāng)前的生活狀態(tài)和對未來的期望共同決定的。健康風(fēng)險(xiǎn)是居民生活中要面對的重要風(fēng)險(xiǎn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為防范健康風(fēng)險(xiǎn)的有效手段，通過對未來發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)后造成的經(jīng)濟(jì)損失做出一定補(bǔ)償，降低了風(fēng)險(xiǎn)的影響程度，能夠提高人民對未來生活的信心，從而提升居民幸福感。Finkelstein等通過對醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃(Medicaid)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)制度在減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)上有明顯的效果，醫(yī)療借款風(fēng)險(xiǎn)也因此降低。[38]針對中國的研究也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)不僅對降低家庭醫(yī)療經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的作用明顯，還有效降低了低收入家庭的災(zāi)難性醫(yī)療支出風(fēng)險(xiǎn)。[39]黃有光在《效率、公平與公共政策》一書中指出，政府能夠通過提供公共產(chǎn)品和服務(wù)降低由于攀比效應(yīng)帶來的幸福損失，還能減輕居民對未來風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的憂慮，增強(qiáng)幸福水平。[40]大量研究表明，醫(yī)療保險(xiǎn)能通過影響居民的心理健康水平，減輕由于可能發(fā)生健康風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的負(fù)面情緒，提高安全感和幸福感。[41][42]由此，本文把安全感作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)影響幸福感的中介變量，提出假設(shè)3。

假設(shè)3：安全感在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和居民幸福感間起部分中介作用。

三、研究設(shè)計(jì)

(一)數(shù)據(jù)來源及變量設(shè)置

1.數(shù)據(jù)來源

本文使用的微觀數(shù)據(jù)來自2015年的中國社會(huì)狀況綜合調(diào)查(Chinese Social Survey，簡稱CSS)，該調(diào)查是由中國社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)研究所發(fā)起的一項(xiàng)全國范圍的大型抽樣調(diào)查項(xiàng)目。CSS 2015年度數(shù)據(jù)采用多階段分層概率抽樣的入戶訪問方式，調(diào)查覆蓋全國31個(gè)省，包括151個(gè)縣(區(qū))，604個(gè)居(村)民委員會(huì)。2015年完成調(diào)查問卷共10233份，樣本具有廣泛的地域代表性和大樣本性質(zhì)。本文關(guān)注的是社會(huì)醫(yī)療保障情況對居民幸福感的影響，在刪除了主要變量有缺失值的個(gè)體后，最終獲得含有7427個(gè)觀測值的基準(zhǔn)樣本。

2.變量設(shè)置

本文的被解釋變量是幸福感。幸福感的衡量可以采取客觀標(biāo)準(zhǔn)和主觀標(biāo)準(zhǔn)。主觀幸福感是一種精神層面的主觀心理體驗(yàn)，盡管主觀測量的幸福度相對簡單，但大量關(guān)于幸福經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究都表明該指標(biāo)在可比性和有效性上都有很高的信度和效度，[43][44][45]是對生活滿意度和個(gè)體情緒狀態(tài)的一種綜合評價(jià)，因此本文也采取主觀幸福感作為評價(jià)幸福的指標(biāo)。CSS 2015問卷詢問被訪者“總的來說，我是一個(gè)幸福的人”，采用Likert五等分測量回答結(jié)果。被訪者的回答從“非常不幸?！钡健胺浅Ｐ腋！狈謩e賦值1到5，數(shù)值越大幸福水平越高。最終，在全部10233名受訪者中，回答“非常不幸福”到“非常幸?！钡谋壤来螢?.9%、10.66%、26.55%、42.07%和16.82%。在進(jìn)行計(jì)量分析的過程中，由于一些受訪者社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)和重要的個(gè)人及家庭特征數(shù)據(jù)缺失，最終進(jìn)入回歸分析的樣本量只有7427個(gè)。表1是總體樣本和刪除缺失值后的樣本在居民主觀幸福感分布情況上的對比。從表1看出，上述7427個(gè)受訪者主觀幸福感的分布情況與原總體樣本基本一致，缺失值的刪除不影響樣本主觀幸福感的分布。

表1 居民幸福感分布狀況

社會(huì)醫(yī)療保障作為核心解釋變量，本文從是否參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度兩類指標(biāo)對其進(jìn)行衡量。根據(jù)CSS 2015的問卷，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要包括公費(fèi)醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療四類。是否參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是以往研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)濟(jì)和健康績效等方面的常用變量。由居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保情況生成虛擬變量，根據(jù)表2，變量的均值為0.92，樣本的參保率達(dá)到92%。目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保率高，基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，研究居民是否參保對其生活及行為的影響意義已經(jīng)有所降低。因此本文在居民是否參保的基礎(chǔ)上，選取能綜合衡量其保障程度、公平性及制度設(shè)計(jì)等方面的居民對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度作為解釋變量，進(jìn)一步研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對幸福感的影響。滿意度由“非常不滿意”到“非常滿意”分別賦值1到10，數(shù)值越大表示對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度越高，由表2可知，均值為6.13，滿意度總體較高，但仍然有很大的上升空間。

依據(jù)CSS 2015問卷，參考現(xiàn)有文獻(xiàn)中關(guān)于居民主觀幸福感影響因素的分析，本文選取了一系列的控制變量，具體見表2。其中，個(gè)人特征方面主要包括年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、政治面貌、宗教信仰、工作情況以及健康狀況。需要說明的是，數(shù)據(jù)中沒有針對健康狀況的直接提問，為了控制這一因素，本文選擇不扣除報(bào)銷的醫(yī)療支出衡量健康水平。家庭因素方面，主要控制了家庭規(guī)模以及家庭人均收入?？紤]到城鄉(xiāng)和不同地區(qū)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)狀況可能存在差異，故以虛擬變量控制地區(qū)效應(yīng)。此外，除絕對收入外，相對收入對居民幸福感也有重要影響，[46][47][48]參照馬萬超的處理方法，以調(diào)查當(dāng)年居民所在省份的基尼系數(shù)控制相對收入對幸福感的影響。[49]表2詳細(xì)列舉了各變量的名稱和說明。

表2 主要變量說明及描述性統(tǒng)計(jì)

(二)實(shí)證模型

在CSS 2015的數(shù)據(jù)中對幸福感的度量采取的是有序離散變量，基于這樣的數(shù)據(jù)類型，在計(jì)量回歸分析中應(yīng)該采取有序離散選擇模型，[50]本文采用有序Probit回歸模型(Ordered Probit model，Oprobit)。模型假定存在一個(gè)能夠代表被解釋變量happiness，但又不能直接觀測的潛變量happiness*，潛變量happiness*由下式?jīng)Q定：

假設(shè)ε～N(0,1)，X表示所有解釋變量，Φ(x)表示標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布的累計(jì)分布函數(shù)，則happinessi可以表示為：

……

四、實(shí)證結(jié)果分析

(一)基本回歸結(jié)果

根據(jù)Oprobit模型進(jìn)行回歸，表3匯報(bào)基本模型的回歸結(jié)果。同時(shí)，由于Oprobit模型的系數(shù)沒有實(shí)際意義，為了便于比較，匯報(bào)各變量的邊際效應(yīng)。

回歸結(jié)果顯示，在控制變量不變的條件下，對全體居民來說，核心解釋變量社會(huì)醫(yī)療保障對居民主觀幸福感的影響在1%統(tǒng)計(jì)意義上顯著為正。這表明，社會(huì)醫(yī)療保障是影響居民幸福感的重要因素，居民參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的提升都會(huì)顯著提高居民的幸福水平。鑒于城市和農(nóng)村在參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)種類和具體情況上有一定差異，本文將全樣本分成城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，分別進(jìn)行回歸。具體來說，參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)居民的主觀幸福感平均提高了16.2%，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的這種幸福效應(yīng)差別不大。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度提高一個(gè)單位，幸福感平均提高7.1%，其中城鎮(zhèn)居民顯著高于農(nóng)村居民?？赡艿脑蚴寝r(nóng)村居民參與的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主要是新農(nóng)合，但城鎮(zhèn)居民參加的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)種類較多，報(bào)銷范圍和報(bào)銷比例與農(nóng)村居民相比存在一些不同，因而醫(yī)保的滿意度就會(huì)對居民幸福感產(chǎn)生顯著的不同影響。

控制變量的個(gè)體特征中，年齡、性別、教育程度、婚姻狀況、政治面貌、健康狀況的估計(jì)結(jié)果與已有文獻(xiàn)的結(jié)論是一致的。年齡與居民主觀幸福感呈現(xiàn)顯著的U形關(guān)系，在某一年齡拐點(diǎn)之前，隨著年齡的增加，幸福感降低，超過年齡拐點(diǎn)之后，年齡與居民幸福感正相關(guān)；與女性相比，男性的主觀幸福感相對更低，可能的原因在于男性在我國普遍承擔(dān)的責(zé)任和壓力更大；教育程度越高，居民的幸福感更強(qiáng)；已婚居民相對未婚居民擁有更高的幸福感；黨員的政治身份提高了居民主觀幸福感，且在1%的統(tǒng)計(jì)意義上顯著；健康狀況的提升是增強(qiáng)居民主觀幸福感的重要因素。家庭特征中，家庭收入的提高對于提升居民的幸福水平具有顯著的作用，但同時(shí)基尼系數(shù)的提高則對幸福感有顯著的負(fù)向影響，收入對居民幸福感的影響存在絕對效應(yīng)和相對效應(yīng)，這與很多研究中表明的我國也存在“幸?！杖脬Ｕ摗钡慕Y(jié)論相一致。[51][52]此外，家庭規(guī)模越大，居民的幸福感越強(qiáng)。最后，為了控制地區(qū)差異，回歸中還加入了地區(qū)虛擬變量。

表3 基本回歸結(jié)果

注：*、**和***分別表示在10%、5%和1%水平顯著；括號內(nèi)表示異方差穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤。

(二)內(nèi)生性討論

研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對居民幸福感的影響，內(nèi)生性主要產(chǎn)生于是否參保的自選擇問題，以及可能存在同時(shí)影響醫(yī)療保險(xiǎn)參與情況和居民主觀幸福感的遺漏變量。為了消除混淆變量所帶來的選擇性誤差以及克服模型本身可能存在的內(nèi)生性問題，保證準(zhǔn)確評估社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在提升居民幸福感方面的凈效果，本文通過使用傾向分匹配(Propensity Score Matching，PSM)的方法對之前Oprobit模型的回歸結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步的修正與檢驗(yàn)。PSM的主要思想是通過建立“反事實(shí)”框架，將樣本分為“處理組”和“控制組”，類似“隨機(jī)化實(shí)驗(yàn)”來控制內(nèi)生性。[53]在本文的研究中，由于未參保樣本量遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于參保樣本量，為了使結(jié)果更加穩(wěn)健，在PSM分析中，將未參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民定義為處理組，參與醫(yī)療保險(xiǎn)的定義為對照組，來研究未參保居民主觀幸福感是否顯著降低。

表4 匹配變量平衡性檢驗(yàn)

首先，構(gòu)建以是否參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為因變量，以上文控制變量為自變量的Probit模型，產(chǎn)生傾向值。其次，通過使用鄰近匹配、半徑匹配和核匹配等匹配方法，根據(jù)傾向分對處理組(未參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn))和對照組(參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn))進(jìn)行匹配，匹配結(jié)果詳見表4。在進(jìn)行了傾向分匹配之后，處理組和控制組各變量沒有顯著差別，可以使回歸中遺漏變量的問題得到有效減緩，同時(shí)由于控制了潛在個(gè)體特征的不同，可以看作一個(gè)隨機(jī)實(shí)驗(yàn)，消除由于選擇性產(chǎn)生的偏差，得到真實(shí)的結(jié)果。以近鄰匹配為例，通過表4對比變量誤差消減的情況發(fā)現(xiàn)，兩組樣本各變量在均值方面不再有顯著差異，誤差消減比例較高，說明兩組樣本匹配后的個(gè)體特征不再具有顯著差異。最后，基于匹配后的樣本，比較處理組和對照組幸福感的差異，得到平均處理效應(yīng)(Average Treatment Effect on Treated，ATT)。根據(jù)Rosenbaum和Rubin的證明，[54]在給定傾向分條件下樣本滿足隨機(jī)分布，ATT的表達(dá)式為：

ATT=E{Y1i-Y0i|Di=1}

=E{E{Y1i-Y0i|Di=1},p(Xi)}|Di=1

=E{E{Y1i|Di=1,p(Xi)}-E{Y0i|Di=1,p(Xi)}|Di=1}

式中，Di代表處理變量，取1時(shí)表示接受處理，取0時(shí)代表未處理(本文中的處理表示沒有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn))；Y1i表示接受處理者接受處理之后的結(jié)果(本文中表示第i個(gè)沒有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體的主觀幸福感)；Y0i表示接受處理者未接受處理的結(jié)果(本文中表示第i個(gè)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)體的主觀幸福感)。最終ATT的計(jì)算公式為

對于大樣本數(shù)據(jù)來說，一般采取近鄰匹配1 ∶1的匹配方法，[55]為了結(jié)果的穩(wěn)健性，表5還給出了1 ∶2的近鄰匹配、半徑匹配和核匹配的匹配結(jié)果。匹配前，全樣本的平均處理效應(yīng)為-0.176，t值為-4.04，說明在不添加任何控制變量的情況下，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的居民比擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的居民幸福感低17.6%，且在1%的水平上顯著。匹配后的結(jié)果表明，擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)確實(shí)存在約為13.4%的正向的幸福效應(yīng)，雖然小于未控制前的17.6%，但仍然在5%的統(tǒng)計(jì)水平上顯著。假設(shè)1得到部分驗(yàn)證。但是在城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民中這種效應(yīng)的大小和顯著性并不一致?？傮w來說，農(nóng)村居民擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對其幸福水平的提高有更加顯著的影響，穩(wěn)健性也更強(qiáng)。

表5 PSM內(nèi)生性檢驗(yàn)結(jié)果

(三)影響機(jī)制進(jìn)一步分析

1.穩(wěn)健性檢驗(yàn)

在研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度對幸福感的影響過程中，內(nèi)生性的產(chǎn)生主要是由于主觀幸福感是被訪者的主觀評價(jià)，可能存在性格等不可觀測的變量同時(shí)影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度和幸福感的問題。為了控制個(gè)體性格等主觀因素對醫(yī)療保障滿意度和主觀幸福感作出系統(tǒng)性的高估和低估，在基本回歸的基礎(chǔ)上加入代表個(gè)人主觀因素的變量。很多研究表明，主觀幸福感與個(gè)體差異和心理因素顯著相關(guān)，[56][57]個(gè)體對未來的積極預(yù)期潛在影響積極的主觀評價(jià)，這在積極心理學(xué)研究中備受矚目。對未來的積極預(yù)期通常包括樂觀態(tài)度。[58]多數(shù)研究者采用的樂觀概念源自1985年由Scheier和Carver首次提出的氣質(zhì)性樂觀(Dispositional Optimism)，[59]將樂觀作為一種與個(gè)體的未來取向(Future Orientation)密切相關(guān)的概念，認(rèn)為樂觀是一種相信好事而非壞事會(huì)發(fā)生的穩(wěn)定傾向。[60][61]本文也采用這個(gè)概念，將對未來的積極預(yù)期作為樂觀態(tài)度的評價(jià)指標(biāo)。

在CSS 2015的問卷中，通過訪問受訪者問題“現(xiàn)在本人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位處于哪個(gè)層次”和“未來5年，本人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位處于哪個(gè)層次”，可以得到“下”“中下”“中”“中上”和“上”五種回答，分別將其賦值1到5。用未來5年社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和現(xiàn)在社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位的差值來衡量個(gè)體對未來的預(yù)期是否積極，即個(gè)體是否擁有樂觀的態(tài)度。差值越大，代表對未來的預(yù)期越積極，如果差值小于0，則代表對未來的預(yù)期比較悲觀。除了新增控制個(gè)體樂觀態(tài)度的變量以外，還加入了以下兩個(gè)方面的控制變量，對社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度影響幸福感的穩(wěn)健性進(jìn)一步進(jìn)行檢驗(yàn)。

首先是安全感方面。文獻(xiàn)綜述部分已經(jīng)說明，安全感作為個(gè)體的主觀心理因素，也會(huì)影響幸福感。本文主要把安全感分為經(jīng)濟(jì)安全感和心理安全感兩個(gè)維度。經(jīng)濟(jì)安全感用問卷中的問題“對于家庭經(jīng)濟(jì)狀況的滿意度”表示，答案1到10代表由“非常不滿意”到“ 非常滿意”，數(shù)值越大經(jīng)濟(jì)安全感越高。心理安全感在很多論文中也被作為心理健康，由問題“我經(jīng)常會(huì)感到很寂寞無助”衡量，答案由“非常不同意”到“非常同意”賦值1到5，數(shù)值越大心理安全感越低。其次是公平感方面，問卷中直接訪問了受訪者“總體上的社會(huì)公平狀況”，答案1到4分別代表“非常不公平”“不太公平”“比較公平”和“非常公平”。加入了樂觀態(tài)度、安全感和公平感后的回歸結(jié)果如表6所示。

表6 穩(wěn)健性檢驗(yàn)

注：*、**和***分別表示在10%、5%和1%水平顯著；括號內(nèi)表示異方差穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤；篇幅限制未列出其余控制變量系數(shù)。

結(jié)果顯示，在模型(2)中，加入樂觀態(tài)度的控制變量后，醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的提升仍然對幸福感產(chǎn)生顯著的正向的影響。更進(jìn)一步，在控制了樂觀態(tài)度、安全感和公平感的模型(7)中，醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度仍然在1%的顯著性水平上增進(jìn)了居民的主觀幸福感，說明醫(yī)保滿意度對幸福感的提升作用具有很高的穩(wěn)健性。我們還注意到，模型(3)～(6)中控制了安全感和公平感的影響之后，醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的幸福效應(yīng)雖然一直顯著，但其邊際效應(yīng)有不同程度的下降。在模型(1)中，醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度提高1個(gè)單位，幸福感平均提高7.1%，在分別控制了經(jīng)濟(jì)安全感、心理安全感和社會(huì)公平感之后，變?yōu)?.1%、6%和5.9%，都小于7.1%。在加入安全感和公平感的全部變量的模型(6)中，這種幸福效應(yīng)進(jìn)一步降低到3.1%。由此說明，安全感和公平感很有可能是醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度對幸福感產(chǎn)生影響的中介變量。為了進(jìn)一步探討醫(yī)保滿意度對幸福感的影響機(jī)制，驗(yàn)證安全感和公平感的中介作用，本文通過建立以安全感和公平感為中介變量的多重中介效應(yīng)模型進(jìn)行分析。

2.安全感和公平感的多重中介效應(yīng)分析

研究醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度對主觀幸福感的影響，如果自變量通過影響變量安全感和公平感來影響因變量，則安全感和公平感為中介變量。在研究中介效應(yīng)的過程中，將安全感和公平感劃分為多個(gè)維度來細(xì)化醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度對幸福感的影響機(jī)制。除了上文提到的經(jīng)濟(jì)安全感中的經(jīng)濟(jì)滿意度、心理安全感中的負(fù)面情緒以及社會(huì)總體的公平感，還加入了屬于經(jīng)濟(jì)安全感的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)感，屬于心理安全感的心理負(fù)擔(dān)感，并把社會(huì)公平感分為社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位公平、收入分配公平和城鄉(xiāng)公平(表7)。

表7 中介變量說明

多重中介效應(yīng)模型不僅可以得到總的中介效應(yīng)，還能在控制其他中介變量的前提下得到特定中介變量的中介效應(yīng)。通過將中介效應(yīng)進(jìn)行對比，判斷多個(gè)中介變量中哪一個(gè)中介變量的作用更強(qiáng)。[62]因此，在檢驗(yàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度對幸福感的影響的基礎(chǔ)上，為了驗(yàn)證假設(shè)2和假設(shè)3，本文借鑒Hayes的單步多重中介模型(single-step-multiple-mediator model)，[63]構(gòu)建如下中介效應(yīng)檢驗(yàn)?zāi)Ｐ停?/p>

happinessi=β1medi_satisfyi+γ1Zi+ε1i

mediatori=β2medi_satisfyi+γ2Zi+ε2i

happinessi=β3medi_satisfyi+λmediatori+γ3Zi+ε3i

利用軟件Mplus 7.0，通過非參數(shù)百分位Bootstrap法(N=5000)得到的估計(jì)結(jié)果如表8所示。結(jié)果顯示，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度對幸福感的正向直接效應(yīng)顯著(effect=0.057，95%CI=[0.032，0.082])，而各個(gè)中介變量的總中介效應(yīng)也顯著(effect=0.094，95%CI=[0.082，0.107])，假設(shè)1再次得到驗(yàn)證。標(biāo)準(zhǔn)化解表示當(dāng)自變量醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度變化1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的時(shí)候，因變量幸福感將變化0.151個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，其中0.094是通過中介變量起作用，而余下的0.057則是自變量直接對因變量起作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的62.3%。醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度對幸福感的影響主要是通過安全感和公平感的中介作用，其次才是二者的直接作用。具體來看，經(jīng)濟(jì)滿意度的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例最大(25.8%)，其次是心理負(fù)面情緒(14.6%)，再次是社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位公平(8.6%)，通過城鄉(xiāng)公平產(chǎn)生的間接效應(yīng)最小(effect=0.003，95%CI=[-0.001，0.008])，且并不顯著?？傮w來說，經(jīng)濟(jì)安全感、心理安全感和公平感的中介作用分別為0.043、0.027和0.024。安全感和公平感都在醫(yī)保滿意度對幸福感的影響中起到了部分中介作用，假設(shè)2和假設(shè)3得到了驗(yàn)證。

經(jīng)濟(jì)滿意度的中介作用最大，可能的原因是雖然大部分人的健康水平不錯(cuò)，醫(yī)療費(fèi)用并沒有成為家庭的重要負(fù)擔(dān)，但醫(yī)療保障相對不足的居民會(huì)為可能發(fā)生的疾病風(fēng)險(xiǎn)預(yù)留資金，從而家庭用來消費(fèi)和其他投資的資金變少，影響了居民的幸福感。根據(jù)《中國家庭財(cái)富調(diào)查報(bào)告(2017)》顯示，2016年我國家庭人均財(cái)富達(dá)到169077元，同比增長17.25%。在財(cái)富水平快速增長的同時(shí)，家庭新增投資幾乎都在儲(chǔ)蓄上，其他資產(chǎn)投資則非常少，在家庭儲(chǔ)蓄的主要原因中，位居第一位的是“應(yīng)付突發(fā)事件及醫(yī)療支出”，占比達(dá)到41.9%。社會(huì)醫(yī)療保障水平的提高可以有效降低居民的預(yù)防性儲(chǔ)蓄，增加消費(fèi)和投資。[66][67]除此以外，醫(yī)療保障滿意度還能很大程度減輕居民的負(fù)面情緒，提升心理健康水平和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位，最終影響居民的幸福感。

表8 醫(yī)保滿意度對幸福感的標(biāo)準(zhǔn)化直接效應(yīng)、間接效應(yīng)和總效應(yīng)(Bootstrap=5000)

3.異質(zhì)性分析

在研究醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度對幸福感的影響機(jī)制的過程中，值得關(guān)注的除了安全感和公平感的中介作用，還有在不同的年齡和收入群體中，這種幸福效應(yīng)是不是依然顯著，且具體效應(yīng)的大小有什么不同。

本文按照聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織的劃分方法將年齡分為三個(gè)階段：45歲以下為青壯年，45歲到60歲為中年，60歲以上為老年。通過對不同年齡群體進(jìn)行異質(zhì)性分析發(fā)現(xiàn)(表9)，擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對幸福感的影響只在中年群體中顯著，但醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度對幸福感的影響在不同年齡的群體中均顯著，且隨著年齡的提高，醫(yī)保滿意度對幸福感的邊際效應(yīng)增加。原因是，中年群體處在需要社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋但醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋相對不足的年齡階段，擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能顯著提升這個(gè)年齡群體的幸福感。老年人醫(yī)療保險(xiǎn)基本上達(dá)到全覆蓋，青壯年群體健康水平總體較高，擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的優(yōu)越感不強(qiáng)。隨著年齡的提升和健康水平的下降，人們對社會(huì)保險(xiǎn)保障程度和社會(huì)保險(xiǎn)報(bào)銷流程等方面的要求提高，醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度越來越成為影響幸福水平的重要因素。

按照家庭人均收入排序，將低于20%分界點(diǎn)4000元的劃入低收入群體，將高于80%分界點(diǎn)22500元的劃入高收入群體，對不同收入階層的群體進(jìn)行回歸分析(表10)。研究發(fā)現(xiàn)，隨著收入階層的提升，擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度對提升幸福感的邊際效應(yīng)增加，但擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的幸福效應(yīng)只在中等收入階層中顯著?？赡艿脑蚴?，對于低收入群體，制約幸福水平提高的因素較多，收入水平仍是其中最重要的方面。根據(jù)馬斯洛的需求層次理論，中高收入階層的群體在滿足了基本生理需求之后，會(huì)對安全感和公平感產(chǎn)生更高層次的需求，醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度通過中介變量對幸福感的影響增強(qiáng)。

總體來講，隨著年齡的增加和收入的提升，僅僅提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率已經(jīng)不能滿足人們對美好生活的期待和向往，人們更注重社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的提升。隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的提升和老齡化速度的加快，只有通過不斷改革社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度、提升保障水平、優(yōu)化報(bào)銷流程來提高社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度，才能真正提升居民的幸福水平。

表9 年齡異質(zhì)性分析

注：*、**和***分別表示在10%、5%和1%水平顯著；括號內(nèi)表示異方差穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤；篇幅限制未列出其余控制變量系數(shù)。

表10 收入異質(zhì)性分析

注：*、**和***分別表示在10%、5%和1%水平顯著；括號內(nèi)表示異方差穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤；篇幅限制未列出其余控制變量系數(shù)。

五、結(jié)論與建議

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保障制度的重要組成部分，是維護(hù)社會(huì)公平秩序的穩(wěn)定器。黨的十九大提出，要加強(qiáng)我國社會(huì)保障體系建設(shè)，應(yīng)當(dāng)把如何增進(jìn)民生福祉作為社會(huì)保障體系設(shè)計(jì)的根本取向，突出其新的價(jià)值目標(biāo)與功能目標(biāo)，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障體系建設(shè)的總體目標(biāo)。以更加可靠的醫(yī)療保障，增強(qiáng)人民群眾的獲得感、安全感、幸福感。

本文基于2015年度中國社會(huì)狀況綜合調(diào)查數(shù)據(jù)，從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參與和滿意度兩個(gè)方面，實(shí)證分析了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對居民幸福感的影響。Oprobit回歸模型表明，擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的提高，都能顯著增強(qiáng)居民的主觀幸福感。平均來說，擁有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可以使居民的幸福感提高0.162個(gè)單位，醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度每提升一個(gè)單位，主觀幸福感增加7.1%。城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的結(jié)果雖然略有不同，但醫(yī)療保險(xiǎn)對幸福感的提高均在1%的水平上顯著。在經(jīng)過PSM處理和加入樂觀態(tài)度等主觀因素控制了內(nèi)生性后，參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度的幸福效應(yīng)有所降低，但仍在5%和1%的水平上顯著。

進(jìn)一步，為了研究社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對主觀幸福感的影響機(jī)制，借鑒心理學(xué)的研究方法，建立了多重中介效應(yīng)模型，采用非參數(shù)百分位Bootstrap法對安全感和公平感的中介效應(yīng)進(jìn)行分析。結(jié)果表明，安全感和公平感的總體中介效應(yīng)顯著，總體中介效應(yīng)占醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度對幸福感總效應(yīng)的62.3%，其中最重要的中介變量是經(jīng)濟(jì)安全感。在影響異質(zhì)性的研究中發(fā)現(xiàn)，在不同的年齡階段和不同的收入階層，參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對幸福感影響的顯著性不同，醫(yī)療保險(xiǎn)滿意度均在1%的水平上顯著，且對幸福感影響的平均邊際效應(yīng)隨著年齡和收入的增加而增加。在我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基本達(dá)到全覆蓋的階段，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的滿意度成為影響幸福感的主要因素。

為了進(jìn)一步提高居民的幸福水平，我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)在擴(kuò)大覆蓋面的基礎(chǔ)上，從提升居民安全感和公平感的角度出發(fā)，提高居民對社會(huì)醫(yī)療保障的滿意水平，增進(jìn)民生福祉。首先，關(guān)注制度的針對性，堅(jiān)持精準(zhǔn)保障，為防止因病致貧、因病返貧夯實(shí)制度基礎(chǔ)。提高保障水平，完善醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充項(xiàng)目，提升醫(yī)療保險(xiǎn)給付水平，降低居民在醫(yī)療保險(xiǎn)中的負(fù)擔(dān)比例，減輕居民就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)壓力。[68]提高居民對更高水平醫(yī)療服務(wù)的可及性，降低居民疾病風(fēng)險(xiǎn)敞口，提升居民的經(jīng)濟(jì)安全感。其次，加快醫(yī)療保險(xiǎn)整合的步伐，減少農(nóng)村與城市、不同身份居民在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的差異，形成標(biāo)準(zhǔn)一致、異地統(tǒng)籌的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性。除此以外，還應(yīng)處理好公平與效率、政府與市場、醫(yī)保與醫(yī)藥等關(guān)系。不斷創(chuàng)新，引入現(xiàn)代服務(wù)手段，借助大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等新技術(shù)，運(yùn)用智能審核、編碼管理、數(shù)據(jù)篩查等科學(xué)手段，實(shí)現(xiàn)對就醫(yī)診療行為的全方位監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)管理精細(xì)化、服務(wù)人本化。

我國醫(yī)療保險(xiǎn)改革取得的最大成就在于建立起社會(huì)化的“全民醫(yī)?！斌w系，初步實(shí)現(xiàn)了“病有所醫(yī)”的目標(biāo)。然而，我國的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展已進(jìn)入到一個(gè)新的時(shí)期，國民對醫(yī)療保險(xiǎn)的需求進(jìn)一步提升，醫(yī)療保險(xiǎn)制度所處的環(huán)境不斷變化。醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康發(fā)展不僅要注重制度的推進(jìn)速度，更要注重制度的推進(jìn)質(zhì)量。新時(shí)期醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革與發(fā)展需要樹立新的思維與理念，來建設(shè)保障到位、公平有效的現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，將增進(jìn)民生福祉作為新的發(fā)展目標(biāo)與任務(wù)，不斷提升國民的幸福水平。