李梅 王亞琦

[摘要]目的分析血糖水平與冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI）后再狹窄發(fā)生率的相關性以及應對措施。方法收集我院收治的行PCI的患者258例，根據(jù)患者的血糖情況將患者分為高血糖組（n=82）和血糖正常組（n=176），于術(shù)后8～12個月對患者進行隨訪，比較兩組患者術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的情況。并根據(jù)冠狀動脈造影結(jié)果將患者分為術(shù)后再狹窄組（n=56）和未狹窄組（n=202），記錄并對比兩組患者的空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、血脂、血壓水平以及吸煙情況。采用Logistic多因素回歸分析探討血糖水平是否與PCI術(shù)后再狹窄有關。結(jié)果高血糖組患者發(fā)生術(shù)后再狹窄38例（46.34%）明顯高于血糖正常組患者18例（10.23%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;術(shù)后再狹窄組患者的FPG、HbAlc、TC、TG、HDL、LDL水平均明顯高于未狹窄組（P<0.05），術(shù)后再狹窄組患者的高血壓病比例明顯高于未狹窄組（P<0.05），兩組患者的吸煙史無明顯統(tǒng)計學意義（P>0.05）;將支架內(nèi)再狹窄（否=0，是=1）作為因變量，將FPG和HbAlc作為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，F(xiàn)PG和HbAlc均是PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論血糖、HbAlc均是患者行PCI術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因素，高血壓與高血脂也與術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生密切相關。臨床上應積極采取措施控制患者血糖、血壓和血脂水平，以減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。

[關鍵詞]冠狀動脈介入治療;支架內(nèi)再狹窄;血糖;血壓

中圖分類號：R543.3文獻標識碼：A文章編號：1009-816X（2018）06-0483-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.013

大量研究表明，一系列危險因素會對經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后再狹窄的發(fā)生造成影響，如血壓、血脂、吸煙狀況等，血糖也與再狹窄有一定關系[1～3]。為進一步探討血糖水平與PCI術(shù)后再狹窄的關系，本研究對我院收治的120例行PCI患者進行研究，旨在為PCI術(shù)后再狹窄的臨床防治提供一定的理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料：收集2014年6月至2017年3月我院收治的行PCI的患者258例，所有患者均符合2011年美國心臟病學會制定的冠心病診斷標準[4]，冠狀動脈造影顯示冠狀動脈狹窄超過75%，并行PCI治療，患者年齡45～79歲，平均（65.37±12.61）歲，其中男198例，女60例。根據(jù)患者的血糖水平將患者分為高血糖組（n=82）和血糖水平正常組（n=176），其中高血糖組的入組標準為患者空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L或餐后2h血糖水平超過11.1mmol/L。兩組患者的高血壓史、總膽固醇（total cholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、尿酸、纖維蛋白原水平、冠心病病史、冠心病類型、病變血管等基本臨床資料比較，見表1。納入標準：（1）確診為冠心病;

1.2方法：患者均行PCI治療，PCI術(shù)前3天服用阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20080078，規(guī)格，100mg）每日100mg，氯吡格雷（賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國藥準字J20130007，規(guī)格，300mg）每日75mg。PCI植入冠狀動脈支架后殘余的狹窄小于20%，則手術(shù)成功。術(shù)后患者需堅持連續(xù)服用阿司匹林和氫氯吡格雷（劑量同上），并加用阿托伐他?。ㄝx瑞制藥有限公司，國藥準字J20120050，規(guī)格，10mg/片）每日40mg。此外，患者均進行基礎疾病的對癥治療：控制血糖水平，控制血壓，糾正電解質(zhì)紊亂等。血糖指標檢測：分別于入院時、PCI術(shù)后檢測患者的FPG和糖化血紅蛋白（HbAlc）。隨訪：結(jié)合電話和門診隨訪，于PCI術(shù)后8～12個月對患者進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括血生化、血常規(guī)、心臟彩超、心電圖以及記錄患者有無缺血性胸痛癥狀，行冠狀動脈造影確認患者有無發(fā)生PCI術(shù)后再狹窄，當冠狀動脈造影結(jié)果顯示支架置入節(jié)段的血管腔直徑狹窄超過50%，則認為發(fā)生再狹窄。

1.3統(tǒng)計學處理：數(shù)據(jù)均經(jīng)SPSS 18.0版軟件分析，計量資料的表示用（x-±s），組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料用百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析血糖指標水平與PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生的相關性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1高血糖組與血糖水平正常組患者的再狹窄發(fā)生情況比較：高血糖組患者發(fā)生術(shù)后再狹窄38例（46.34%）明顯高于血糖正常組患者18例（10.23%），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.2術(shù)后再狹窄組和未狹窄組患者血糖、血脂、高血壓、吸煙情況比較：術(shù)后再狹窄組患者的FPG、HbAlc、TC、TG、HDL-C、LDL-C水平均明顯高于未狹窄組（P<0.05），術(shù)后再狹窄組患者的高血壓比例明顯高于未狹窄組（P<0.05），兩組患者的吸煙史差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

3討論

由于血糖水平異常會對內(nèi)皮細胞產(chǎn)生直接的毒性作用，減少細胞復制導致修復能力降低;糖基化的終末產(chǎn)物也會導致動脈粥樣斑塊的形成，還會引起血管內(nèi)皮損傷，引發(fā)冠心病或再狹窄;此外高糖狀態(tài)也會使血液呈持續(xù)粘滯狀態(tài)[5～7]。有研究報道，HbAlc異常主要可對血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生影響，導致其出現(xiàn)障礙而形成動脈粥樣硬化，參與機體內(nèi)的炎癥反應[8～9]。大量研究發(fā)現(xiàn)，平滑肌細胞的合成、增殖、表現(xiàn)改型與遷移是導致再狹窄的主要病變[10]。有研究認為，2型糖尿病患者均處于胰島素抵抗，并大多伴隨高胰島素血癥，而胰島素可以通過對冠心病的影響，糖、脂代謝一直處于異常，導致代謝脂質(zhì)更易于沉積于血管壁，從而加速病情直接導致冠心病發(fā)展[11～13]。此外，也有研究認為，糖尿病患者由于血栓素A2（TAX2）合成增多，動脈內(nèi)膜受損后胃蛋白酶原12（PG12）合成酶減少，導致PG12減少，因此血小板聚集能力增強，易造成局部痙攣而閉塞[14，15]。

近年來，多項研究報道認為糖尿病是PCI術(shù)后再狹窄的危險因素。徐亮等[16]研究發(fā)現(xiàn)，HbAlc較高的患者發(fā)生再狹窄的幾率更大，認為HbAlc可以對術(shù)后再狹窄的發(fā)生風險進行評估，在預防中具有一定的價值。王冬梅等[17]的研究表明，糖尿病作為PCI術(shù)后再狹窄的危險因素，具體機制可能是由于糖尿病患者代謝紊亂，致使內(nèi)皮細胞功能障礙，增加血液黏度和內(nèi)膜增生所導致的。此外，隨永剛等[18]認為，糖尿病是PCI術(shù)后再狹窄的獨立預測因素，高血壓病與高血脂也是支架內(nèi)再狹窄的危險因素，可能和內(nèi)皮功能不全有關。血糖、HbAlc水平異常均是患者行冠狀動脈支架植入術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的獨立危險因素，高血壓與高血脂也與術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生密切相關。

因此，臨床上應積極的采取一系列措施控制患者血糖水平，以減少支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生。由于血糖水平具有波動性，而胰島素則可以有效控制血糖水平，并且具有抑制炎性介質(zhì)產(chǎn)生的作用[13]。持續(xù)胰島素泵是近年來臨床控制血糖水平的有效措施，除了有效降低血糖水平外，還可以提高缺血心肌對能量物質(zhì)的利用和攝取，降低高血糖造成的心肌損傷;胰島素還可以通過抑制細胞凋亡和炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，從而減輕中性粒細胞阻塞心臟微循環(huán)系統(tǒng)，可對心肌起到保護作用[14]。皮下注射胰島素同樣可起到上述作用，但相對于胰島素泵則更為有效，并且控制時間相對更短，可以24h不間斷的向患者體內(nèi)注入適量胰島素以維持機體穩(wěn)態(tài)[14]。除此之外，飲食治療也是控制患者血糖水平的基礎治療措施，PCI患者的機體內(nèi)需要攝入蛋白質(zhì)、維生素等各方面的營養(yǎng)物質(zhì)，需要通過飲食攝入予以補充。但與此同時，在確保患者飲食中營養(yǎng)成分充足的同時，也有可能造成糖類、淀粉攝入的增加，這就會大大增加胰島細胞的負擔，導致胰島素分泌減少，血糖水平會隨之增加，因此為控制血糖水平變化，使其處于穩(wěn)定范圍內(nèi)，應盡量減少食用糖和淀粉等物質(zhì)[15]?？傃灾?，冠心病患者應在PCI術(shù)前術(shù)后均采取相應措施以保持血糖水平的穩(wěn)定，避免術(shù)后再狹窄的發(fā)生。

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（收稿日期：2018-8-10）