姑麗牙爾?艾尼 努爾比亞?玉蘇甫

[摘要]目的評價(jià)左心室射血分?jǐn)?shù)下降型心力衰竭（ADHF）患者住院期間ACEI/ARB減量或停藥的主要原因及影響。方法回顧性分析在我院住院治療的ADHF患者176例，根據(jù)出院時(shí)ACEI/ARB停用或劑量降低者為減量或停藥組，而ACEI/ARB劑量不變或增加者為持續(xù)或增量組，比較兩組人口學(xué)及病歷資料，分析減量或停藥的主要原因及其對預(yù)后的影響。結(jié)果31例（17.61%）患者屬于減量或停藥組，其中完全停藥11例（6.25%），減量或停藥的主要原因包括：急性腎衰竭17例（54.84%）、低血壓8例（25.81%）、高血鉀3例（9.68%）;減量或停藥組入院時(shí)肌酐和出院時(shí)血肌酐、血鉀、收縮壓、再住院時(shí)間均低于持續(xù)或增量組，而住院時(shí)間、再住院率大于持續(xù)或增量組（P<0.05）;Logistic回歸分析結(jié)果表明入院時(shí)肌酐和收縮壓>正常值上限（ULN）是ACEI/ARB減量或停藥的獨(dú)立預(yù)測因素（R2=0.54、0.42，P<0.05）。結(jié)論1/5的ADHF患者會出現(xiàn)ACEI/ARB減量或中斷，最主要的原因是急性腎衰竭和低血壓，而且可導(dǎo)致再住院率上升。

[關(guān)鍵詞]血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑;血管緊張素受體阻滯劑;停藥;心力衰竭

中圖分類號：R541.6;R972文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1009-816X（2018）06-0503-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.020

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）可以有效減少左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低型急性心力衰竭（acute decompensated heart failure，ADHF）患者的死亡率、致殘率和住院時(shí)間，而對于無法耐受ACEI的患者給予ARB制劑后同樣可取得相似的治療效果[1，2]。國外學(xué)者認(rèn)為出院時(shí)處方ACEI/ARB會降低患者后期的用藥依從性[3]，而常規(guī)劑量或大劑量ACEI/ARB有可能增加腎功能不全的比例[4]，故建議ADHF患者出院時(shí)降低或停用ACEI/ARB[5]，但減量或停用ACEI/ARB的ADHF患者對預(yù)后的確切影響尚不明確。為進(jìn)一步評價(jià)減量或停用ACEI/ARB的臨床結(jié)局，本研究選擇部分ADHF患者進(jìn)行對比分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料：回顧性分析2013年8月至2017年12月在我院住院治療的ADHF患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18周歲，性別不限;（2）臨床確診ADHF，同時(shí)院前超聲心動圖中左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%[6];（3）因心室收縮功能下降需要口服ACEI或ARB者;（4）臨床病例資料可信，無明顯數(shù)據(jù)遺失或缺陷。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因終末期腎病需要接受透析治療;（2）入院后第1天復(fù)查超聲心動圖LVEF>40%;（3）患者存在自帶藥物或私自服藥可能;（4）因合并疾病需轉(zhuǎn)科治療而無法統(tǒng)計(jì)出院處方者;（5）病歷資料中ACEI/ARB劑量變化原因不明或無合理原因者。符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者176例，其中出院時(shí)沒有處方ACEI/ARB或劑量較住院時(shí)降低者歸為減量或停藥組，而ACEI/ARB劑量不變或增加者歸為持續(xù)或增量組。

1.2方法：收集入院、出院時(shí)病歷資料和用藥數(shù)據(jù)，包括人口學(xué)資料（年齡、性別、民族）、合并疾病、用藥種類及劑量、心率、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、血鉀、腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白、肌酐（Cr）及其正常值上限（ULN），再住院患者盡可能收集相關(guān)數(shù)據(jù);其他數(shù)據(jù)包括ACEI/ARB減量或停藥的原因、首診科室（心內(nèi)科和非心內(nèi)科）、住院時(shí)間、再住院情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以（x-±s）描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間比較采用Mann Whithey U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析對不同因素相關(guān)性進(jìn)行篩選。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般結(jié)果：共篩選病歷217份，符合入選標(biāo)準(zhǔn)176例，不合格41例，不合格的主要原因是病歷資料不完整17例（29.27%）、住院期間死亡3例（7.32%）、轉(zhuǎn)科14例（34.15%）、同時(shí)使用ACEI和ARB者7例（17.07%）。

2.2處方結(jié)果：31例（17.61%）患者屬于減量或停藥組，其中完全停藥11例（6.25%），減量或停藥的主要原因包括，急性腎衰竭17例（54.84%）、低血壓8例（25.81%）、高血鉀3例（9.68%）、持續(xù)咳嗽2例（6.45%）、藥物過敏1例（3.23%）。31例減量或停藥病例中入院后24h內(nèi)占18例（58.06%），24～48h占4例（12.90%）、48～72h占3例（9.68%），72h之后占6例（19.35%）。

2.3兩組患者臨床資料比較：減量或停藥組和持續(xù)或增量組年齡、性別、首診科室、BNP、肌鈣蛋白、心率和入院時(shí)血鉀、SBP、LVEF、心房顫動/心房撲動、慢性腎臟病、冠心病、高血壓、糖尿病等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），減量或停藥組入院時(shí)Cr和出院時(shí)Cr、血鉀、SBP、再住院時(shí)間均低于持續(xù)或增量組，而住院時(shí)間、再住院率大于持續(xù)或增量組（P<0.05），見表1。

3討論

本研究對我院接受ACEI/ARB治療的ADHF患者出院處方統(tǒng)計(jì)分析，其中17.61%的患者出現(xiàn)ACEI/ARB劑量減少或停藥，最常見的原因是急性腎損傷（54.84%）和低血壓（25.81%）。進(jìn)一步的比較發(fā)現(xiàn)減量或停藥組患者基線Cr或Cr上升水平更高，多因素回歸分析表明基線Cr水平和入組時(shí)SBP是ACEI/ARB減量或停藥的獨(dú)立預(yù)測因素，同時(shí)小部分患者雖然Cr水平并無明顯變化，但出于對氮質(zhì)血癥的擔(dān)心而減量或停藥，本研究顯示對腎功能的擔(dān)心是影響ADHF患者用藥方案的重要因素。

本研究中ACEI/ARB停藥比例高于同類ACEI/ARB和β受體阻斷劑的隨訪研究，但既往的研究多致力于探索β受體阻斷劑停藥的原因和影響，發(fā)現(xiàn)β受體阻斷劑減量或停藥可以增加死亡率和致殘率[7]，但Gu[8]認(rèn)為ACEI/ARB減量或停藥的危害可能更大。影響ADHF患者使用ACEI/ARB最大障礙是急性腎衰竭、高血鉀、低血壓，臨床實(shí)踐中考慮到ADHF合并慢性腎臟病的風(fēng)險(xiǎn)比單純ADHF更高，很多學(xué)者均建議采用ACEI或ARB單藥治療，最新的研究也認(rèn)為足量ACEI/ARB可以降低ADHF合并CKD患者急性腎衰竭等不良反應(yīng)[9]。但本研究中54.84%的ACEI/ARB患者因Cr水平升高而降低藥物用量，因此腎功能不全患者是否能從ACEI/ARB的治療中獲益有待進(jìn)一步研究。另一方面，接近1/5的患者因Cr水平上升而減量或停藥，但出院時(shí)Cr數(shù)值相比停藥前并無明顯增加，我們認(rèn)為Cr上升患者ACEI/ARB是否需要停藥值得商榷。同時(shí)，HF合并CKD人群的ACEI/ARB用藥方案一直未達(dá)成共識[10]，也可能是造成臨床用藥混亂的主要原因。

本文有8例由于低血壓而停藥或減量ACEI/ARB，眾所周知，SBP不是ADHF患者服用ACEI/ARB治療效果的預(yù)測因素[11]。同時(shí)本結(jié)果證明出院后用藥依從性對遠(yuǎn)期預(yù)后有明顯影響，藥物減量或停藥可能會降低治療效果，因此我們認(rèn)為對住院患者的低血壓無需過分擔(dān)憂。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)ACEI/ARB減量或停藥組平均住院時(shí)間更長，但兩者并不存在因果關(guān)系，可能由于減量或停藥是心腎綜合征、重度HF和院內(nèi)并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長。再住院率也值得我們關(guān)注，已有小型研究報(bào)道ACEI/ARB停藥可能造成預(yù)后更差[12]，不過確切的關(guān)系需要更多研究數(shù)據(jù)證實(shí)。

但本研究作為回顧性分析存在其固有的缺陷：（1）病歷資料書寫治療與主診醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心相關(guān);（2）入院和出院時(shí)臨床資料和實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)均保存于本院，但再住院患者有部分為外院治療，數(shù)據(jù)可能存在遺漏或缺失;（3）國外研究表現(xiàn)ADHF合并LVEF下降的高加索人種接受ACEI/ARB的療效較亞裔人群低[13]，但與高加索人種相比漢族人群因腎衰竭和低血壓的發(fā)生率更高而更易受影響[14]，因此數(shù)據(jù)不能與國外研究直接比較;（4）最新的學(xué)會指南依然推薦ACEI/ARB作為ADHF的一線治療方案，但個(gè)體化劑量尚未達(dá)成共識[15]，并不影響本研究的結(jié)論;（5）ACEI/ARB減量或停藥的原因和比例受不同單位、不同經(jīng)驗(yàn)研究者的影響較大，而且本研究樣本量偏少，做出確證性結(jié)論的難度較大。故尚需進(jìn)一步大樣本研究以得出較為可靠的結(jié)果。

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（收稿日期：2018-7-11）