余 燕, 黃勝開

一、案例與問題

2017年8月31日，陜西榆林產(chǎn)婦因疼痛難忍，從醫(yī)院產(chǎn)婦中心五樓縱身跳下，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。事故發(fā)生后，因該事件牽涉廣泛的社會倫理與法律問題，以致在互聯(lián)網(wǎng)上持續(xù)發(fā)酵，引發(fā)巨大的社會討論與爭議。作為該事件當(dāng)事人一方的醫(yī)院認(rèn)為，其已經(jīng)盡到了常規(guī)檢查、家屬簽字同意以及在跳樓后盡力救助的法定義務(wù)，因而不構(gòu)成法律上的醫(yī)療事故。相反，正是由于病患家屬拒絕在剖腹產(chǎn)手術(shù)上簽字，導(dǎo)致產(chǎn)婦疼痛難忍，跳樓事故因而發(fā)生。病患家屬則認(rèn)為，孕婦跳樓事件的發(fā)生并非家屬拒絕簽字所致，其原因在于醫(yī)院疏于管理和救助不力。榆林事件發(fā)生后，衛(wèi)生部迅速組建調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。事件調(diào)查結(jié)論認(rèn)定，醫(yī)院在患者安全監(jiān)護(hù)與管理上存在一定的失職，對事故的發(fā)生應(yīng)承擔(dān)一部分責(zé)任，并責(zé)成醫(yī)院與患者家屬就事故責(zé)任初步達(dá)成一致。無獨有偶，2007年11月21日，北京市周某懷孕41周，因為懷孕難產(chǎn)被丈夫送到醫(yī)院緊急救治，后因丈夫拒絕在手術(shù)同意書上簽字，導(dǎo)致手術(shù)遲延而最終死亡。該類事件的一再發(fā)生，并引發(fā)較大的社會爭議，一方面與該事件巨大社會關(guān)聯(lián)性有關(guān)，從另一個視角看，則與該類事件發(fā)生時相關(guān)法律的缺位不無關(guān)系。該事件折射的法律問題是，當(dāng)發(fā)生病患救助是否需要施行相應(yīng)手術(shù)以及采用何種手術(shù)時，到底誰有權(quán)利決定？當(dāng)患者的救治決定權(quán)與醫(yī)院救助權(quán)利、患者家屬醫(yī)療權(quán)利發(fā)生沖突時，我們應(yīng)該優(yōu)先保障何種權(quán)利？一言以蔽之，該事故反映了醫(yī)療過程中的患者醫(yī)療自主權(quán)與家屬醫(yī)療決定權(quán)、醫(yī)院的醫(yī)療干預(yù)權(quán)的法律權(quán)利沖突?；诖?，本文擬對醫(yī)療過程中相關(guān)權(quán)利沖突進(jìn)行法律上的梳理，并探討可能的法律解決機(jī)制。

二、醫(yī)療領(lǐng)域權(quán)利沖突的概念與特征

(一)相關(guān)概念的厘定

1.患者醫(yī)療自主權(quán)。所謂患者醫(yī)療自主權(quán)，也稱患者自我決定權(quán)，是指當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者提供診療服務(wù)時，必須向患者說明醫(yī)療活動的內(nèi)容以及可能的后果，并征求患者是否實施該診療活動的意見。簡言之，即患者是否需要就醫(yī)，以及采取何種就醫(yī)方式，患者享有個人自決的權(quán)利。*儲殷、譚馨海：《病人家屬參與醫(yī)療決定之法律研究》，載《法律科學(xué)》2005年第4期。醫(yī)療自主權(quán)的內(nèi)容一般包括醫(yī)療知情權(quán)和醫(yī)療決策權(quán)兩部分。隨著人權(quán)觀念的發(fā)展與進(jìn)步，傳統(tǒng)醫(yī)療領(lǐng)域的醫(yī)療父權(quán)(Doctor Knows Best)觀念不斷受到挑戰(zhàn)。診療活動不僅要保障患者的生命和健康，而且必須對其自主決定自己的生命健康方式加以重視?；颊哚t(yī)療自主權(quán)是醫(yī)學(xué)人道主義的重要內(nèi)容之一，體現(xiàn)了生命醫(yī)學(xué)倫理四原則*尊重自主原則、不傷害原則、有益原則、正義原則。尊重自主原則指的就是尊重一個有自主能力的個體所做的自主的選擇，也就是承認(rèn)該個體擁有基于個人價值信念而持有看法、作出選擇并采取行動的權(quán)利。中“尊重自主原則”，強(qiáng)調(diào)的是“獨立主體的權(quán)利與隱私不可侵犯，所重視的是人的可分離性、個別性而非與他人之關(guān)聯(lián)性、互補(bǔ)性、共通性”。*George J.Annas，F(xiàn)rances H.Miller，The Empire of Death：How Culture and Economics Affect Informed Consent in the U.S.，the U.K.，and Japan，American Journal of Law and Medicine，1994,20(4)pp.357—394.我國現(xiàn)有立法對患者醫(yī)療自主權(quán)中的知情權(quán)進(jìn)行了一定的規(guī)范?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定：“醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，醫(yī)生進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或其家屬同意?！薄吨腥A人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第 55條規(guī)定：醫(yī)院“需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意”。而在法律效力稍低的行政法規(guī)以及行政規(guī)章中，我們也可以發(fā)現(xiàn)相似的權(quán)利保障條款。如2002年頒布實施的《醫(yī)療事故處理條例》第11條規(guī)定：“在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答其咨詢”。再如我國衛(wèi)生部2010年頒布實施的《病例書寫基本規(guī)范》第10條明確規(guī)定，對“需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字”。

2.患者家屬醫(yī)療決定權(quán)。所謂的家屬醫(yī)療決定權(quán)是指患者的醫(yī)療決策行為必須取得其親屬的同意，甚至在一定條件下，由其親屬代替患者進(jìn)行醫(yī)療決策的權(quán)利。法學(xué)理論一般認(rèn)為，患者家屬醫(yī)療決定權(quán)源自于民法監(jiān)護(hù)制度。根據(jù)民法監(jiān)護(hù)理論，監(jiān)護(hù)人對被監(jiān)護(hù)人的人身、財產(chǎn)享有監(jiān)督、保護(hù)的權(quán)利與義務(wù)。從醫(yī)學(xué)倫理上而言，當(dāng)患者處于醫(yī)療救治過程中，且無法根據(jù)其自身意志對治療行為進(jìn)行判斷和決策時，換言之，即當(dāng)患者存在意思能力瑕疵時，與其共同生活或者具有一定血緣關(guān)系的親屬必須承擔(dān)該決策的負(fù)擔(dān)，享有道義上的天然權(quán)利與義務(wù)。而從實體法的角度而言，我國《侵權(quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定，當(dāng)患者需要特殊檢查、實施手術(shù)以及特殊治療時，醫(yī)務(wù)人員首先應(yīng)當(dāng)取得患者自身的書面同意，但是，如果“不宜向患者說明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得其書面同意”。根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條*該條規(guī)定：醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，醫(yī)生進(jìn)行實驗性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得患者本人或其家屬同意。的規(guī)定，知情同意權(quán)的主體不僅包括患者，也包括了患者家屬。衛(wèi)生部《病例書寫基本規(guī)范》第10條也有相似的規(guī)定，即當(dāng)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療手術(shù)時，一般要取得患者書面同意方可進(jìn)行，但是，如果患者“不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字”。相似的規(guī)定也可見諸于2004年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院工作制度》第40項手術(shù)室工作制度，該制度第6條規(guī)定：“實行手術(shù)前必須由病員家屬、或單位簽字同意”，由此可見，病人家屬享有一定的醫(yī)療決定權(quán)是我國醫(yī)療實踐中的一個慣例。但是，對于病人家屬的知情與同意行為，我國也有部分學(xué)者認(rèn)為，*同前引[1]。這并非是法律所賦予的民事權(quán)利，充其量是目前醫(yī)療系統(tǒng)規(guī)避醫(yī)療責(zé)任的一種免責(zé)手段而已。*在實踐中，最為常見的是，病人家屬的簽字成了進(jìn)行手術(shù)的交換條件。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)干預(yù)權(quán)。所謂的醫(yī)療機(jī)構(gòu)干預(yù)權(quán)是指在一定情形下，醫(yī)院為完成對病人應(yīng)盡的義務(wù)和對病人根本利益負(fù)責(zé)的目的而對病人醫(yī)療自主權(quán)進(jìn)行一定程度的干預(yù)和限制，并由醫(yī)生做出醫(yī)療決策的權(quán)利。*張雪、孫福川：《生命權(quán)、知情同意權(quán)和特殊干預(yù)權(quán)的沖突及衡平》，載《中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)》2009年第2期。醫(yī)療機(jī)構(gòu)干預(yù)權(quán)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)治病救人的道德義務(wù)優(yōu)先的法律體現(xiàn)。治病救人是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的天職所在，也是社會設(shè)立醫(yī)療的宗旨與目的。當(dāng)出現(xiàn)病人或者病患家屬做出不利于患者生命健康的醫(yī)療決策時，或者當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行使醫(yī)療告知義務(wù)，并出現(xiàn)將不利于患者的生命健康利益情況時，醫(yī)生可從道德良心出發(fā)而隱瞞其真實病情，這將不構(gòu)成對其法定義務(wù)的違反。一般認(rèn)為，醫(yī)療活動不同于其他的社會活動，其具有高度的專業(yè)性和不可預(yù)測性，醫(yī)生作為擁有專業(yè)醫(yī)療知識的人，擁有相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)干預(yù)權(quán)可以更好地保障病患醫(yī)療權(quán)利真正得到實現(xiàn)。目前，我國學(xué)界對醫(yī)療機(jī)構(gòu)干預(yù)權(quán)普遍持肯定態(tài)度，認(rèn)為在滿足一定的條件下，*一般認(rèn)為須滿足兩個條件，一個是目的條件，即為了患者醫(yī)療利益的最大化或者社會利益需要；二是行為條件，即患者自身醫(yī)療決策行為明顯錯誤，按該決策行為將不可避免對患者本人或社會造成的重大損害。醫(yī)生可以行使特殊醫(yī)療干預(yù)權(quán)，以代替患者進(jìn)行醫(yī)療決策。我國現(xiàn)行立法對醫(yī)療特殊干預(yù)權(quán)進(jìn)行了一定的規(guī)范與保障?！吨腥A人民侵權(quán)責(zé)任法》第56條規(guī)定：因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。同時，該法第60條*患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任?！?二)醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)……對醫(yī)院行使特殊干預(yù)權(quán)的免責(zé)范圍進(jìn)行規(guī)范。在行政法規(guī)中，2002年頒布實施的《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定了“在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的”，醫(yī)院不承擔(dān)法律責(zé)任。

(二)醫(yī)療領(lǐng)域權(quán)利沖突的概念及其特征

醫(yī)療領(lǐng)域法律糾紛可能是由于醫(yī)療事故所引起，也可能是醫(yī)療領(lǐng)域權(quán)利沖突所導(dǎo)致。所謂醫(yī)療領(lǐng)域權(quán)利沖突是指發(fā)生在診療活動過程中患者、患者家屬以及醫(yī)院基于相關(guān)衛(wèi)生領(lǐng)域法律法規(guī)而形成的合法權(quán)利之間的沖突。由于醫(yī)療活動特殊的目的性，醫(yī)療領(lǐng)域的權(quán)利沖突呈現(xiàn)出與一般權(quán)利沖突相異質(zhì)的特征。

1.權(quán)利沖突主體的特殊性。從主體角度而言，所謂權(quán)利沖突是指兩個以上法律主體合法權(quán)利的沖突。主體的相異性屬于權(quán)利沖突發(fā)生的前提條件。相互沖突的權(quán)利可以發(fā)生在個體與個體之間，團(tuán)體與團(tuán)體之間，也可以發(fā)生在團(tuán)體與個體之間。在特殊情況下，國家也可以成為權(quán)利沖突的主體。而醫(yī)療領(lǐng)域的權(quán)利沖突的主體一般發(fā)生在患者、患者家屬以及醫(yī)院之間，是三者合法權(quán)利之間的沖突。所謂的合法權(quán)利沖突是指其權(quán)利均來自于法律的規(guī)定，是法定權(quán)利。道德權(quán)利不可能成為權(quán)利沖突的因素。醫(yī)療領(lǐng)域沖突著的權(quán)利分別來自于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《侵權(quán)責(zé)任法》以及《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》等法律法規(guī)的授權(quán)。以醫(yī)生救死扶傷的道德權(quán)利與患者診療自主權(quán)的沖突為例，由于前者來自于醫(yī)學(xué)倫理的道德范疇，而后者來自于法定權(quán)利。因此，其僅僅具有發(fā)生學(xué)和現(xiàn)象學(xué)上的分析價值，而在法律上(尤其是在訴訟中)不具有實質(zhì)性意義。*劉作翔：《權(quán)利沖突的幾個理論問題》，載《中國法學(xué)》2002年第2期。醫(yī)療領(lǐng)域的權(quán)利沖突除了一般意義上不同法律主體之間的權(quán)利沖突，也包括了同一法律主體不同權(quán)利間的沖突。其中典型的是患者生命健康權(quán)與知情同意權(quán)的沖突。例如，醫(yī)生為避免患者情緒波動而影響到治療的效果，從而對患者隱瞞了其身患惡性腫瘤的實情，在此情況下，醫(yī)院是構(gòu)成侵權(quán)還是僅僅為一種權(quán)利沖突？

2.權(quán)利沖突內(nèi)容的特殊性。權(quán)利沖突的表現(xiàn)形式是不同主體的法律價值、法律利益的沖突。每一種權(quán)利代表著一種特殊的利益，該利益可以是物質(zhì)利益也可能是精神利益。如根據(jù)科斯經(jīng)濟(jì)學(xué)理論，環(huán)境污染并非僅僅是工廠對居民的環(huán)境侵權(quán)，從一定意義而言，是工廠排污權(quán)與居民環(huán)境權(quán)的沖突，體現(xiàn)了工廠生產(chǎn)經(jīng)營利益與居民的生存、生態(tài)利益的沖突。醫(yī)療領(lǐng)域的權(quán)利沖突盡管也體現(xiàn)了不同主體為實現(xiàn)自身利益最大化而發(fā)生的沖突，如患者醫(yī)療自主權(quán)與患者家屬知情同意權(quán)之間的沖突，患者自身的醫(yī)療利益與家屬的醫(yī)療利益并非完全一致，一定條件下還可能是一種對立關(guān)系。根據(jù)相關(guān)媒體披露，陜西榆林事件中孕婦與其家屬的利益就并非完全一致。前者為孕婦自身的生命健康，而后者表現(xiàn)為未出生孩子的生命健康(孩子的利益在一定意義上代表著整個家庭的利益)。但是，從一般意義上而言，醫(yī)療領(lǐng)域權(quán)利沖突并非是不同主體經(jīng)濟(jì)利益與價值訴求的沖突。由于醫(yī)療活動的根本宗旨在于治病救人，這一根本宗旨決定了醫(yī)療領(lǐng)域權(quán)利沖突的實質(zhì)在于如何最大化保障患者的生命與健康利益。在處理醫(yī)療領(lǐng)域權(quán)利沖突時應(yīng)充分地體現(xiàn)以患者權(quán)利為中心的指導(dǎo)思想，如2009年我國頒布實施的《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定了醫(yī)療領(lǐng)域侵權(quán)責(zé)任舉證責(zé)任倒置的相關(guān)內(nèi)容，其目的在于最大化保障患者利益得到實現(xiàn)。

三、醫(yī)療領(lǐng)域權(quán)利沖突的解決機(jī)制

(一)一般權(quán)利沖突解決機(jī)制

由于權(quán)利的自因性、涉他性和排他性，權(quán)利與權(quán)利的邊界具有模糊性，權(quán)利沖突因而不可避免。消除權(quán)利沖突的消極狀態(tài)可以通過立法或者司法兩種途徑解決。在此，筆者只從立法途徑探討一般權(quán)利沖突解決的機(jī)制。從立法角度而言，消除權(quán)利沖突就是如何在一定的范圍內(nèi)明晰權(quán)利邊界，重新界定沖突著的權(quán)利的范圍和邊界的問題。*王克金：《權(quán)利沖突論——一個法律實證主義的分析》，載《法制與社會發(fā)展》2004年第2期。

1.法益衡量原則。法律權(quán)利沖突的實質(zhì)就是法律利益的沖突，因此，解決權(quán)利沖突、重新確定和明晰權(quán)利邊界的過程就是一個對沖突著的利益進(jìn)行衡量和取舍的過程，同時也是一個價值選擇的過程。*同前引[11]。權(quán)利沖突包括同質(zhì)權(quán)利沖突和異質(zhì)權(quán)利沖突。當(dāng)異質(zhì)的法律權(quán)利相互沖突時，首先需要判斷其法律價值位階的高低，即首先“取決于——依基本法的價值秩序——于此涉及的一種法益較他種法益是否有明顯的價值優(yōu)越性”。*[德] 拉倫茨:《法學(xué)方法論》，陳愛娥譯，商務(wù)印書館2003 年版，第286頁。例如，生命價值與其他法律價值相沖突時，生命權(quán)明顯具有較高的價值位階，是“被法律保護(hù)的最高法益”。*王利明：《中國民法典草案建議稿及說明》，中國法制出版社2004年版，第45頁。但是，對于同種性質(zhì)的權(quán)利沖突，則難以對其進(jìn)行價值位階的排序，此時則需進(jìn)行法律效益的判斷與衡量。根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)科斯定理，在交易成本為零的情況下，法律權(quán)利配置無關(guān)法律效益，即法律權(quán)利的初始配置不會對經(jīng)濟(jì)運(yùn)行的效率產(chǎn)生影響；但在交易成本為正，尤其交易成本較大時，法律應(yīng)按照一種能使效益最大的方式或者能避免較為嚴(yán)重的損害的方式配置權(quán)利。*王肅元：《論權(quán)利沖突及其配置》，載《蘭州大學(xué)學(xué)報》(社會科學(xué)版)1999年第1期。

2.比例原則。一種權(quán)利優(yōu)先于另一種權(quán)利得到實現(xiàn)，并非在任何情況下都具有優(yōu)先性。因為任何權(quán)利沖突都是具體權(quán)利的沖突，因此，其必須在具體的語境下進(jìn)行利益衡量，需要考慮優(yōu)先的程度。此時必須考量以下幾個法律要素。第一，對相對權(quán)利的損害程度。為保障一個權(quán)利得到實現(xiàn)而犧牲另一個權(quán)利，該犧牲必須控制在社會可以接受的范圍之內(nèi)。如果損害超過了該范圍，則該優(yōu)先性不具有合理性。即法律上的衡平原則。例如，公安機(jī)關(guān)對特殊路段進(jìn)行交通管制，在此情況下，其涉及到公共通行權(quán)與私人通行權(quán)的沖突。例如，甲某因為難產(chǎn)需要送醫(yī)院緊急搶救，并且必須通過該交通管制的路段時，甲某的私人通行權(quán)可以構(gòu)成其違反交通管制義務(wù)的抗辯事由。否則，如果限制甲某通行，而保障交通管制權(quán)絕對優(yōu)先，將會導(dǎo)致孕婦生命權(quán)的喪失，這無疑對孕婦不具有公平性。第二，兩種相互沖突的權(quán)利是否具有可替代性。如果被假設(shè)具有優(yōu)先性的權(quán)利具有可替代性時，則這種假設(shè)不能成立；相反，如果被假設(shè)非優(yōu)先的權(quán)利存在可替代的機(jī)會，則這種優(yōu)先假設(shè)具有合理性。例如，甲某身份信息被盜，導(dǎo)致其銀行賬戶存款被轉(zhuǎn)走，于是甲某向銀行提出索賠，而銀行拒絕了賠償請求。在此情況下，實則是銀行財產(chǎn)權(quán)利與客戶財產(chǎn)權(quán)利的法律沖突。此時，法律是優(yōu)先保護(hù)銀行的財產(chǎn)權(quán)利還是保護(hù)客戶的財產(chǎn)權(quán)利呢？一般而言，銀行可以采取一定的技術(shù)措施，避免客戶信息失竊后存款被盜行為。相反，在互聯(lián)網(wǎng)運(yùn)用日趨普及的狀態(tài)下，個人由于技術(shù)條件限制，難以避免因個人信息失竊而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失，在此情況下，理應(yīng)優(yōu)先保障個人的財產(chǎn)權(quán)益。其原理就在于，銀行權(quán)利存在著可替代機(jī)會，而個人權(quán)利不存在可替代性機(jī)會。因此，賦予銀行權(quán)利非優(yōu)先法律地位更加符合公平法則，同時也有利于社會文明的發(fā)展進(jìn)步。第三，相關(guān)權(quán)益的損害程度。兩種權(quán)利相互沖突，其中一個權(quán)利必須做出讓步和犧牲，如果該犧牲對相關(guān)利益的損害超出合理的范圍，例如對公共利益造成較大損害，則該優(yōu)先不具有合理性。

3.公平限制原則。當(dāng)兩個相互沖突的權(quán)利無法通過價值判斷和利益衡量進(jìn)行抉擇時，如兩個同質(zhì)的權(quán)利相互沖突，并且無法簡單比較其社會效益的大小，在此情況下，應(yīng)該使相互沖突的權(quán)利在維護(hù)其核心利益的同時，各自合理地實現(xiàn)一部分利益。在此情況下，一般通過采取一定的法律技術(shù)手段進(jìn)行處置。如按比例實現(xiàn)各自利益，典型的如破產(chǎn)還債程序；按時間先后順序或者登記先后次序?qū)崿F(xiàn)權(quán)利，如處置重復(fù)抵押權(quán)的法律沖突。

(二)醫(yī)療領(lǐng)域權(quán)利沖突的解決機(jī)制

1.醫(yī)療領(lǐng)域權(quán)利沖突解決的基本原則

第一，醫(yī)療自主原則。根據(jù)前文所述，醫(yī)療自主權(quán)就是指患者的知情同意權(quán)，即患者基于自我價值觀和理性而做出醫(yī)療決策并采取行動的權(quán)利。從醫(yī)學(xué)倫理角度看，“尊重自主原則是醫(yī)學(xué)倫理的基本原則，也是在醫(yī)療行為中必須遵守的道德義務(wù)”。*張慧姝：《關(guān)于我國醫(yī)方權(quán)利的法學(xué)研究》，北京中醫(yī)藥大學(xué)2010年博士論文，第47頁。二戰(zhàn)后，《紐倫堡倫理規(guī)范》首次把醫(yī)療自主確立為一項醫(yī)學(xué)倫理原則。1949年世界醫(yī)學(xué)會頒布了《醫(yī)學(xué)倫理國際守則》，將患者自主權(quán)上升為法定權(quán)利。將醫(yī)療自主權(quán)作為患者的一項基本人權(quán)，可以對抗和防止醫(yī)生濫用職權(quán)，從而最大限度地保障患者的生命與健康利益。因此，我們應(yīng)當(dāng)優(yōu)先考慮患者基于其自身理性做出的醫(yī)療決策，只有當(dāng)該醫(yī)療決定危及到人類社會的基本道德，即威脅到“人性尊嚴(yán)的意義、完整性以及普遍利益的情形下”*Gerald Dworkin，Can You Trust Autonomy? The Hastings Center Report，Vol.33，No.2，pp.42—44.才能對患者醫(yī)療自主權(quán)進(jìn)行限制或剝奪。

另外，當(dāng)患者的自主權(quán)與其生命權(quán)發(fā)生沖突時，如何衡平這兩種權(quán)利？從醫(yī)學(xué)倫理角度而言，“敬畏生命”的倫理思想是一切權(quán)利的出發(fā)點，因此，在某種情境下優(yōu)先保障患者生命利益而限制患者醫(yī)療自主權(quán)，并非是對患者自主原則的否定，而是在某些情況下基于自主原則無法使用的一種補(bǔ)充，因為確立患者自主原則，其最終目的也是對患者最佳利益的保障，是相信患者可以基于自身理性而作出對自身利益最佳的選擇。從法律權(quán)利視角考量，醫(yī)療自主權(quán)的權(quán)利淵源是人的生命健康權(quán)。*董青梅：《中醫(yī)哲學(xué)對現(xiàn)代法律的啟示》，載《河北法學(xué)》2017年第1期。并且在所有的法律價值序列中，生命權(quán)一直是處于優(yōu)先考慮的對象，是“法律保護(hù)的最高法益”。*同前引[14]。因此，生命權(quán)優(yōu)先于自主決定權(quán)無疑具有法律邏輯上的自洽性。

第二，兼顧患者家屬利益原則。在醫(yī)院診療活動中要保障患者家屬的合理利益，不僅具有必要性而且具有合理性。診療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為事實上的強(qiáng)者，其可以通過對患者精神控制而迫使其做出不利于其自身的醫(yī)療選擇行為。而賦予患者家屬在醫(yī)療活動中參與決策權(quán)的法律地位，可以幫助患者更好地維護(hù)自身利益，從而理性地做出有利于其自身利益的決策行為。從另一方面而言，在一定情形狀態(tài)下，患者家屬在診療活動中也具有相對獨立的法律利益。例如，在目前中國的醫(yī)療支付環(huán)境下，診療費(fèi)用的承擔(dān)者并非完全是患者個人，而可能是患者的整個家庭。在此情況下，如果患者基于自身利益最大化而做出了超過整個家庭負(fù)擔(dān)的醫(yī)療決策，而不須征詢作為醫(yī)療費(fèi)用實際承擔(dān)者——家庭成員的意見，這無疑不具有法律上的公平性。

同時，兼顧患者家屬醫(yī)療利益必須與我國“家文化”環(huán)境相互適應(yīng)。法律是文化價值觀的表達(dá)方式，“權(quán)利永遠(yuǎn)不能超出社會的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)以及由經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)所制約的社會文化發(fā)展”。*馬克思：《哥達(dá)綱領(lǐng)批判》，載《馬克思恩格斯選集》第3卷，人民出版社1972年版，第12頁。在中國的文化語境中，家庭是社會的細(xì)胞，“齊家”是中國人的最高價值目標(biāo)，甚至可以說個人的所有行為都帶有家庭的烙印，這與西方強(qiáng)調(diào)個體與個性的文化傳統(tǒng)具有天壤之別。在西方文化中，個人有權(quán)利決定自身的生命和健康，同時也須對自身的決定行為負(fù)責(zé)。與西方個人文化相比，中國文化更加強(qiáng)調(diào)個人事務(wù)的整體性，因為在這種文化語境中，即使“死亡和生命也是家庭事務(wù)”。*Agatha Lambris，Informed Consent for All? Not Quite! A Comparison of Informed Consent in the United States and Japan，Temple International and Comparative Law Journal，Vol.17，No.1，pp.237—259.因此，讓家屬參與到醫(yī)療決策是我國“家文化”的體現(xiàn)與必然要求，如我國臺灣地區(qū)“醫(yī)師法”第12條1款規(guī)定：“由配偶、親屬或關(guān)系人接受病情、治療方針、處置、用藥、預(yù)后情形以及可能不良反應(yīng)的告知?！?同前引[1]。因此，賦予患者家屬一定的醫(yī)療法律地位，讓家屬更好地參與到醫(yī)療決策過程中，這不僅是法律公平的必然要求，也是保障患者醫(yī)療自主權(quán)真正得到實現(xiàn)的基本途徑。

第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必要干預(yù)原則。在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理中，醫(yī)生是仁慈的、權(quán)威的、以病人之最大福利為己任的專家。因此，在傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)生居于絕對支配性地位，醫(yī)生與病人是“命令——服從”式的關(guān)系，醫(yī)生為了病人利益最大化而代替病人決策屬于天經(jīng)地義之行為。但是，隨著世界人權(quán)理論和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，這種父權(quán)式醫(yī)療關(guān)系被病人自主權(quán)模式所取代。在新的醫(yī)療模式下，醫(yī)院由單純注重患者的生命與健康，轉(zhuǎn)為須同時重視患者的醫(yī)療自主與人格尊嚴(yán)。但是，尊重病人的醫(yī)療自主權(quán)并非否定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療決策權(quán)，在一定情形下，賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)干預(yù)權(quán)是必要的而且是合理的。因為醫(yī)療活動是高度專業(yè)性和強(qiáng)烈風(fēng)險性的活動。病人由于并不具備專業(yè)的醫(yī)療知識，從而事實上無法基于醫(yī)療理性做出最佳決策行為。相反，醫(yī)生因其經(jīng)過了嚴(yán)格的醫(yī)療訓(xùn)練并且具有相應(yīng)的臨床經(jīng)驗，相對于病人，其具有更佳的判斷能力。因此，當(dāng)病人的選擇危及到自身的生命健康時，必須賦予醫(yī)生一定的干預(yù)權(quán)。例如，對于自殺未遂者抗拒治療的情況，醫(yī)生可以強(qiáng)行進(jìn)行救治，從而實現(xiàn)醫(yī)生治病救人的天然使命。另外，即使病人的醫(yī)療自主權(quán)不至于危及自身的生命健康，但非最佳醫(yī)療方案選擇時，醫(yī)生也應(yīng)該遵循患者最佳利益原則，告知病人或者病患家屬相應(yīng)情況，并盡力說服患者接受。

2.權(quán)利沖突的具體類型分析

第一，完全行為能力狀態(tài)權(quán)利沖突。在患者具備完全行為能力狀態(tài)時，醫(yī)療自主原則應(yīng)該是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵守的第一原則。*Jacqueline Glover，Should Families Make Health Care Decisions? 53 Md.L .Rev.1994，pp.1170—1171.但是，在臨床實踐中，筆者認(rèn)為醫(yī)療自主原則還應(yīng)區(qū)分必要醫(yī)療行為與非必要醫(yī)療行為兩種不同情況。不同情況應(yīng)采納不同的權(quán)利沖突處理規(guī)則。

一是必要醫(yī)療行為。所謂必要醫(yī)療行為，是指患者接受的是保障其自身醫(yī)療利益的診療活動。例如，癌癥患者切除病灶的手術(shù)；感冒患者打針吃藥等。對于該類型的醫(yī)療行為，由于其直接牽涉病人生命健康權(quán)的實現(xiàn)，因此必須貫徹患者醫(yī)療自主原則。只有當(dāng)該醫(yī)療行為的選擇危及到社會利益或者第三方利益時，醫(yī)院才可基于社會利益優(yōu)先原則進(jìn)行一定的醫(yī)療干預(yù)。如果患者的醫(yī)療選擇僅僅不利于其自身的健康，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也要基于患者最佳利益原則進(jìn)行必要的解釋和勸說。如果最終說服無效，則必須保障患者醫(yī)療自主權(quán)優(yōu)先得到實現(xiàn)。

二是非必要醫(yī)療行為。所謂非必要醫(yī)療行為，即患者的醫(yī)療活動并非保障其自身醫(yī)療利益的醫(yī)療行為。如墮胎和器官捐獻(xiàn)。在此情形下，必須平衡病患家屬與患者自身的利益關(guān)系。根據(jù)前述我國“家文化”理論，在中國“家文化”的環(huán)境下，每個社會主體的行為并非僅僅具有個人屬性，其還牽涉到家庭的整體利益。比如對于墮胎行為，現(xiàn)代女權(quán)主義認(rèn)為，墮胎是女性生育權(quán)的重要體現(xiàn)，女性可以自行決定是否生育小孩。如果女性選擇放棄生育，從邏輯上而言，其自然可以選擇墮胎行為。但是，生育權(quán)并非是女性所獨享，男性也應(yīng)享有平等的生育權(quán)，只是男性生育權(quán)必須依賴于女性生育行為才能真正得到實現(xiàn)。因此，女性墮胎并非無關(guān)他人利益的個人行為，還關(guān)系到男方利益以及由男女所組成的家庭利益的實現(xiàn)。因此，女性墮胎必須尊重作為家庭成員——男性的意志選擇。在世界各國立法中，集中體現(xiàn)東方“家文化”的臺灣地區(qū)立法就規(guī)定了女性墮胎必須取得男方知情同意的法律地位。*我國臺灣地區(qū)“優(yōu)生保健法”第9條第2項規(guī)定：實施人工流產(chǎn)手術(shù)者，其實施人工流產(chǎn)手術(shù)之決定應(yīng)征得配偶同意。與此相對應(yīng)，由于我國大陸地區(qū)立法并沒有明確規(guī)定墮胎行為的家屬知情同意權(quán)，這導(dǎo)致實踐中大量女性單獨實施墮胎行為，嚴(yán)重危害了女性的生命健康以及家庭的穩(wěn)定。因此，對于非必要性醫(yī)療行為，必須平衡患者與家屬的醫(yī)療利益關(guān)系。對于該部分行為，我國立法應(yīng)明確規(guī)定家屬的治療參與權(quán)的法律地位。

第二，意思能力欠缺的權(quán)利沖突。意思能力欠缺的權(quán)利沖突，是指當(dāng)患者意思能力存在瑕疵時，其醫(yī)療自主權(quán)與家屬知情同意權(quán)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療決策權(quán)發(fā)生沖突?；颊咭馑寄芰﹁Υ每梢允怯捎诨颊呔裥哉系K而導(dǎo)致的行為能力欠缺，如精神病患者的醫(yī)療行為；也可以是因為年齡不足而導(dǎo)致的行為能力缺陷，如未成年人的醫(yī)療行為；同樣還可以是精神與智力正常，僅僅是因為在手術(shù)過程中臨時性或者后續(xù)性喪失行為能力的情形。對于第一、第二種情形，我國現(xiàn)行立法采取監(jiān)護(hù)制度予以解決。根據(jù)民法監(jiān)護(hù)理論，監(jiān)護(hù)人承擔(dān)了被監(jiān)護(hù)人的人身保護(hù)義務(wù)。當(dāng)患者處于該情形時，病患家屬應(yīng)基于“患者利益最大化”原則處理，代理患者進(jìn)行醫(yī)療決策，家屬的知情同意權(quán)取代了患者的醫(yī)療自主權(quán)。而當(dāng)處于第三種情形時，我國醫(yī)療實踐中采用醫(yī)療授權(quán)原則處理。即在醫(yī)療手術(shù)活動前，患者基于自身意志授權(quán)家屬在醫(yī)療活動中的決策權(quán)。當(dāng)患者在醫(yī)療過程中喪失行為能力時，病人家屬可以基于患者利益最大化原則，以自身的判斷為患者進(jìn)行醫(yī)療決策。陜西榆林事件中即是采納了該決策模式。在入院治療之時，該孕婦簽署了法律授權(quán)書，委托其丈夫全權(quán)簽署一切相關(guān)文書，在她本人未撤回授權(quán)且未出現(xiàn)危及生命的緊急情況(產(chǎn)程記錄產(chǎn)婦血壓、胎心正常)時，*佚名：《再添新證據(jù)！產(chǎn)婦跳樓自殺到底是誰之過？》，http://news.sina.com.cn/o/2017—09—06/doc—ifykpzey4775145.shtml.2017年9月15日登陸。在未獲得被授權(quán)人同意情況下，醫(yī)院最終未采納剖腹產(chǎn)手術(shù)，導(dǎo)致孕婦最終跳樓身亡。考察世界各國相關(guān)立法，具有行為能力人基于自身意志放棄治療乃屬于合法行為。同樣的邏輯，其通過法律的授權(quán)，代理人也應(yīng)具有相應(yīng)的拒絕治療的權(quán)利。如德國1994年通過立法，賦予喪失心智患者的代理人具有醫(yī)療拒絕權(quán)。美國俄亥俄州的《末期患者權(quán)利保護(hù)法》也有相類似的法律規(guī)定，規(guī)定經(jīng)過一段合理的期限，患者的代理人可以決定是否對喪失心智患者繼續(xù)救治的權(quán)利。而當(dāng)患者尚未授權(quán)代理人時，則其親屬按照一定的親等順序也享有該項權(quán)利。*George J. Alexander，Time for a New Law on Health Care Advance Directives，42 Hastings L.J.，1991，pp.755—756.目前，我國立法并沒有相關(guān)法律規(guī)定。為平衡患者家屬和患者醫(yī)療利益的關(guān)系，我國應(yīng)借鑒西方國家相關(guān)立法經(jīng)驗，當(dāng)患者喪失心智達(dá)到一定期限，無法再體驗生活經(jīng)歷的利益與負(fù)擔(dān)時，*同前引[1]。應(yīng)該賦予家屬代理患者的自由決策的醫(yī)療權(quán)力，從而更好地平衡患者及其家屬的利益。