李亮　　吳醫(yī)斌　　蔡元坤　　陳文杰

[摘要] 目的 探討腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)（TME）治療直腸癌的療效及對患者存活質(zhì)量的影響。 方法 回顧性分析我院2011～2016年間行TME術(shù)的176例患者的臨床資料，其中腹腔鏡組90例和開腹組86例，對兩組的圍術(shù)期指標、術(shù)后并發(fā)癥、排尿功能及性功能結(jié)果進行比較。 結(jié)果 腹腔鏡組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、下床活動時間及住院時間均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，無顯著差異（P>0.05）；腹腔鏡組術(shù)后排尿功能障礙、射精功能障礙、勃起功能障礙發(fā)生率分別為7.8%、21.4%、23.2%，均顯著低于對照組的14.0%、40.0%、41.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡TME能更好地保全盆腔自主神經(jīng)功能，降低術(shù)后患者的泌尿性功能障礙的發(fā)生率，進而改善其存活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 直腸癌；全直腸系膜切除術(shù)；盆腔自主神經(jīng)；腹腔鏡

[中圖分類號] R735.37 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）32-0041-04

Comparison of the effects between laparoscopic and open TME on pelvic autonomic nervous function

LI Liang WU Yibin CAI Yuankun CHEN Wenjie

Department of General Surgery， Shanghai Fifth People's Hospital， Shanghai 200240， China

[Abstract] Objective To investigate the efficacy of laparoscopic total mesorectal excision（TME） in the treatment of rectal cancer and its impact on the quality of life in patients. Methods The clinical data of 176 patients who underwent TME from 2011 to 2016 were retrospectively analyzed in our hospital. There were 90 cases in the laparoscopic group and 86 cases in the open surgery group. The results of perioperative parameters， postoperative complications， urinary function and sexual function were compared between the two groups. Results The surgery time group， the intraoperative blood loss， the postoperative gastrointestinal function recovery time， the time of off-bed activity and the length of stay were significantly superior than those in the control group（P<0.05）； there was no statistically significant difference in the incidence rate of postoperative complications between the two groups（P>0.05）； the incidence rate of urinary dysfunction， ejaculation dysfunction， and erectile dysfunction in the laparoscopic group after surgery were 7.8%， 21.4%， and 23.2% respectively， which were significantly lower than those of 14.0%， 40.0%， and 41.8% respectively in the control group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion Laparoscopic TME can better preserve pelvic autonomic nervous function， reduce the incidence rate of urinary and sexual dysfunction in the patients after surgery， and improve their quality of life.

[Key words] Rectal cancer； Total mesorectal excision （TME）； Pelvic autonomic nerve； Laparoscopy

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，發(fā)病率逐年上升，且患病群體呈現(xiàn)年輕化趨勢。因此，目前對于直腸癌的手術(shù)治療，在保證手術(shù)學(xué)安全性、腫瘤學(xué)有效性的同時，對術(shù)后的功能保全提出了更高的要求。全直腸系膜切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）的實施，尤其近10余年腹腔鏡TME的普及，不僅改善了直腸癌手術(shù)的預(yù)后，顯著減輕了手術(shù)創(chuàng)傷，更有腹腔鏡的放大作用提高了對精細結(jié)構(gòu)的辨別，理論上能減少對盆腔自主神經(jīng)的損傷，從而保護盆底臟器的術(shù)后功能，但據(jù)報道直腸癌術(shù)后的泌尿性功能障礙的發(fā)生率仍有10%～35%[1]。本研究主要分析我院近5年來直腸癌行腔鏡TME的臨床資料，探討其對盆底自主神經(jīng)功能的影響，并與開放手術(shù)組資料進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011～2016年間在我院行TME的中低位直腸癌患者176例作為研究對象，其中腹腔鏡組90例，開腹組86例。病例入選標準：術(shù)前均經(jīng)腸鏡檢查，活檢病理確診為直腸癌；未行新輔助放化療；經(jīng)胸片、腹部CT及盆腔MRI檢查排除遠處轉(zhuǎn)移和局部侵犯；心肺肝腎功能評估能耐受手術(shù)；無排尿及性功能障礙。所有患者均無精神異常、意識障礙，能配合醫(yī)療活動，術(shù)前均簽署手術(shù)和倫理知情同意書。其中腔鏡組90例，男56例，女34例，平均年齡（50.35±6.48）歲，行Dixon術(shù)58例，Miles術(shù)32例，Duckes分期：A期8例，B期45例，C期37例。開腹組86例，平均年齡（51.82±6.13）歲；男55例，女31例，行Dixon術(shù)56例，Miles術(shù)30例，Duckes分期：A期6例，B期43例，C期37例。兩組性別（χ2=0.0566，P>0.05）、年齡（t=0.2300，P>0.05）、腫瘤分期（χ2=0.2404，P>0.05）、術(shù)式（χ2=0.0087，P>0.05）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組：取頭低腳高、膀胱截石位，全麻；腹腔鏡操作選擇五孔法，常規(guī)建立二氧化碳氣腹，氣腹壓12～14 mmHg，腹腔鏡及操作工具置入，行腹腔常規(guī)探查；主要操作步驟：在髂血管前，乙狀結(jié)腸系膜與后腹壁之間的黃白交界線作為手術(shù)的入路，切開后腹膜，仔細辨認層次關(guān)系，進入Toldt間隙，首先，尋及輸尿管和生殖血管加以保護，向下拓展此層面，在左右髂總血管分叉處下方，尋及下腹下神經(jīng)，在神經(jīng)前拓展骶前平面后，再向頭端逐步游離，顯露腸系膜下動脈與腹主動脈的夾角，將腸系膜下動脈周圍的淋巴脂肪組織向遠方推掃，將腸系膜下動脈骨骼化，距其根部約1.5～2.0 cm處離斷。在此過程中，避免切開腹主動脈前筋膜。沿前已分離的骶前層面，在直腸系膜后方隧道式前進，直達盆底；在Denonvilliers筋膜的前方游離直腸前壁，達盆底；最后分別從直腸前后兩個隧道呈弧形內(nèi)拐，不斷推撥而鈍銳性結(jié)合分離直至僅剩直腸側(cè)韌帶，貼近腸系膜筋膜以超聲刀切斷；通過腔鏡閉合切割器離斷腫瘤遠端直腸，經(jīng)左下腹部切口體外切除標本，經(jīng)肛用吻合器完成結(jié)直腸端端吻合。Miles手術(shù)中腹腔鏡下直腸的分離同上步驟，在腫瘤近端擬切斷處用腔鏡閉合切割器切斷結(jié)腸，會陰手術(shù)組按傳統(tǒng)方式操作，標本經(jīng)會陰部切口取出，將近端結(jié)腸作人工造口。

開腹組：下腹正中切口入腹腔，完成腹腔探查。沿乙狀結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁盆壁之間的黃白交界線切開，仔細辨認層次關(guān)系，進入Toldt間隙；首先，尋及左輸尿管和生殖血管給予保護，向頭端、尾端、內(nèi)側(cè)拓展Toldt間隙：向內(nèi)側(cè)擴展至腹主動脈右側(cè)，切開后腹膜；向頭端擴展至顯露腸系膜下動脈根部，將腸系膜下動脈周圍的淋巴脂肪組織向遠方推掃，將腸系膜下動脈骨骼化，距其根部約1.5～2.0 cm處離斷；沿前述層面，繼續(xù)向尾端擴展進入骶前，在骶骨岬下方尋及腹下神經(jīng)，保持腹下神經(jīng)前筋膜完整，隧道式前進銳性分離直腸后間隙達盆底。沿直腸系膜邊緣，由后向前弧形切開直腸膀胱/子宮陷凹腹膜返折，Denonvilliers筋膜前游離直腸前壁，較深難以游離時，從直腸前后兩隧道內(nèi)弧形內(nèi)拐游離直腸側(cè)方，遇到側(cè)韌帶時，頓銳性結(jié)合貼直腸系膜離斷之，游離直腸前方、側(cè)方達盆底。通過閉合切割器離斷腫瘤遠端直腸，再離斷近端結(jié)腸，經(jīng)肛用吻合器完成結(jié)直腸端端吻合。Miles手術(shù)直腸的分離同上步驟，在腫瘤近端用閉合切割器切斷結(jié)腸，標本經(jīng)會陰部切口取出，將近端結(jié)腸作人工造口。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、下床活動時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、吻合口瘺等）；術(shù)后進行3個月的隨訪，觀察兩組患者排尿功能、性功能情況，其中排尿功能分4級[2]：Ⅰ級（不存在排尿障礙）、Ⅱ級（輕度排尿障礙，殘余尿量50 mL以下）、Ⅲ級（中度，殘余尿量50 mL以上，極小情況需導(dǎo)尿）、Ⅳ級（重度，易出現(xiàn)尿失禁等癥狀，須導(dǎo)尿），Ⅲ級+Ⅳ級提示排尿功能障礙；性功能包括射精與勃起兩方面，各分為3級[3]：Ⅰ級（射精功能正常，射精量正?；驕p少；完全勃起）、Ⅱ級（存在射精功能障礙，出現(xiàn)逆行射精現(xiàn)象；部分勃起，與術(shù)前相比勃起硬度降低）、Ⅲ級（完全無射精；完全無勃起，勃起功能喪失），Ⅱ級+Ⅲ級提示性功能障礙。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，行χ2檢驗；計量資料以（x±s）表示，行t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期計量資料比較

腹腔鏡組手術(shù)時間明顯長于開腹組，術(shù)中出血量明顯少于對照組，術(shù)后肛門排氣即胃腸功能恢復(fù)時間、下床活動時間及術(shù)后住院時間均明顯短于開腹組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組均無死亡病例；腹腔鏡組吻合口瘺2例，吻合口出血4例，輸尿管損傷0例，切口感染3例，肺部感染5例，尿路感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率18.9%（17/90）；開腹組吻合口瘺2例，吻合口出血3例，輸尿管損傷1例，切口感染6例，肺部感染2例，尿路感染4例，并發(fā)癥發(fā)生率20.9%（18/86）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.115，P=0.734>0.05）。

2.3 兩組手術(shù)3個月后排尿功能比較

兩組手術(shù)3個月后排尿功能分級比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；腔鏡組排尿功能障礙發(fā)生率明顯低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 兩組男性性功能情況比較

兩組術(shù)后3個月射精功能分級、勃起功能分級比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；腔鏡組射精功能障礙、勃起功能障礙發(fā)生率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

腹腔鏡TME越來越普及，盡管腹腔鏡手術(shù)操作缺乏觸覺反饋，但研究表明腹腔鏡TME術(shù)的效果并不次于開腹TME[4，5]。我們對臨床數(shù)據(jù)的分析得出了同樣的結(jié)果：與開腹組比較，腔鏡組術(shù)中出血量更少，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、下床活動時間及術(shù)后住院時間均明顯縮短；對比兩組手術(shù)并發(fā)癥總體發(fā)生率，兩者無明顯差異性；從單個并發(fā)癥看，腹腔鏡手術(shù)的切口感染率更低，這應(yīng)是微創(chuàng)技術(shù)帶來的小切口優(yōu)勢。顯示腔鏡手術(shù)圍術(shù)期有更佳的安全性。除上述優(yōu)勢外，腹腔鏡TME耗時更長，這可能與腹腔鏡操作復(fù)雜、技術(shù)要求高等有關(guān)。上述分析表明腹腔鏡TME在手術(shù)學(xué)上具有明顯的安全優(yōu)勢。

我國直腸癌患者的病灶多發(fā)生于直腸中下段，且發(fā)病呈低齡化趨勢，TME不僅要有良好的安全性，手術(shù)后泌尿性功能的保全更顯重要。據(jù)報道TME術(shù)后有10%～35%患者發(fā)生泌尿生殖功能障礙，影響了患者的生存質(zhì)量[1，6]，各家數(shù)據(jù)不一。為此，我們進一步分析兩種TME的數(shù)據(jù)，以利總結(jié)經(jīng)驗。據(jù)報道直腸術(shù)后泌尿、性功能障礙大部分可以在3個月、6個月時間恢復(fù)[7，8]，故本文數(shù)據(jù)采取術(shù)后3個月隨訪，又鑒于女性性功能障礙難以評估，故性功能障礙數(shù)據(jù)未納入女性患者。通過本研究觀察表明TME術(shù)中：腔鏡組男性患者術(shù)后射精障礙21.4%的發(fā)生率、勃起障礙23.2%的發(fā)生率低于開腹組的40.0%、41.8%；腹腔組的排尿障礙發(fā)生率7.8%，也低于開腹組的14.0%。這一結(jié)果表明，腹腔鏡TME可以較好地保全術(shù)后患者的泌尿性功能，提高患者的術(shù)后生存質(zhì)量。這與國內(nèi)其他報道結(jié)果一致，如李錫丁等[9]報道與傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)比較，腔鏡TME治療不增加直腸癌患者復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率，并且其對患者泌尿及性功能影響明顯較小。腹腔鏡TME對術(shù)后功能的良好的保全作用，應(yīng)該主要得益于腹腔鏡的放大作用。這對解剖層面的顯露、自主神經(jīng)的辨識、盆底解剖結(jié)構(gòu)的保護比開腹手術(shù)具有優(yōu)勢。但腹腔鏡TME術(shù)后仍有較高的泌尿性功能障礙發(fā)生率，主要原因是術(shù)中損傷了盆腔自主神經(jīng)，降低了患者術(shù)后的生活質(zhì)量[10]。為降低手術(shù)后泌尿性功能障礙的發(fā)生率，首先須熟知盆腔自主神經(jīng)的解剖和功能[11]：盆腔自主神經(jīng)主要由上腹下叢、腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)、盆叢及其次級叢（直腸叢、膀胱叢、前列腺叢等）組成。上腹下叢走行于后腹膜下纖維結(jié)締組織層中，多呈纖維網(wǎng)樣貼附于腹主動脈分叉處、第5腰椎前方，且多偏于正中線左側(cè)。其在骶骨岬平面延續(xù)為左、右腹下神經(jīng)（主要司射精），走行于直腸后間隙中、髂內(nèi)血管及輸尿管內(nèi)下方，沿盆臟筋膜表面向下外走行，至第3骶椎平面進入盆腔神經(jīng)叢的后上角。盆內(nèi)臟神經(jīng)（主要司勃起和排尿功能）起源于骶2至骶4的內(nèi)臟傳入纖維，發(fā)自相應(yīng)骶孔并經(jīng)骶前孔進入盆腔神經(jīng)叢下角。腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)構(gòu)成盆腔神經(jīng)叢，其緊貼直腸前外側(cè)盆臟筋膜交織成網(wǎng)，發(fā)出分支支配盆腔泌尿生殖器官，并形成次級叢。盆腔自主神經(jīng)受到損傷則會導(dǎo)致泌尿生殖功能異常[8]，影響術(shù)后的生存質(zhì)量，可見保留患者盆腔自主神經(jīng)十分必要。復(fù)習(xí)我院病例資料，并參閱相關(guān)文獻[10，12-15]，總結(jié)以下幾點體會：（1）手術(shù)中有3處易損傷盆腔自主神經(jīng)：游離直腸上段、游離直腸側(cè)壁和游離直腸前壁處；（2）從髂血管前入路更容易進入正確的直腸后間隙。腹下神經(jīng)走行于盆臟筋膜的后方，此處臟筋膜已經(jīng)成為髂血管鞘，故可更容易顯露腹下神經(jīng)從而避免損傷；（3）先分離乏神經(jīng)區(qū)即直腸后間隙和鄧式筋膜前間隙，盡可能擴展此兩間隙，最后分離富神經(jīng)區(qū)即直腸側(cè)韌帶處；（4）直腸后間隙采取銳性分離，可避免鈍性分離的撕拉力對腹下神經(jīng)的損害，而在直腸側(cè)韌帶處采用鈍性推擠分離，能更好地顯露出網(wǎng)絡(luò)狀結(jié)構(gòu)的直腸支，能有目標的離斷直腸側(cè)韌帶，更好保護膀胱叢和性腺叢；（5）盆底出血點多在盆側(cè)壁，即分離直腸側(cè)韌帶時遇到血管，盡可能確切結(jié)扎處理，避免后續(xù)需電灼止血造成神經(jīng)叢熱損傷。

綜上所述，腹腔鏡TME除了具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點外，其在盆腔自主神經(jīng)功能的保全方面顯示出相當(dāng)?shù)膬?yōu)勢。我們認為，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進步與發(fā)展，腹腔鏡TME將更加完美，在確保手術(shù)安全與腫瘤根治的同時，術(shù)后臟器功能將得到更多的保全，在改善患者預(yù)后的同時，不斷提高患者的存活質(zhì)量。

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（收稿日期：2018-04-16）