管飛紅　　鐘征翔

[摘要] 目的 探討重癥急性胰腺炎患者鼻空腸營養(yǎng)管放置方法的選擇及其營養(yǎng)效果的分析性研究，間接評(píng)估其對(duì)預(yù)后的影響。 方法 篩選我院2014年4月～2018年4月重癥急性胰腺炎患者117例隨機(jī)分為A組（改良口-十二指腸鏡）40例、B組（鼻-胃鏡直視下）38例、C組（X線透視下）39例，比較三組置管操作時(shí)間、操作成功率、操作相關(guān)并發(fā)癥及副作用發(fā)生率、患者置管后2周營養(yǎng)效果評(píng)估（血紅蛋白HB、血清白蛋白ALB、前白蛋白PA）。結(jié)果 ①A組與B組置管操作時(shí)間和置管成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），且置管操作時(shí)間均顯著短于C組（P<0.01），操作成功率均高于C組（P<0.05）。②A組置管操作相關(guān)并發(fā)癥及副作用發(fā)生率和疾病相關(guān)死亡率低于B組（P<0.05），且A組和B組低于C組（P<0.01）。③三組操作后2周營養(yǎng)效果（HB、ALB、PA）較置管前均有所改善（P<0.01）。且PA指標(biāo)A組和B組、A組和C組、B組與C組相比均有顯著改善（P<0.01）。 結(jié)論 改良口-十二指腸鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下鼻空腸營養(yǎng)管置管技法是重癥急性胰腺炎患者置管的最佳選擇，置管操作時(shí)間短、成功率高、并發(fā)癥及副作用小，營養(yǎng)效果佳，更易被患者接受。

[關(guān)鍵詞] 十二指腸鏡；鼻空腸營養(yǎng)管；重癥急性胰腺炎；置管選擇

[中圖分類號(hào)] R657.51 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）32-0008-04

Analysis on the therapeutic effect and nutritional effect of modified oral-duodenoscopic catheterization in the treatment of severe acute pancreatitis

GUAN Feihong1 ZHONG Zhengxiang2

1.Bengbu Medical College，Bengbu 233000，China；2.The Second Hospital of Jiaxing City in Zhejiang Province，Jiaxing 314000，China

[Abstract] Objective To investigate the analytical study of the selection of the placement method of nasal jejunal feeding tube in the patients with severe acute pancreatitis and its nutritional effects，and to evaluate its impact on prognosis indirectly. Methods A total of 117 patients with severe acute pancreatitis in our hospital were screened and were randomly divided into group A（modified oral-duodenoscopy） of 40 cases，group B（under direct nasal-gastroscopy） of 38 cases，and group C （under X-ray） of 39 cases. The catheterization operation time，operation success rate，incidence rate of operation-related complications and side effects，and the evaluation of nutritional effects 2 weeks after catheterization （hemoglobin HB，serum albumin ALB，prealbumin PA） were compared between the three groups. Results ①There was no statistically significant difference in catheterization operation time and catheterization success rate between group A and group B（P>0.05），and the catheterization operation time in group A and B was significantly shorter than that in group C（P<0.01）. The success rate of operation was higher than that in group C （P<0.05）. ②The incidence rate of operation-related complications and side effects and disease-related mortality in group A were lower than those in group B （P<0.05），and those in group A and group B were lower than those in group C （P<0.01）. ③ The nutritional effects （HB，ALB，PA） at 2 weeks after operation in the three groups were improved compared with those before catheterization（P<0.01）. There were significant improvements in PA indicators between group A and B，group A and C，and group B and C （P<0.01）. Conclusion Modified oral-duodenoscopic guidewire-guided nasal jejunal feeding tube placement technique is the optimal choice for catheterization in the patients with severe acute pancreatitis. The catheterization operation time is short，the success rate is high，the complications and side effects are minor，the nutritional effect is favorable，and it is more easily to be accepted by the patient.

[Key words] Duodenoscopy； Nasal jejunal feeding tube； Severe acute pancreatitis； Selection of tube placement

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種急性全身性的消耗性疾病，其病程進(jìn)展迅速、并發(fā)癥多，病死率高達(dá)17%左右[1]。因疾病早期腸黏膜受損，腸壁通透性增加，使腸道細(xì)菌易位釋放內(nèi)毒素入血導(dǎo)致膿毒血癥和遠(yuǎn)處器官感染，加之機(jī)體處于高分解、高代謝狀態(tài)，目前多提倡早期行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療[2]，既抑制胰液分泌[3]，又可改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)腸道屏障功能恢復(fù)，提高機(jī)體免疫力，有效預(yù)防感染等并發(fā)癥，降低病死率[4]。臨床上通過放置鼻空腸營養(yǎng)管的方法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療，但置管方法褒貶不一，故我們探討重癥急性胰腺炎患者鼻空腸營養(yǎng)管放置方法的選擇及其營養(yǎng)效果的分析性研究，間接評(píng)估其對(duì)預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014 年4 月～2018 年4月重癥急性胰腺炎患者117例作為研究對(duì)象，臨床資料完整，均符合重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，其中男74例，女43例，年齡25～84歲，平均58歲；發(fā)病原因：膽源性疾病65例，高血脂癥29例，酒精性或暴飲暴食14例，醫(yī)源性2例，病因不明7例。將117例患者隨機(jī)分為A組（口-十二指腸鏡）40例、 B組（鼻-胃鏡直視下）38例、C組（X線透視下）39例。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)意義（P>0.05），具有可比性。將72 h內(nèi)發(fā)病的患者納入研究中，所有納入患者均通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并簽署知情同意書，置管成功的患者予以能全力腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液供養(yǎng)，滴速為（100～125）mL/h，重癥急性胰腺炎患者需要4 000 kcal/d以適應(yīng)機(jī)體能量需求。待患者腹痛消失，血尿淀粉酶指標(biāo)恢復(fù)正常，腹部增強(qiáng)CT提示胰周滲出吸收，病情轉(zhuǎn)歸，開始酌情予以流質(zhì)到半流質(zhì)飲食，未見不適主訴則可拔管。

1.2 方法

1.2.1 A組（改良口-十二指腸鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)） 患者于內(nèi)鏡中心在X線引導(dǎo)下行鼻空腸營養(yǎng)管置管術(shù)。采用口服利多卡因膠漿咽喉部局部麻醉后，再根據(jù)患者年齡及全身狀況予以靜脈注射鹽酸哌替啶30～50 mg、咪達(dá)唑侖1.0～3.0 mg以達(dá)到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的，同時(shí)監(jiān)測(cè)吸氧、氧飽和度及心率等指標(biāo)。患者取左側(cè)俯臥位，經(jīng)口將十二指腸鏡插至十二指腸降部，再經(jīng)活檢孔將預(yù)插入黃斑馬導(dǎo)絲的鼻空腸營養(yǎng)管送入腸腔內(nèi)，在X線引導(dǎo)下將鼻空腸營養(yǎng)管和導(dǎo)絲交替前行，直至空腸上段，深插導(dǎo)管并退鏡，確保頭端保持原位，注入造影劑確認(rèn)位置。退鏡后，將導(dǎo)管自鼻中引出并固定。術(shù)中發(fā)現(xiàn)氧飽和度過低時(shí)應(yīng)及時(shí)中止操作。

1.2.2 B組（鼻-胃鏡直視下） 方法參照參考文獻(xiàn)[6]。常規(guī)進(jìn)行鼻咽部噴霧麻醉，潤滑鼻胃鏡后經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡到胃內(nèi)，沿解剖結(jié)構(gòu)順勢(shì)進(jìn)入十二指腸水平部，導(dǎo)絲經(jīng)過活檢孔入腸腔，保持導(dǎo)絲不變并緩慢退出鏡子。在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將營養(yǎng)管送入空腸。取出導(dǎo)絲、檢測(cè)營養(yǎng)管是否通暢后并固定臉頰。

1.2.3 C組（X線透視下） 方法參照參考文獻(xiàn)[7]。患者口服50 mL 60%泛影葡胺后在X線透視下觀察食管和胃腔結(jié)構(gòu)，觀察十二指腸位置?；颊呷『线m體位后，潤滑營養(yǎng)管，經(jīng)鼻腔插入帶有導(dǎo)絲的營養(yǎng)管到胃腔。X線透視下調(diào)整營養(yǎng)管的位置，緩慢送入空腸。退導(dǎo)絲，固定。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較三組置管操作時(shí)間及操作成功率；②比較三組操作相關(guān)并發(fā)癥及副作用發(fā)生率；③抽取患者靜脈血樣本通過全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血紅蛋白HB、血清白蛋白ALB、前白蛋白PA濃度等指標(biāo)。比較三組置管后2周營養(yǎng)效果（HB、ALB、PA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，并以LSD法（Least Significant Difference）進(jìn)行組間兩兩差異性比較；正態(tài)分布資料以（x±s）表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)ɑ=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組置管操作時(shí)間和一次性置管成功率比較

A組與B組置管操作時(shí)間和置管成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），A組和B組置管操作時(shí)間顯著短于C組（P<0.01），且操作成功率均高于C組（P<0.05）。

2.2 三組患者置管相關(guān)并發(fā)癥及副作用發(fā)生率與死亡率比較

A組置管操作相關(guān)并發(fā)癥及副作用發(fā)生率低于B組（P<0.05），且A組和B組顯著低于C組（P<0.01）。

2.3三組置管前、后2周營養(yǎng)效果（HB、ALB、PA）比較

A組、B組、C組置管后2周營養(yǎng)效果（HB、ALB、PA）較置管前均有所改善（P<0.01）。且A組HB指標(biāo)比B組和C組改善顯著（P<0.01），而B組與C組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；A組ALB指標(biāo)和B組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），A組和B組較C組改善顯著（P<0.01）；PA指標(biāo)A組和B組、A組和C組、B組與C組相比均有顯著改善（P<0.01）。

3討論

重癥急性胰腺炎早期即有腸道屏障功能受損、腸菌移位、腸源性內(nèi)毒素吸收入血，產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），繼而誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（MOODS）。研究顯示早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能有效保護(hù)胃腸黏膜屏障功能，降低細(xì)菌和內(nèi)毒素入血的風(fēng)險(xiǎn)[8-10]；有效抑制急性反應(yīng)期炎癥反應(yīng)，改善免疫功能，降低感染發(fā)生率[11]；通過屈氏韌帶遠(yuǎn)端小腸提供營養(yǎng)，避開對(duì)腦相、胃相和腸相的刺激，不增加對(duì)胰腺外分泌功能的影響[12]。因此，重癥急性胰腺炎主張禁食，以減少胰液分泌，將鼻空腸營養(yǎng)管有效安置到屈氏韌帶以下30～40 cm處，對(duì)胰腺外分泌功能刺激較小。

目前臨床上放置空腸營養(yǎng)管的方式有盲插法、經(jīng)X線透視引導(dǎo)法、內(nèi)鏡下引導(dǎo)法、電磁導(dǎo)航定位法[13]。本文我們探討了改良口-十二指腸鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)、鼻-胃鏡直視下和X線透視下三種方法放置鼻空腸營養(yǎng)管，并分析其對(duì)重癥胰腺炎患者后期營養(yǎng)供給的應(yīng)用價(jià)值。臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，A組和B組在置管操作時(shí)間、操作成功率、操作相關(guān)并發(fā)癥及副作用發(fā)生率和預(yù)后的評(píng)估方面均優(yōu)于C組。盡管X線透視引導(dǎo)法不需要特殊設(shè)備，通過消化道造影劑顯示胃腸道走形方向，判斷營養(yǎng)管頭端在管腔中的位置從而提高插管通過幽門的成功率，文獻(xiàn)報(bào)道成功率高達(dá)97.96%[14]，與我院實(shí)際臨床操作一次性成功率差距較大，可能因操作時(shí)間較長，劇烈腹痛的患者依從性差，加上患者存在嚴(yán)重腸腔黏膜水腫，X線透視引導(dǎo)法存在一定的困難，因此常需要反復(fù)多次嘗試。較長時(shí)間的X線下暴露將對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員身體造成損傷[15]，臨床醫(yī)生內(nèi)鏡操作技術(shù)水平不斷提高，也多不主張采用此法放置鼻空腸營養(yǎng)管。國內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為內(nèi)鏡引導(dǎo)下置入鼻空腸營養(yǎng)管一次性成功率最高[16]，而鼻空腸營養(yǎng)管放置技法的差異會(huì)明顯影響操作的成功率，現(xiàn)有十二指腸鏡下導(dǎo)絲引導(dǎo)法、胃鏡直視放置法等，多數(shù)醫(yī)院因缺乏十二指腸鏡設(shè)備及插管技術(shù)而采用胃鏡引導(dǎo)下放置鼻空腸營養(yǎng)管。相比之下采用十二指腸鏡下導(dǎo)絲引導(dǎo)法放置法更有優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于膽源性胰腺炎患者，可在置管同時(shí)視患者必要性而言進(jìn)行膽道置支架引流術(shù)。對(duì)于胃腸蠕動(dòng)功能正常的患者而言，這兩種放置方法均可使鼻空腸營養(yǎng)管通過胃腸蠕動(dòng)到達(dá)相應(yīng)位置，且末端導(dǎo)管不會(huì)上移脫出，但是對(duì)于重癥急性胰腺炎患者，疾病本身特點(diǎn)會(huì)導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)障礙，胃鏡下放置的鼻空腸營養(yǎng)管解剖位置比十二指腸鏡稍較高，沒有十二指腸鏡抑制胰液分泌的效果好。我科40例SAP患者采用十二指腸鏡下導(dǎo)絲引導(dǎo)法進(jìn)行放置，成功率達(dá)100%，且顯著提高了治療效果。為提高置管的成功率，現(xiàn)總結(jié)以下體會(huì)：導(dǎo)絲預(yù)先插入導(dǎo)管內(nèi)，最好平頭端不外露，便于出鏡頭后，導(dǎo)絲可先行插入；因?qū)Ч苡卸鄠€(gè)側(cè)孔，為防導(dǎo)絲誤出側(cè)孔導(dǎo)致引導(dǎo)偏向，操作時(shí)導(dǎo)絲頭端不可退入導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)絲與導(dǎo)管交替前行，互為依托；遇空腸彎曲嚴(yán)重，無法順利導(dǎo)入時(shí)，可注造影劑了解走向后，再用導(dǎo)絲順向試插往往會(huì)成功。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組患者置管后2周營養(yǎng)效果評(píng)估均優(yōu)于置管前的狀態(tài)。血紅蛋白、血清白蛋白及前白蛋白等血清生化指標(biāo)可以用來評(píng)估患者近期的營養(yǎng)狀態(tài)，以血清前白蛋白的水平最為可靠，因其半衰期最短，約2.5 d，最能動(dòng)態(tài)觀察患者的近期營養(yǎng)狀態(tài)，與患者預(yù)后有關(guān)[17，18]。就本實(shí)驗(yàn)研究數(shù)據(jù)而言，采用A組置管方法的患者術(shù)后2周營養(yǎng)狀態(tài)最佳，更有利于患者預(yù)后。

綜上所述，改良口-十二指腸鏡輔助下鼻空腸營養(yǎng)管置入術(shù)具有操作簡單快捷、成功率高、并發(fā)癥少、營養(yǎng)效果最佳等優(yōu)點(diǎn)，是急性重癥胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療途徑的首選置管方法，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2018-07-25）