張俊芳

[摘要] 目的 總結(jié)顱內(nèi)靜脈竇血栓形成Solitaire AB 支架機(jī)械取栓治療的效果及護(hù)理要點(diǎn)。 方法 應(yīng)用 Solitaire AB 支架對(duì)9例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者進(jìn)行機(jī)械取栓治療，術(shù)前積極降顱壓、抗凝治療，術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情，做好抗凝治療的控制和管理，預(yù)防再栓塞等并發(fā)癥，早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 結(jié)果 9例患者中7例閉塞靜脈竇完全開通，癥狀明顯減輕，順利出院。2例造影顯示靜脈竇未完全再通，但術(shù)后癥狀有所改善。 結(jié)論 快速有效地完善術(shù)前準(zhǔn)備，密切觀察病情，尤其是顱內(nèi)壓和意識(shí)的變化，術(shù)后做好抗凝治療的控制和管理，以及早期康復(fù)訓(xùn)練是 Solitaire AB 支架機(jī)械取栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的護(hù)理重點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞] 靜脈竇血栓形成；Solitaire AB 支架；機(jī)械取栓；神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）32-0156-03

Nursing experience of mechanical thrombectomy with Solitaire AB stent in the treatment of intracranial venous sinus thrombosis

ZHANG Junfang

Second Department of Neurology， Zibo Central Hospital in Shandong Province， Zibo 255000，China

[Abstract] Objective To summarize the effect and nursing points of mechanical thrombectomy with Solitaire AB stent in intracranial venous sinus thrombosis. Methods 9 patients with intracranial venous sinus thrombosis were treated with Solitaire AB stent for mechanical thrombectomy and anticoagulant therapy. Before operation， positive intracranial pressure reduction and anticoagulant therapy were performed. The basic nursing was strengthened after surgery. The condition was closely observed and the anticoagulant therapy was controlled and managed well. The complications such as re-embolicization were prevented. And early rehabilitation training was taken. Results Of the 9 patients， 7 paients occlusion venous sinus were completely opened， and the symptoms were significantly relieved. And the patient was discharged smoothly. The angiography of two patients showed that the venous sinus was not completely recanalized， but the postoperative symptoms improved. Conclusion To quickly and effectively improve preoperative preparation， closely observe the condition， especially the changes of intracranial pressure and consciousness， control and management of anticoagulant therapy after operation， and early rehabilitation training are the nursing focus of solitaire AB stent mechanical thrombectomy for intracranial vein sinus thrombosis.

[Key words] Venous sinus thrombosis； Solitaire AB stent； Mechanical thrombectomy； Neurology nursing

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是一種發(fā)病率較低[3～4/（100萬·年）]但病死率較高（10%～20%）的腦血管疾病。其發(fā)病誘因復(fù)雜，主要有感染、血管損傷、血液高凝狀態(tài)、腫瘤、自身免疫性疾病等[1-3]。臨床癥狀不典型，常表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高及相應(yīng)局灶性癥狀。誤漏診率較高，早期診斷不易。肝素抗凝或靜脈內(nèi)溶栓治療是最傳統(tǒng)的治療方式，但血管較低的再通率、并發(fā)癥較多等不利因素致使難以達(dá)到理想的治療效果[4-6]。自去年以來，顱內(nèi)靜脈竇內(nèi)Solitaire AB支架取栓術(shù)在我院成功應(yīng)用，結(jié)合精心護(hù)理，取得了較好的治療效果?，F(xiàn)將2016年1月～2017年12月9例取栓患者的護(hù)理體會(huì)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年1月～2017年12月本科室收治的CVST患者9例，男3例，女6例，年齡27～69歲，平均年齡（42.2±26.5）歲。血栓形成部位：上矢狀竇血栓9例，橫竇血栓4例，直竇血栓2例?；颊甙l(fā)病到治療時(shí)間在3 d～4周，平均14 d，臨床表現(xiàn)為頭痛伴進(jìn)行性意識(shí)障礙，2例伴局灶性神經(jīng)功能缺失，2例癲癇發(fā)作。CT檢查見腦出血1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血1例。均行MRI及腦血管造影（DSA）證實(shí)CVST。研究對(duì)象納入及排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)為：①經(jīng)頭部CT、MRI、磁共振靜脈造影（MRV）提示腦組織腫脹、靜脈竇走行區(qū)特有的“條帶征”和“三角征”，最終經(jīng)DSA證實(shí)的上矢狀竇、直竇或側(cè)竇內(nèi)血栓形成，或合并皮質(zhì)靜脈血栓形成；②應(yīng)用Solitaire支架進(jìn)行取栓者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純腦皮質(zhì)靜脈內(nèi)血栓形成；②顱內(nèi)壓增高癥狀輕微，單純應(yīng)用抗凝治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)者。

1.2 治療方法

患者取仰臥位，局麻或全麻成功后，Seldinger技術(shù)穿刺右股動(dòng)脈，置5F導(dǎo)管鞘，連接高壓沖洗裝置，全身肝素化，采用5F造影導(dǎo)管行診斷性頸內(nèi)動(dòng)脈造影，延時(shí)60 s，顯示上矢狀竇及雙側(cè)橫竇、乙狀竇血栓形成的具體情況。從右側(cè)股靜脈置入6F Envoy支撐導(dǎo)管至右側(cè)頸內(nèi)靜脈起始部，聯(lián)用微導(dǎo)管及微導(dǎo)絲將微導(dǎo)管頭端插管至上矢狀竇，造影確認(rèn)置管位置良好，在0.356 mm微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將Rebar-18微導(dǎo)管送入血栓遠(yuǎn)端，手推造影證實(shí)遠(yuǎn)端血管通暢。將Solitaire（4 mm×20 mm）支架輸送到血栓處釋放，等待5 min后給予取栓治療1～3次，當(dāng)造影顯示血管通暢、血流恢復(fù)后，根據(jù)血管狹窄以及遠(yuǎn)端血流情況決定是否局部使用尿激酶溶栓。取栓完畢即行DynaCT觀察有無顱內(nèi)出血。術(shù)畢拔除右側(cè)股靜動(dòng)脈導(dǎo)管及血管鞘，股靜脈穿刺點(diǎn)無菌敷料加壓包扎。用動(dòng)脈閉合器封閉右側(cè)股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，加壓包扎后送回病房右側(cè)，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用替羅非班抗凝治療。

1.3 護(hù)理方法

1.3.1 術(shù)前急救與護(hù)理 患者確診后即給予肝素系統(tǒng)抗凝治療。如癥狀在24 h內(nèi)無改善或進(jìn)行性加重，則進(jìn)行靜脈竇內(nèi)Solitaire AB支架取栓治療。術(shù)前禁食、禁水6 h，給予常規(guī)備皮，講解手術(shù)方法、術(shù)中配合及術(shù)后注意事項(xiàng)，以緩解患者緊張情緒。留置導(dǎo)尿管。

1.3.2 術(shù)后一般護(hù)理 患者頭高15°～30°，持續(xù)吸氧2～5 L/min。環(huán)境安靜，保持大便通暢。防止墜床，做好基礎(chǔ)護(hù)理。

1.3.3 顱內(nèi)壓增高的護(hù)理 持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)、監(jiān)測(cè)血壓、心率、SpO2尤其是血壓監(jiān)測(cè)。頭痛是顱內(nèi)壓增高最常見的臨床表現(xiàn)，夜間或清晨時(shí)明顯，呈持續(xù)性、搏動(dòng)性、伴有陣發(fā)性加?。伙B內(nèi)壓增高使眼眶內(nèi)靜脈回流受阻，產(chǎn)生視物模糊[7]。當(dāng)患者出現(xiàn)心率減慢、脈搏宏大，血壓升高，脈壓差大，提示有顱內(nèi)壓增高的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予降顱壓藥物治療，應(yīng)用20%甘露醇，要求快速靜滴，以保證降顱壓的效果，以免造成顱內(nèi)壓急劇增高，出現(xiàn)腦疝。

1.3.4 呼吸道管理 注意翻身拍背，按需吸痰，嚴(yán)格無菌操作，做好呼吸機(jī)管道和濕化管理。氣道內(nèi)的分泌物及時(shí)清除，保持氣道暢通，防止氣體交換不足。持續(xù)吸氧2～5 L/min。本組9例患者，2例行氣管切開呼吸機(jī)輔助呼吸，給30°～45°頭高臥位，每天2～4次霧化吸入，4～6次口腔護(hù)理。

1.3.5 穿刺側(cè)肢體的觀察 本組患者均行股動(dòng)脈+股靜脈穿刺，術(shù)后股動(dòng)脈血管縫合器縫合，彈性繃帶加壓包扎。穿刺部位給予沙袋壓迫4～6 h。密切觀察足背動(dòng)脈脈搏，皮膚的溫度，顏色和外圍血液循環(huán)情況，每小時(shí)1次，以防止血栓形成。如果脈搏減少或不清楚，應(yīng)盡快通知醫(yī)生及時(shí)處理。病重和年長(zhǎng)患者術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，容易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成。本組常規(guī)抗凝治療，監(jiān)測(cè)凝血功能。24 h后鼓勵(lì)下床活動(dòng)。無法下床活動(dòng)者肢體被動(dòng)活動(dòng)每天2～3次，每次10～20 min，下肢穿循環(huán)減壓彈力襪，給予低鹽低脂、高蛋白、高維生素C飲食。多喝水可以增加血流量，降低血液粘度。

1.3.6 癲癇發(fā)作的護(hù)理 一旦癲癇發(fā)作，應(yīng)保護(hù)患者，防止跌倒和墜床，及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，注意保持呼吸道通暢，避免強(qiáng)行按壓患者肢體，防止患者骨關(guān)節(jié)損傷[8]；及時(shí)應(yīng)用制止癲癇發(fā)作藥物，如苯巴比妥鈉、地西泮；患者清醒后方可加用口服抗癲癇藥物。

1.3.7 腰椎穿刺護(hù)理 腦脊液檢查可為CVST的診斷和治療提供重要信息[9]。特別是當(dāng)視力受到嚴(yán)重影響時(shí)，腰椎穿刺釋放腦脊液可迅速降低顱內(nèi)壓[10]。腰椎穿刺結(jié)束后囑患者去枕平臥4～6 h，保持穿刺點(diǎn)干燥，禁浴3 d，如有低顱壓性頭痛等不適及時(shí)通知醫(yī)生。

1.3.8 出血傾向的觀察與護(hù)理 術(shù)中肝素化、術(shù)后抗凝和抗血小板、擴(kuò)容治療延長(zhǎng)凝血時(shí)間均增加出血傾向的風(fēng)險(xiǎn)?；颊邞?yīng)密切關(guān)注穿刺點(diǎn)滲血、局部血腫和瘀斑。顱內(nèi)出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者的血壓和意識(shí)狀況，如有血壓急劇升高、意識(shí)障礙加重、頭痛加劇可能發(fā)生顱內(nèi)出血[11]，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合搶救。

1.3.9 康復(fù)護(hù)理 應(yīng)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。注意調(diào)整喂養(yǎng)的位置，改善患者的注意力，吃飯時(shí)食物的性狀，口內(nèi)食物的位置和一口量的調(diào)節(jié)[12]。宣傳和教育患者家屬，注意定期觀察有無誤吸和肺炎。通過早期功能訓(xùn)練，注意翻身，減少側(cè)體的壓力，防止足下垂。中期注意關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和床上動(dòng)作訓(xùn)練，如移動(dòng)、搭橋、軀干運(yùn)動(dòng)和臥坐變化訓(xùn)練?；謴?fù)期進(jìn)行坐姿、垂直平衡、重心轉(zhuǎn)移、站立、步態(tài)、上下樓梯等訓(xùn)練。

1.3.10 出院指導(dǎo) 患者出院后，常規(guī)服用抗凝藥阿司匹林和氯吡格雷。告知注意事項(xiàng)和藥物不良反應(yīng)，如何觀察出血傾向，定期檢查凝血功能，如出現(xiàn)牙齦出血、皮膚黏膜瘀斑明顯，或出現(xiàn)黑便以及嘔血等消化道出血癥狀、月經(jīng)量增多等情況需立即就診。若出現(xiàn)頭痛復(fù)發(fā)或加重立即就診。門診隨訪。制定語言功能和肢體訓(xùn)練計(jì)劃，堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。在出院時(shí)仍有吞咽困難的患者繼續(xù)給予相應(yīng)的飲食指導(dǎo)。

2 結(jié)果

9例患者取栓1～3次，預(yù)后較好，其中7例閉塞靜脈完全開通，癥狀明顯減輕，順利出院。2例造影顯示靜脈竇未再通，但術(shù)后癥狀有所改善。未出現(xiàn)腦疝、窒息、呼吸道感染、下肢靜脈血栓并發(fā)癥。本組有2例癲癇發(fā)作，經(jīng)精心護(hù)理好轉(zhuǎn)。1例患者出現(xiàn)癥狀性腦出血，經(jīng)脫水、降顱內(nèi)壓、抗炎、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療后癥狀改善出院。2例患者有語言障礙（包括失語癥和構(gòu)音障礙）康復(fù)良好。1例患者為單側(cè)肢體偏癱，取栓前患側(cè)肌力2級(jí)。通過早期康復(fù)護(hù)理，出院時(shí)患側(cè)肌力為4級(jí)。

3 討論

Solitaire AB支架取栓術(shù)可提高血管再通率，改善神經(jīng)功能預(yù)后，在顱內(nèi)靜脈竇血栓形成治療中具有廣闊前景[13-15]。作為一種新型的治療方法，Solitaire AB 支架靜脈竇取栓術(shù)具有血管再通率高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，近、遠(yuǎn)期效果肯定等優(yōu)點(diǎn)。但操作時(shí)間長(zhǎng)，操作步驟多，對(duì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理工作提出了更高、更新的要求。

CVST患者的綠色通道的建立和使用是縮短患者的治療時(shí)間，改善預(yù)后的首要措施。醫(yī)院建立了聯(lián)合急診科、神經(jīng)內(nèi)外科、放射科、麻醉科、導(dǎo)管室等多部門的急救綠色通道，開展一體化全程搶救。

頭痛是顱內(nèi)壓增高最常見的臨床表現(xiàn)，夜間或清晨時(shí)明顯，呈持續(xù)性、搏動(dòng)性、伴有陣發(fā)性加??；顱內(nèi)壓增高使眼眶內(nèi)靜脈回流受阻，引起視乳頭水腫，展神經(jīng)受到牽拉，產(chǎn)生視物模糊。當(dāng)患者出現(xiàn)心率減慢、脈搏宏大，血壓升高，脈壓差大，提示有顱內(nèi)壓增高的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予降顱壓藥物治療。

由于大腦皮質(zhì)的靜脈回流受阻，導(dǎo)致皮層充血水腫，甚至出血，容易形成致癲灶而誘發(fā)癲癇發(fā)作，一旦癲癇發(fā)作，應(yīng)保護(hù)患者，防止跌倒和墜床，及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，注意保持呼吸道通暢，避免強(qiáng)行按壓患者肢體，防止患者骨關(guān)節(jié)損傷；及時(shí)應(yīng)用制止癲癇發(fā)作藥物，如苯巴比妥鈉、地西泮；患者清醒后方可加用口服抗癲癇藥物。本組有2例癲癇發(fā)作，經(jīng)精心護(hù)理好轉(zhuǎn)。

顱內(nèi)出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，原因可能有：⑴靜脈竇閉塞引起的顱內(nèi)靜脈血液循環(huán)受阻，使顱內(nèi)靜脈壓增高；⑵導(dǎo)管、導(dǎo)絲對(duì)靜脈竇的損傷；⑶血管內(nèi)溶栓治療理論上有增加出血的風(fēng)險(xiǎn)等[11]。術(shù)后護(hù)士要嚴(yán)密觀察患者的血壓和意識(shí)狀況，如有血壓急劇升高、意識(shí)障礙加重、頭痛加劇可能發(fā)生顱內(nèi)出血，要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，配合搶救。本組1例患者出現(xiàn)癥狀性腦出血，經(jīng)脫水、降顱內(nèi)壓、抗炎、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療后癥狀改善出院。

康復(fù)護(hù)理是腦血管病患者功能恢復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，貫穿于患者住院治療和院外治療的全過程。本組2例患者有語言障礙（包括失語癥和構(gòu)音障礙）康復(fù)良好。1例患者為單側(cè)肢體偏癱，取栓前患側(cè)肌力2級(jí)。通過早期康復(fù)護(hù)理，出院時(shí)患側(cè)肌力為4級(jí)。我們鼓勵(lì)患者以各種方式表達(dá)自己的基本需求，如手指、手勢(shì)、面部表情、書寫、繪畫、交流板等。同時(shí)要了解患者的行為和行為，并采取相應(yīng)的康復(fù)護(hù)理措施。一定要從簡(jiǎn)單到困難，從淺到深，根據(jù)患者的接受能力添加或更新內(nèi)容。我們通過早期功能訓(xùn)練，注意翻身，減少側(cè)體的壓力，防止足下垂。中期注意關(guān)節(jié)的被動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和床上動(dòng)作訓(xùn)練，如移動(dòng)、搭橋、軀干運(yùn)動(dòng)和臥坐變化訓(xùn)練。恢復(fù)期進(jìn)行坐姿、垂直平衡、重心轉(zhuǎn)移、站立、步態(tài)、上下樓梯等訓(xùn)練[16]。

CVST患者病情復(fù)雜多變，要求護(hù)士具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和高度的責(zé)任心。手術(shù)前做好術(shù)前準(zhǔn)備和心理疏導(dǎo)，積極降顱壓、抗凝治療，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化、及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血傾向，重視出院宣教，就能夠獲得滿意的療效。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 凌鋒，繆中榮.缺血性腦血管病介入治療學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003：159-177.

[2] 肖建英，華莎.選擇性靜脈溶栓治療腦靜脈竇血栓形成15例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2013，19（10）：82-84.

[3] 郭新賓，范一木，管生.介入微導(dǎo)管竇內(nèi)溶栓治療產(chǎn)后重癥靜脈竇血栓[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22（4）：271-273.

[4] 韓福平，趙君，張文英，等.腦靜脈竇血栓形成15例護(hù)理體會(huì)[J].齊魯護(hù)理雜志，2006，2（12）：225.

[5] 王玉芝，孫淑嬪，張玉香.產(chǎn)褥期顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的護(hù)理[J].吉林就醫(yī)學(xué)，2005，26（11）：1147-1148.

[6] 查緩緩，劉亞紅.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的護(hù)理進(jìn)展[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志（護(hù)理版），2010，14（2）：74-75.

[7] 蔡軍，劉勝，王誠(chéng).腦靜脈竇血栓臨床診治現(xiàn)狀[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（5）：12-14.

[8] 田玉波，王海萍，王軍紅.腦靜脈竇血栓20例臨床觀察與護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2005，11（7）：905.

[9] 王曉紅，吳麗平，王景燕.妊娠合并腦靜脈竇血栓形成接觸性溶栓治療的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（10）：943-945.

[10] 李素秀.以問題為基礎(chǔ)護(hù)理模式在腦靜脈竇血栓形成治療中的應(yīng)用[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2016，22（6）：866-867.

[11] 陳潔.血管內(nèi)溶栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成5例臨床護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志，2012，18（31）：92-93.

[12] 劉凱，宋波，方慧.143例腦靜脈竇血栓形成患者短期轉(zhuǎn)歸不良因素分析[J].中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2015，14（6）：582-585.

[13] Smith Hammond CA，Goldstein LB.Cough and aspiration of food and liquids due to oral-pharyngeal dysphagia：ACCP evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest，2006，129（1 suppl）：154S-168S.

[14] 譚衍，唐樹洪，冼克聰，等.Solitaire AB型支架機(jī)械取栓治療顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的療效觀察[J].中華神經(jīng)學(xué)雜志，2014，11（13）：1131-1134.

[15] 邱修輝，李光標(biāo)，陳光忠.支架取栓碎栓在重癥腦靜脈竇血栓介入治療中的應(yīng)用分析[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2015， 35（2）：270-272.

[16] 封渾，李呂力.顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的血管內(nèi)介入治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，21（24）：4500-4502.

（收稿日期：2018-07-25）