盛慧然

（淮安市腫瘤醫(yī)院胃腸科 江蘇淮安 223200）

超低位直腸癌指腫瘤距肛緣距離在5 cm以內(nèi)，隨著直腸癌篩查的重視度提高及結(jié)腸鏡等影像技術(shù)的進(jìn)步，其早期檢出率較以往提高［1］，為直腸癌根治術(shù)創(chuàng)造了條件。腹腔鏡根治術(shù)因其微創(chuàng)特點已成為直腸癌根治術(shù)的發(fā)展趨勢，目前腹腔鏡Dixon術(shù)已成為超低位直腸癌的主要術(shù)式之一［2］，但術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、住院時間及安全性仍是其臨床關(guān)注的重點，近年來有報道顯示腹腔鏡經(jīng)括約肌間切除術(shù)（laparoscopic intersphincteric resection，LapISR）不僅具有滿意的根治效果，可有效完成淋巴結(jié)清掃且有助于術(shù)后恢復(fù)，體現(xiàn)在胃腸功能恢復(fù)快、患者住院時間較短［3］，但有關(guān)LapISR的臨床對比研究較少，且有關(guān)其術(shù)后并發(fā)癥的認(rèn)識臨床報道不一［4-5］，本研究旨在比較LapISR與腹腔鏡Dixon術(shù)治療超低位直腸癌的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2012年7月至2016年7月本院90例超低位直腸癌患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前均經(jīng)結(jié)腸鏡病理活檢，參照AJCC第7版腫瘤分期標(biāo)準(zhǔn)［6］，診斷為Ⅰ～Ⅲ期直腸癌；（2）腫瘤下緣距肛緣距離＜5 cm，腫瘤直徑＜5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腫瘤已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或已發(fā)生廣泛器官粘連；（2）合并有肛門畸形和肛門括約肌損傷者；（3）合并有其他原發(fā)性惡性腫瘤者；（4）一般情況不耐受手術(shù)。將90例患者隨機(jī)抽簽分為觀察組和對照組，每組各45例。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、腫瘤距肛緣距離、腫瘤直徑、腫瘤分期及分化程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。研究經(jīng)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者對本次研究均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 行LapISR術(shù)：（1）腹部操作：患者取頭低足高位，行氣管插管全麻，采用五孔法在臍部穿刺置入腹腔鏡，建立氣腹和操作平臺，在腹腔鏡指引下明確腫瘤位置、大小及形態(tài)。經(jīng)骶骨岬平面分離Toldt’s間隙，分離結(jié)扎腸系膜下動脈根部，游離乙狀結(jié)腸系膜，清掃腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)，再經(jīng)前筋膜淺層游離直腸及其系膜至提肛肌水平，游離順序從直腸后壁開始，向兩側(cè)剝離，至前壁匯合止，分離時注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。分離提肛肌和直腸壁，進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙后，繼續(xù)向肛側(cè)銳性分離至齒狀線水平。（2）ISR：患者體位改為折刀位，在腹腔鏡引導(dǎo)下找到內(nèi)外括約肌間層后，用電刀標(biāo)記切離線，在括約肌間溝垂直切入，離斷內(nèi)括約肌，游離兩側(cè)壁和前壁，做全周切除，繼續(xù)向腹腔側(cè)游離，夾閉內(nèi)括約肌斷端和肛門側(cè)黏膜，經(jīng)括約肌間溝拖出腫瘤，直視下閉合離斷，切除腫瘤標(biāo)本，自肛門拖出，檢查吻合口張力，重建消化道，進(jìn)行肛門結(jié)腸吻合。（3）預(yù)防性回腸造口：在右下腹麥?zhǔn)宵c處十字切開肌肉，做直徑3～4 cm圓形造口，將末端回腸拖出腹腔，利用一次性吸引器套筒穿過回腸做支撐，間斷縫合皮膚和腸壁，3個月后還納造口。

1.2.2 對照組 行腹腔鏡Dixon術(shù)：在腫瘤下2 cm處用直線切割閉合器離斷腸管，近端在腫瘤上10 cm處離斷，左下腹做3～4 cm小切口，取出標(biāo)本，行直腸結(jié)腸吻合。吻合完成后行預(yù)防性回腸造口，方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、環(huán)周切緣陽性率、術(shù)后首次肛門排氣時間及住院時間等圍術(shù)期指標(biāo)。記錄術(shù)后院內(nèi)及院外并發(fā)癥發(fā)生情況，院外并發(fā)癥發(fā)生情況采取電話問詢或患者入院復(fù)查時確認(rèn)。分別在出院時、術(shù)后半年及術(shù)后1年時評價肛門功能，采用Wexner評分進(jìn)行評估［7］，Wexner評分法包括干便、稀便、氣體、需要襯墊及生活方式改變5項，按Likert 0～4分5級評分法，得分越高，肛門功能越差。出院后每月通過電話隨訪2次，每3～6個月入院復(fù)診1次，利用Wexner進(jìn)行肛門功能問卷調(diào)查，記錄術(shù)后1年總生存情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以（）表示，多時點對比采用方差分析，兩組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗；術(shù)后生存情況采用Kaplan-Meier描述，組間比較行Logrankχ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中患者均經(jīng)肛門取出標(biāo)本，兩組均無術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹病例。兩組患者手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、環(huán)周切緣陽性率及住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），術(shù)后首次肛門排氣時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后觀察組8例并發(fā)癥，發(fā)生率為17.78%，對照組5例并發(fā)癥，發(fā)生率為11.11%。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.809，P=0.368）。 觀察組切口感染2例，肺部感染1例，對照組切口感染3例，均經(jīng)常規(guī)抗生素干預(yù)及對癥處理好轉(zhuǎn)。觀察組吻合口相關(guān)并發(fā)癥5例，發(fā)生率為11.11%，其中吻合口漏2例，吻合口狹窄3例；對照組吻合口相關(guān)并發(fā)癥2例，其中吻合口狹窄2例，無吻合口漏，發(fā)生率為4.65%，對照組1例吻合口狹窄患者再次接受內(nèi)括約肌切開術(shù)，余未行特殊干預(yù)。兩組術(shù)后吻合口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（校正χ2=0.620，P=0.431），兩組術(shù)后吻合口漏和吻合口狹窄發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（校正χ2=0.511、0.000，P=0.475、1.000）。

2.3 兩組術(shù)后1年總生存情況 兩組術(shù)后隨訪1年，均無失訪病例，觀察組死亡4例、總生存41例，對照組死亡5例、總生存40例，兩組術(shù)后1年總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Log-rank χ2=0.177，P=0.674）。見圖1。

圖1 兩組術(shù)后1年總生存函數(shù)比較

2.4 兩組Wexner評分比較 觀察組術(shù)后半年及1年的評價對象分別是45例、41例，對照組相應(yīng)分別為43例、40例。兩組術(shù)后半年和1年時Wexner評分均低于組內(nèi)出院時，觀察組出院時和術(shù)后半年時Wexner評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

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表3 兩組術(shù)后肛門功能比較（分，）

表3 兩組術(shù)后肛門功能比較（分，）

與出院時比較，*P＜0.05。

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3 討 論

ISR起初用于先天性巨結(jié)腸和炎癥性腸病的治療，自2000年首次用于腹腔鏡TME［8］，通過切除部分肛門內(nèi)括約肌獲得滿意的遠(yuǎn)端切緣，并促進(jìn)術(shù)后肛門功能的恢復(fù)。LapISR術(shù)式不僅可為手術(shù)提供清晰的手術(shù)視野，還能在直視下判斷遠(yuǎn)端切緣距離，彌補了難以準(zhǔn)確感知腫瘤下緣的不足，與常規(guī)腹腔鏡Dixon術(shù)式相比，有助于保障切緣陰性及提高切除遠(yuǎn)切緣的準(zhǔn)確性。本研究兩組環(huán)周切緣陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量小有關(guān)。另外，本研究中兩組術(shù)后1年總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示LapISR與Dixon兩種術(shù)式對超低位直腸癌患者術(shù)后1年的總生存影響相當(dāng)。肛門括約肌、聯(lián)合縱肌及提肛肌是影響肛門功能的主要解剖結(jié)構(gòu)［9-10］，LapISR切除了部分肛門內(nèi)括約肌，其他結(jié)構(gòu)可部分代償其功能，這為LapISR術(shù)后保存和恢復(fù)肛門功能提供了理論基礎(chǔ)。另外，LapISR保留了齒狀線，這也有助于術(shù)后肛門功能的恢復(fù)。本研究也顯示，觀察組患者出院時和術(shù)后半年Wexner肛門功能評分均低于對照組，與上述觀點一致。

LapISR術(shù)式經(jīng)肛門自然腔道拖出標(biāo)本，無需腹部輔助切口，更有利于術(shù)后恢復(fù)。但該術(shù)式要求較高，具有一定的學(xué)習(xí)曲線［11］，在腹腔操作剝離直腸側(cè)壁時，堅持后壁、側(cè)壁至前壁的順序，為術(shù)中游離提供清晰的解剖層次。另外，在肛門部操作時為避免視野狹窄對術(shù)區(qū)顯露帶來不利影響，將患者體位改為折刀位，在進(jìn)行肛管切除時應(yīng)保持切除線與肛管垂直，切至內(nèi)外括約肌間隙，避免在黏膜下層游離，損傷外括約肌。

術(shù)后并發(fā)癥與LapISR術(shù)后患者康復(fù)效果密切相關(guān)［12］，本研究顯示LapISR術(shù)后以感染和吻合口相關(guān)并發(fā)癥為主，其中以吻合口狹窄最為常見，這可能與LapISR吻合口位置較低有關(guān)，另外，結(jié)腸游離不充分所致的高吻合口張力是吻合口狹窄的重要誘因［13］，因而熟練掌握手術(shù)操作有助于降低吻合口狹窄率。LapISR術(shù)中吻合口處于肛管直腸環(huán)內(nèi)，使吻合口血管系膜受壓，成為術(shù)后吻合口缺血的誘因，吻合口黏膜壞死脫落以后可發(fā)展為吻合口漏［14］，故理論上LapISR可能存在增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險。預(yù)防性造瘺有助于降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率［15］，本研究中對兩組患者均行預(yù)防性回腸造口，減少腹膜炎性反應(yīng)對吻合口的影響以降低吻合口漏發(fā)生率，結(jié)果顯示兩組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率無差異，提示LapISR術(shù)中配合預(yù)防性回腸造口后對防治吻合口漏的效果不顯著，同時對吻合口狹窄的發(fā)生情況亦無顯著影響，這有待今后更大樣本的臨床觀察。此外，需要注意的是預(yù)防性造瘺可造成廢用性腸炎的形成［16］，且預(yù)防性造口增加手術(shù)創(chuàng)傷，且多需二次手術(shù)，將可能影響術(shù)后肛門功能的恢復(fù)。

綜上所述，LapISR與常規(guī)腹腔鏡術(shù)式治療低位直腸癌可獲得相當(dāng)?shù)氖中g(shù)療效，且LapISR有助于促進(jìn)術(shù)后肛門功能的早期恢復(fù)。