龔義偉 彭承東 胡 海 李海濱

（梧州市人民醫(yī)院普外科 廣西梧州 543000）

腹腔鏡根治術(shù)是目前直腸癌患者主要治療方法，隨著全直腸系膜切除術(shù) （total mesorectal excision，TME）理念的提出，直腸癌根治術(shù)逐漸規(guī)范化，患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率顯著降低，患者遠(yuǎn)期預(yù)后明顯改善［1-2］。 但有關(guān)TME術(shù)中腸系膜下動脈（inferior mesenteric artery，IMA）結(jié)扎部位臨床仍存在爭議，既往多認(rèn)為高位結(jié)扎不僅可獲得徹底的淋巴結(jié)清掃效果，尤其是可徹底處理第3站淋巴結(jié)，還有助于保護盆腔植物神經(jīng)［3-4］。但近年來高位結(jié)扎引起的吻合口漏等并發(fā)癥的增加逐漸引起臨床重視，因而有觀點主張術(shù)中應(yīng)行低位結(jié)扎［5］。對于如何既減少吻合口漏的發(fā)生，又保證淋巴結(jié)清掃效果，既往已有報道，但目前臨床對此仍未形成定論［6］。本研究回顧性分析120例直腸癌根治術(shù)患者臨床資料，比較兩種術(shù)式的效果，分析兩種術(shù)式對吻合口漏發(fā)生率和患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年2月至2015年2月本院120例直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，其中男性71例，女性49例；年齡（51.79±8.42）歲；體重指數(shù)（body mass index，BMI）為（20.78±2.93） kg/m2；病理分期：Ⅰ期49例，Ⅱ期45例，Ⅲ期26例；分化程度：高分化37例，中分化56例，低分化27例；腫瘤距肛緣距離（7.91±2.08） cm；病理分型：管狀腺癌49例，粘液腺癌38例，乳頭狀腺癌33例。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，每組各60例。觀察組行腹腔鏡IMA低位結(jié)扎，對照組行腹腔鏡IMA高位結(jié)扎。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均經(jīng)術(shù)前MRI和手術(shù)病理證實為直腸癌［7］；（2）病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急診手術(shù)患者；（2）姑息性手術(shù)患者或術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛轉(zhuǎn)移者。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均取截石位，常規(guī)五孔法建立手術(shù)操作平臺，在臍上穿刺建立氣腹，維持氣腹壓12～15 mmHg，在腹腔鏡下探查腫瘤分布、大小。在腹主動脈打開后腹膜，按全直腸系膜切除和腫瘤根治原則，參照2008版腹腔鏡直腸癌根治術(shù)手術(shù)操作指南［8］，進行直腸和結(jié)腸系膜游離，用一次性閉合器閉合直腸，切除腫瘤病灶，進行直腸乙狀結(jié)腸端-端吻合。觀察組：離斷直腸上動脈時保留左結(jié)腸動脈，清掃左結(jié)腸動脈根部淋巴結(jié)，并對血管進行裸化處理。對照組：在IMA根部結(jié)扎，清掃系膜淋巴結(jié)，對血管進行裸化。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、第3站淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤直徑、術(shù)后肛門首次排氣時間及住院時間，比較兩組患者第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，記錄兩組患者住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪3年，每4 w電話聯(lián)系1次，詢問患者全身情況，發(fā)現(xiàn)疑似局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的癥狀體征時囑患者盡快入院復(fù)診，如無特殊情況每3～6個月門診復(fù)診，行MRI檢查，比較兩組總生存率和無進展生存率。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生吻合口漏分為吻合口漏組和無吻合口漏組，比較吻合口漏組和無吻合口漏組患者性別、年齡、BMI、腫瘤分期、分化程度、腫瘤距肛緣距離、病理分型及腫瘤直徑等臨床資料，分析術(shù)后發(fā)生吻合口漏的危險因素。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，組間比較行t檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，組間比較行χ2、校正χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗；術(shù)后生存情況采用Kaplan-Meier生存曲線描述，組間比較行Log-rankχ2檢驗，多因素采用Logistic分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基本資料比較 兩組患者性別、年齡、BMI、手術(shù)病理分期、腫瘤分化程度、腫瘤下緣距肛緣距離及腫瘤病理分型等基本資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)后首次肛門排氣時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、腫瘤直徑、第3站淋巴結(jié)清掃數(shù)目、第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及術(shù)后住院時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P ＞ 0.05）。見表2。

表1 兩組基本資料比較

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n（%）］

表4 吻合口漏與無吻合口漏患者病歷資料比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組吻合口漏和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜ 0.05）。 見表3。

2.4 術(shù)后發(fā)生吻合口漏影響因素分析 根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生吻合口漏將120例患者分為吻合口漏組（10例）和無吻合口漏組（110例），經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者腫瘤距肛緣距離、結(jié)扎位置、預(yù)防性造瘺及術(shù)后輔助治療情況比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic多因素分析模型，結(jié)果顯示高位結(jié)扎和術(shù)前輔助治療是術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨立危險因素，預(yù)防性造瘺是術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨立保護因素（P＜ 0.05），見表5、表6。

續(xù)表4

表5 術(shù)后吻合口漏多因素分析賦值表

表6 術(shù)后吻合口漏多因素分析結(jié)果

2.5 不同手術(shù)方式患者預(yù)后比較 觀察組術(shù)后3年死亡15例，總生存45例，總生存率75%，無進展生存42例，無進展生存率70%；對照組死亡12例，總生存48例，總生存率為80%，無進展生存46例，無進展生存率76.67%。兩組患者術(shù)后總生存率和無進展生存率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 （Log-rankχ2=0.349、0.576，P=0.555、0.448）。 見圖1、圖2。

圖1 兩組術(shù)后3年總生存函數(shù)比較

圖2 兩組術(shù)后3年無進展生存函數(shù)比較

3 討 論

第3站淋巴結(jié)是指IMA起始至左結(jié)腸動脈起始部這段IMA分布的淋巴結(jié)，是進展期直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，徹底清掃IMA根部第3站淋巴結(jié)是保證腫瘤根治效果重要的手術(shù)操作［9］，既往多項資料顯示發(fā)生第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移提示直腸癌預(yù)后不良［10-11］。直腸癌IMA高位結(jié)扎擴大了淋巴結(jié)清掃范圍，可對IMA根部第3站淋巴結(jié)進行徹底切除，既往有報道認(rèn)為高位結(jié)扎可顯著降低局部復(fù)發(fā)率［12］。另外，高位結(jié)扎可快速找到解剖間隙，為術(shù)中結(jié)腸脾曲的游離提供清晰的手術(shù)視野，同時高位結(jié)扎還避免了術(shù)中對盆腔自主神經(jīng)的破壞［13］，有助于術(shù)后膀胱功能和性功能的恢復(fù)。因而，長期以來，IMA高位結(jié)扎受到臨床醫(yī)師青睞。但高位結(jié)扎可能造成吻合口血供障礙，有學(xué)者主張增加上切緣［14］，但這將影響吻合口的無張力吻合，增加術(shù)后吻合口漏風(fēng)險。吻合口漏是直腸癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，是患者術(shù)后康復(fù)延遲的重要原因，嚴(yán)重者還可能造成腸梗阻和吻合口狹窄，引起水電解質(zhì)的紊亂，損害器官功能，導(dǎo)致預(yù)后不良。有資料顯示吻合口漏造成的不良預(yù)后可能掩蓋高位結(jié)扎徹底清掃淋巴結(jié)帶來的生存效益［15］。而低位結(jié)扎保留了左結(jié)腸動脈，較高位結(jié)扎顯著降低了對近側(cè)結(jié)腸血供的影響［16］，這對降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率具有重要意義。本研究結(jié)果也顯示觀察組術(shù)后吻合口漏和并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組，與上述觀點一致。

本研究納入患者均對IMA進行了裸化處理，并清掃了第3站淋巴結(jié)，結(jié)果顯示不同結(jié)扎部位患者第3站淋巴結(jié)清掃數(shù)目和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，且兩組患者術(shù)后3年生存率和無進展生存率差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義，提示低位結(jié)扎與高位結(jié)扎兩種不同手術(shù)方式患者預(yù)后相近。為進一步分析IMA結(jié)扎方式對患者吻合口漏的影響，本研究對影響術(shù)后吻合口漏的指標(biāo)進行多因素分析，發(fā)現(xiàn)除結(jié)扎位置外，術(shù)前新輔助治療和預(yù)防性造瘺情況也是術(shù)后發(fā)生吻合口漏的獨立影響因素。術(shù)前新輔助治療有助于降低腫瘤臨床分期，提高保肛率和根治術(shù)率［17］，但術(shù)前放化療可能影響患者組織修復(fù)功能，增加局部炎癥，影響腸壁血供［18］，從而增加術(shù)后吻合口漏發(fā)生概率，而預(yù)防性造瘺有助于減輕局部炎癥，促進術(shù)后吻合口的愈合，因而，對于術(shù)前行新輔助治療和未行預(yù)防性造瘺的直腸癌患者，術(shù)后更要注意密切監(jiān)測以防治吻合口漏的發(fā)生。

綜上所述，腹腔鏡IMA低位結(jié)扎與高位結(jié)扎可獲得相當(dāng)?shù)念A(yù)后，但低位結(jié)扎有助于降低術(shù)后吻合口漏發(fā)生率，對于術(shù)前行新輔助治療和術(shù)中未預(yù)防性造瘺的患者，尤其要注意防治吻合口漏的發(fā)生。