陳海銘 陳幸連

【摘要】 目的：觀察在上臂骨折手術(shù)患者中運(yùn)用雙重引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的效果分析。方法：選取2016年10月-2017年11月在本院就診的上臂骨折患者150例作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組和雙重組，各75例。對(duì)照組采取超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，雙重組采取超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)麻醉，比較兩組麻醉時(shí)間、對(duì)麻醉的滿意度和異感發(fā)生情況。結(jié)果：雙重組麻醉起效、感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間分別為（4.25±1.06）min、（9.35±1.57）min和（10.67±2.06）min，均明顯快于對(duì)照組的（5.93±1.77）min、（12.06±2.58）min和（14.93±3.57）min；鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為（573.35±178.76）min明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的（485.68±146.86）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。雙重組患者對(duì)麻醉滿意率為100%明顯高于對(duì)照組的82.67%；異感率為0明顯低于對(duì)照組的30.67%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=46.675 7、35.625 4，P=0.000 2、0.000 0）。結(jié)論：在采取肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的上臂骨折手術(shù)患者中，應(yīng)用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀，可有效提高麻醉阻滯成功率，麻醉起效迅速、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且完善，并提高了患者對(duì)麻醉的滿意度，效果理想。

【關(guān)鍵詞】 雙重引導(dǎo)下； 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉； 上臂骨折手術(shù)

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.034

伴隨著我國(guó)交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，骨折發(fā)生率亦隨之上升。而骨折部位的不同，對(duì)于麻醉的方法和要求亦不相同[1]。在上臂骨折患者中，臂叢神經(jīng)阻滯（BPB）因其生理干擾小、鎮(zhèn)痛佳等優(yōu)點(diǎn)被廣泛運(yùn)用手臂及肩部手術(shù)，目前，對(duì)于傳統(tǒng)解剖部位穿刺下麻醉，往往需要反復(fù)穿刺，給患者帶來更大的痛苦，伴隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、超聲技術(shù)的不斷創(chuàng)新，超聲下引導(dǎo)臂叢神經(jīng)麻醉已得到臨床的廣泛認(rèn)可，但仍有麻醉不佳的情況出現(xiàn)，神經(jīng)刺激儀為檢測(cè)神經(jīng)的專業(yè)儀器，具有檢測(cè)準(zhǔn)確的特點(diǎn)[2-3]，本研究采取超聲下定位，經(jīng)由神經(jīng)刺激儀準(zhǔn)確定位，選取2016年10月-2017年

11月在本院就診的上臂骨折患者75例采取超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀雙重引導(dǎo)麻醉，旨在為上臂骨折手術(shù)患者提供更好的麻醉引導(dǎo)方法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年10月-2017年11月在本院就診的上臂骨折患者150例作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)影像學(xué)檢查確定為上肢骨折；均需行手術(shù)治療；臨床資料均完整；所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：上臂嚴(yán)重?fù)p傷需截肢治療；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；不耐受麻醉及手術(shù)；嚴(yán)重出血、感染、上肢神經(jīng)嚴(yán)重?fù)p傷；精神異常；溝通障礙；上肢殘疾[5]。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分成對(duì)照組和雙重組，各75例。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法 兩組患者在手術(shù)前8 h禁食、禁水。并于手術(shù)前30 min注射丁溴東莨菪堿（生產(chǎn)廠家：廣州白云山漢方現(xiàn)代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44023470）20 mg以及苯巴比妥鈉（生產(chǎn)廠家：福建省閩東力捷迅藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20057384）0.1 g。進(jìn)入手術(shù)室之后為兩組患者建立靜脈通路，并密切檢測(cè)患者的血氧飽和度、心率、血壓、呼吸、脈搏等指標(biāo)?；颊呷パ雠P位，令患者的患肢與身體緊靠，并將頭部偏向身體的一側(cè)。對(duì)照組僅行超聲引導(dǎo)下肌間溝臂叢神經(jīng)麻醉。儀器：使用索諾聲公司生產(chǎn)彩色多普勒超聲診斷儀，頻率8.0～12.0 MHz線陣探頭，對(duì)患者的肌間溝臂叢神經(jīng)進(jìn)行掃描，并清晰地顯示目標(biāo)臂叢神經(jīng)，在超聲的引導(dǎo)下將穿刺針逐漸靠近目標(biāo)神經(jīng)，將0.375%的羅哌卡因2 mL（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20103552），速度25～50 mg/min，混合1%的利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20050236）溶液25～330 mL注入患者的體內(nèi)，觀察麻醉藥物的擴(kuò)散情況。方法：雙重組采取仰臥位頭偏向健側(cè)，消毒后上肢貼于體側(cè)并放松，前、中斜角肌經(jīng)超聲圖像確認(rèn)，前、中斜角肌之間為肌間溝臂叢神經(jīng)，采取平面外技術(shù)穿刺，進(jìn)針時(shí)角度與超聲束平面呈45°，超聲下觀察穿刺針移動(dòng)；雙重組在超聲下完成臂叢神經(jīng)麻醉定位時(shí)，將穿刺針遠(yuǎn)端連接上神經(jīng)刺激儀（Stimuplex HNS 12B/BRAUN），先以電流0.6 mA頻率2 Hz，進(jìn)行神經(jīng)刺激，肌肉震顫明顯后逐漸減小電流至0.4 mA依舊可見肌肉震顫，回抽無血后，注入麻醉藥品20 mL，藥物擴(kuò)散情況在超聲監(jiān)測(cè)下觀察，直到全部浸潤(rùn)。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組麻醉時(shí)間，包括麻醉起效、感覺神經(jīng)阻滯、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯和鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間[6]。在患者手術(shù)結(jié)束麻醉感消失后，向患者發(fā)放本院自制的麻醉滿意度調(diào)查表，主要針對(duì)患者對(duì)麻醉過程中的麻醉效果進(jìn)行評(píng)判，麻醉滿意度分為：非常滿意、基本滿意、滿意及不滿意?？倽M意=非常滿意+基本滿意+滿意[7]。觀察兩組的異感率，在穿刺過程中針觸碰到神經(jīng)而出現(xiàn)觸電感的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組男43例，女32例；年齡19～72歲，平均（49.3±3.1）歲；體重44～83 kg，平均（56.2±3.9）kg；體質(zhì)量17.2～31.2 kg/m2，平均（25.4±2.2）kg/m2。雙重組男41例，女34例；年齡19～74歲，平均（49.8±3.6）歲；體重43～82 kg，平均（55.7±4.1）kg；體質(zhì)量17.4～31.8 kg/m2，平均（25.8±2.5）kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體重及體質(zhì)量等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉時(shí)間比較 雙重組麻醉起效、感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間分別為（4.25±1.06）min、（9.35±1.57）min和（10.67±2.06）min均明顯快于對(duì)照組的（5.93±1.77）min、（12.06±2.58）min和（14.93±3.57）min；鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間為（573.35±178.76）min明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的（485.68±146.86）min，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組對(duì)麻醉效果的滿意度及異感發(fā)生情況比較 雙重組患者對(duì)麻醉滿意率為100%明顯高于對(duì)照組的82.67%；異感率為0明顯低于對(duì)照組的30.67%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=46.675 7、35.625 4，P=0.000 2、0.000 0），見表2。

3 討論

隨著骨折手術(shù)的增多，患者對(duì)手術(shù)效果及過程無痛性的要求升高，患者對(duì)于麻醉的穿刺準(zhǔn)確性、起效時(shí)間、麻醉時(shí)間等均有著較高的要求，伴隨著目前醫(yī)患關(guān)系緊張的局面，優(yōu)質(zhì)的麻醉與手術(shù)及術(shù)后護(hù)理極其必要，而臂叢神經(jīng)阻滯麻醉往往需要精確的穿刺位置和給藥部位的準(zhǔn)確性[7-8]。以往對(duì)于上肢骨折患者進(jìn)行手術(shù)時(shí)，往往采取神經(jīng)解剖定位穿刺，其穿刺的成功很大程度決定于麻醉師對(duì)于解剖位置的掌握能力及經(jīng)驗(yàn)[9]。因此盲穿需要反復(fù)穿刺尋找臂叢神經(jīng)位置，出現(xiàn)精確度較差，易誤傷血管和神經(jīng)組織，加之患者上肢骨折痛苦不堪，頻繁穿刺與異感率更增加了患者的痛苦，使患者對(duì)麻醉的滿意度大大降低，因此被臨床逐步淘汰[10-11]。在超聲引導(dǎo)下，可以準(zhǔn)確定位臂叢神經(jīng)位置，相當(dāng)于患者的神經(jīng)組織“曝露”在麻醉師眼睛下，清晰顯示神經(jīng)走形，還可監(jiān)測(cè)麻醉藥物擴(kuò)散的整個(gè)過程，因此在超聲引導(dǎo)下，穿刺成功率可大大提升，減少患者反復(fù)穿刺的痛苦[12]。但是在患者上肢骨折的情況下，有些患者的臂叢神經(jīng)顯示的不是很清晰，因此在經(jīng)驗(yàn)充足的麻醉醫(yī)師觀察下也無法100%的確定臂叢神經(jīng)的準(zhǔn)確位置，由此需要其他儀器協(xié)助來解決這個(gè)問題[13-14]。溫開蘭等[15]采用神經(jīng)刺激儀小兒臂叢神經(jīng)阻滯定位，其認(rèn)為較細(xì)的神經(jīng)穿刺針，可在不觸及神經(jīng)干即可引起運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，神經(jīng)損傷率降低，且全程不需患者配合，有操作迅速方便的優(yōu)點(diǎn)。在超聲的引導(dǎo)下精確定位，聯(lián)合神經(jīng)刺激儀在不需患者配合下，其憑借刺激儀所產(chǎn)生單個(gè)刺激波，使周圍神經(jīng)干受到刺激后誘發(fā)運(yùn)動(dòng)分支所支配肌纖維收縮，從而準(zhǔn)確定位[16-17]。在超聲探頭的監(jiān)視下，準(zhǔn)確的定位于靶神經(jīng)旁，使麻醉藥物將神經(jīng)充分浸潤(rùn)，明顯提高了穿刺的準(zhǔn)確率，直觀方便操作者。使局部麻醉藥能夠發(fā)揮更大的藥效，降低了給藥劑量。

本研究中，雙重組麻醉起效、感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間均快于對(duì)照組，陣痛持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。雙重組患者對(duì)麻醉滿意率為100%明顯高于對(duì)照組的82.67%；異感率為0明顯低于對(duì)照組的30.67%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=46.675 7、35.625 4，P=0.000 2、0.000 0）。筆者認(rèn)為采取雙重引導(dǎo)臂叢神經(jīng)麻醉，可在某種程度上減輕麻醉師的工作量與工作負(fù)擔(dān)，臂叢麻醉再無須經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師來完成，亦節(jié)約了醫(yī)療資源，患者無須反復(fù)配合麻醉醫(yī)師完成尋找臂叢神經(jīng)的過程，減輕了患者的疼痛，亦提高了患者對(duì)麻醉的滿意度[18-19]。本組研究結(jié)果與黃志強(qiáng)[20]研究結(jié)果相近。

綜上所述，在采取肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的上臂骨折手術(shù)患者中，應(yīng)用超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激定位儀，可有效提高麻醉阻滯成功率，麻醉起效迅速、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)且完善，提高患者對(duì)麻醉的滿意度，效果理想。

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（收稿日期：2018-04-20） （本文編輯：李瑩瑩）