杜俊 隆亞明 李祖萍

【摘要】 目的：分析不同子宮手術(shù)方式對(duì)因生殖系統(tǒng)疾病行手術(shù)治療的生育期婦女卵巢功能的影響。方法：選取2013年9月-2017年10月本院收治的因生殖系統(tǒng)疾病接受不同子宮手術(shù)治療的生育期婦女100例，分別于手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月測(cè)定患者血清促卵泡生長(zhǎng)激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、內(nèi)皮素-2（endothelin-2，ET-2）、抗苗勒氏管激素（antimiillerian hormone，AMH）水平，同時(shí)對(duì)患者潮熱等更年期癥狀進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估手術(shù)前后患者的卵巢功能衰竭情況，觀察不同年齡、不同手術(shù)方式及手術(shù)途徑患者的AMH水平。結(jié)果：本組100例患者手術(shù)前后均未出現(xiàn)卵巢功能衰竭；40歲及以下患者手術(shù)前后AMH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），40歲以上患者術(shù)后AMH水平均低于術(shù)前（P<0.05），且年齡越大，患者手術(shù)前后的AMH水平均越低；接受子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮次切術(shù)患者手術(shù)前后AMH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），子宮全切術(shù)、廣泛性子宮切除術(shù)患者術(shù)后AMH水平均低于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；接受子宮肌瘤剔除術(shù)的患者，腹腔鏡及開腹手術(shù)前后血清AMH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），接受子宮切除術(shù)的患者，腹腔鏡下術(shù)后AMH水平低于術(shù)前（P<0.05），但開腹手術(shù)前后血清AMH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：因生殖系統(tǒng)疾病接受子宮手術(shù)的患者術(shù)后短期不會(huì)有卵巢功能衰竭表現(xiàn)，子宮手術(shù)后短期內(nèi)卵巢儲(chǔ)備功能下降可能和年齡、子宮切除方式、途徑存在相關(guān)性。

【關(guān)鍵詞】 生育期婦女； 生殖系統(tǒng)疾?。?子宮手術(shù)方式； 手術(shù)治療； 卵巢功能

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.008

卵巢的血液供應(yīng)來源包括子宮動(dòng)脈卵巢支、卵巢動(dòng)脈，兩支血管于卵巢臨近給卵巢進(jìn)行血液供應(yīng)[1]。卵巢激素的產(chǎn)生和血液供應(yīng)量、血液中含氧量有直接聯(lián)系，卵巢激素的正常分泌必須確保卵巢動(dòng)脈血液供應(yīng)充足[2]。子宮切除術(shù)是婦科中應(yīng)用比較廣泛的一類術(shù)式，但是臨床還沒有完全明確這一術(shù)式會(huì)不會(huì)使絕經(jīng)期提前[3]。子宮肌瘤剔除術(shù)沒有對(duì)卵巢血管形成損傷，但是子宮次全切、子宮全切及廣泛性子宮切除術(shù)將子宮動(dòng)脈卵巢支切斷，將卵巢中子宮動(dòng)脈這一來源的血液供應(yīng)阻斷[4]。臨床在子宮切除術(shù)實(shí)施中，是否需要切除卵巢不僅需要考慮患者年齡，還需要考慮手術(shù)本身是否會(huì)對(duì)卵巢功能形成影響[5]。本研究選取本院2013年9月-2017年10月100例因生殖系統(tǒng)疾病接受不同子宮手術(shù)治療的生育期婦女進(jìn)行分析，將自覺癥狀潮熱或血清促卵泡生長(zhǎng)激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）>40 U/L同時(shí)內(nèi)皮素-2（endothelin-2，ET-2）<100 pmol/L作為判定卵巢功能衰竭的標(biāo)準(zhǔn)，總結(jié)不同手術(shù)方式對(duì)卵巢功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年9月-2017年10月本院收治的因生殖系統(tǒng)疾病接受不同子宮手術(shù)治療的生育期婦女100例，年齡25～50歲，平均（40.28±5.36）歲；宮頸癌ⅠA1-ⅠB1期25例、高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變10例、子宮肌瘤45例、子宮腺肌病15例、子宮內(nèi)膜增殖癥5例；接受子宮切除術(shù)的患者均保留了雙側(cè)卵巢，沒有實(shí)施卵巢移位。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在生殖系統(tǒng)疾病，接受子宮手術(shù)治療，處于生育期，術(shù)前卵巢功能無異常。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重軀體性疾病，伴有精神障礙及溝通障礙，依從度較差。本研究患者均知情同意，且經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）在手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后6個(gè)月對(duì)患者更年期癥狀進(jìn)行評(píng)估，通過Kupperman評(píng)分表進(jìn)行，內(nèi)容包括肌肉關(guān)節(jié)癥狀、潮熱出汗、陰道干澀、心臟癥狀、泌尿系癥狀、睡眠障礙、性欲下降、心情抑郁、記憶力受損、緊張易激惹，本研究選取標(biāo)準(zhǔn)主要為潮熱出汗，主要通過直接觀察進(jìn)行評(píng)價(jià)，觀察患者有明顯出汗，患者自述有一陣陣發(fā)熱即可確定為存在潮熱出汗。（2）測(cè)定血清FSH和ET-2，在手術(shù)開始前1～3 d、手術(shù)結(jié)束后6個(gè)月分別收集患者5 mL肘靜脈血液兩份，沉淀后進(jìn)行離心處理，留取血清進(jìn)行檢測(cè)。其中一份選擇Beckman全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行血清FSH、ET-2檢測(cè)，嚴(yán)格依據(jù)說明書進(jìn)行操作，另外一份置于-20 ℃環(huán)境下保存待用。（3）血清抗苗勒氏管激素（antimiillerian hormone，AMH）檢測(cè)，完成血清標(biāo)本收集后，將前一份冰凍保存的血清標(biāo)本解凍，通過酶聯(lián)免疫吸附法（Enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）對(duì)AMH進(jìn)行測(cè)定，選擇上海Solar Bio公司采購(gòu)的試劑盒，嚴(yán)格依據(jù)說明書進(jìn)行測(cè)定操作。（4）評(píng)估手術(shù)前后患者的卵巢功能衰竭情況，觀察不同年齡、不同手術(shù)方式及手術(shù)途徑患者的AMH水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后患者卵巢功能衰竭評(píng)估結(jié)果 本組100例患者術(shù)前均未出現(xiàn)潮熱癥狀，同時(shí)ET-2>100 pmol/L，或者FSH<40 U/L；手術(shù)結(jié)束后6個(gè)月，100例患者仍未出現(xiàn)潮熱癥狀，同時(shí)ET-2>100 pmol/L，或者FSH<40 U/L。

2.2 不同年齡患者手術(shù)前后血清AMH水平比較 40歲及以下患者手術(shù)前后AMH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），40歲以上患者術(shù)后AMH水平均低于術(shù)前（P<0.05），且年齡越大，患者手術(shù)前后的AMH水平均越低，見表1。

2.3 不同術(shù)式患者手術(shù)前后血清AMH水平比較 20例接受子宮肌瘤剔除術(shù)，平均年齡（35.16±5.52）歲；80例接受子宮切除術(shù)，平均年齡（42.65±4.45）歲。兩組年齡比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。接受子宮肌瘤剔除術(shù)患者手術(shù)前后AMH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；接受子宮切除術(shù)治療的患者中，子宮次切術(shù)患者手術(shù)前后AMH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），子宮全切術(shù)、廣泛性子宮切除術(shù)患者術(shù)后AMH水平均低于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 不同手術(shù)途徑患者手術(shù)前后血清AMH水平比較 接受子宮肌瘤剔除術(shù)的患者，腹腔鏡及開腹手術(shù)前后血清AMH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；接受子宮切除術(shù)的患者，腹腔鏡下術(shù)后AMH水平低于術(shù)前（P<0.05），但開腹手術(shù)前后血清AMH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

3 討論

針對(duì)接受子宮切除手術(shù)治療的患者，僅可以對(duì)血清FSH、ET-2水平進(jìn)行隨機(jī)測(cè)定，血清樣本在不同月經(jīng)周期進(jìn)行收集，考慮到不同月經(jīng)周期的血液性質(zhì)可能存在差異，所以收集的血液標(biāo)本缺乏足夠可比性，無法對(duì)卵巢的儲(chǔ)備功能進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估[6]。為了避免由于排卵前FSH水平最高可能超過40 U/L而導(dǎo)致的假陽性情況，本研究將卵巢功能衰竭的判定標(biāo)準(zhǔn)之一確定為FSH超過40 U/L，另外對(duì)隨著FSH高峰出現(xiàn)的ET-2水平進(jìn)行限定，作為質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，假設(shè)FSH超過40 U/L的同時(shí)ET-2水平不足

100 pmol/L，則可以判定患者出現(xiàn)卵巢功能衰竭[7-9]。有研究發(fā)現(xiàn)，接受子宮切除術(shù)治療的患者術(shù)后較正常人群出現(xiàn)潮熱的時(shí)間更早，通常要早3年左右[10]。而本研究患者手術(shù)結(jié)束后半年并沒有卵巢功能衰竭、潮熱癥狀出現(xiàn)，證實(shí)子宮手術(shù)在短時(shí)間內(nèi)并不會(huì)造成低雌激素水平這一卵巢功能衰竭表現(xiàn)[11]。

血清AMH水平能夠?qū)⒙殉渤馗]前卵泡、始基卵泡的質(zhì)量及數(shù)量進(jìn)行比較準(zhǔn)確地反映，能夠直接利用血清進(jìn)行測(cè)定，同時(shí)能夠?qū)嵤┒糠治?，是臨床評(píng)估卵巢功能的有效參數(shù)指標(biāo)[12]。血清AMH指標(biāo)測(cè)定的優(yōu)勢(shì)在于不需要在月經(jīng)周期特定時(shí)間實(shí)施檢測(cè)，提升了檢測(cè)的方便性。有研究顯示，相較于抑制素、基礎(chǔ)性激素，AMH的特異性更好，敏感性更高，推薦視作卵巢年齡評(píng)估的標(biāo)記物[13]。

但是當(dāng)前臨床關(guān)于接受子宮手術(shù)前后患者血清AMH水平是否會(huì)出現(xiàn)變化還沒有形成統(tǒng)一結(jié)論。有學(xué)者對(duì)接受子宮切除術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)治療的患者，在術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后3個(gè)月分別進(jìn)行血清AMH的測(cè)定，結(jié)果顯示患者接受子宮肌瘤剔除術(shù)后2 d與手術(shù)開始前比較，血清AMH水平明顯下降，到了手術(shù)結(jié)束后3個(gè)月AMH水平又逐漸升高，術(shù)后3個(gè)月血清AMH水平和術(shù)前比較沒有明顯差異，但是接受子宮切除術(shù)治療的患者，術(shù)后3個(gè)月患者血清AMH水平出現(xiàn)明顯下降[14]。另外有研究發(fā)現(xiàn)，接受子宮全切術(shù)治療的患者，在手術(shù)結(jié)束后1個(gè)月血清AMH水平明顯降低，但是手術(shù)結(jié)束后3個(gè)月與手術(shù)開始前比較沒有顯著差異[15]。還有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，相較于同一年齡段的健康女性，接受子宮切除術(shù)治療的患者在手術(shù)開始前以及手術(shù)結(jié)束后4個(gè)月患者血清AMH水平差異不大[16]。有一項(xiàng)關(guān)于腹腔鏡下子宮次切術(shù)、子宮全切術(shù)的研究顯示，相較于子宮次切組，子宮全切組在術(shù)后4個(gè)月血清AMH水平下降幅度更大[17]。

從本研究結(jié)果可以得知，40歲以前患者手術(shù)前后AMH水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），40歲以后患者術(shù)后AMH水平均低于術(shù)前（P<0.05），且年齡越大，患者手術(shù)前后的AMH水平均越低；接受子宮切除術(shù)治療的患者中，子宮次切術(shù)患者手術(shù)前后AMH水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），子宮全切術(shù)、廣泛性子宮切除術(shù)患者術(shù)后AMH水平均低于術(shù)前，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

子宮動(dòng)脈以及卵巢動(dòng)脈是卵巢血液供應(yīng)的主要來源，實(shí)施子宮肌瘤剔除術(shù)并不會(huì)影響卵巢血供，手術(shù)本身應(yīng)激對(duì)卵巢功能僅存在超短期影響，一般在手術(shù)結(jié)束后半年內(nèi)會(huì)消失，手術(shù)如果保留子宮的話，則基本不會(huì)影響卵巢儲(chǔ)備功能[18]。實(shí)施子宮次切術(shù)治療的患者，手術(shù)沒有很大范圍，只是將子宮動(dòng)脈上行支離斷了，將子宮動(dòng)脈下行支保留了下來，相較于子宮全切手術(shù)，對(duì)盆腔的血供影響更小，手術(shù)結(jié)束后患者的卵巢儲(chǔ)備功能不會(huì)出現(xiàn)明顯下降[19]。但是接受宮頸癌根治術(shù)的患者以及接受子宮全切術(shù)的患者，手術(shù)結(jié)束后血清AMH水平會(huì)出現(xiàn)比較明顯降低，考慮是由于卵巢血液供應(yīng)受到比較明顯的影響，所以降低了卵巢儲(chǔ)備功能[20]。利用腹腔鏡進(jìn)行子宮切除治療時(shí)，手術(shù)結(jié)束后患者血清AMH水平會(huì)出現(xiàn)顯著降低，能量器械是腹腔鏡手術(shù)中主要應(yīng)用的器械，對(duì)卵巢會(huì)形成熱效應(yīng)，可能對(duì)子宮切除術(shù)術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能形成非常明顯的影響。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡下子宮切除術(shù)患者術(shù)后AMH水平低于術(shù)前（P<0.05）。故本研究考慮不管是保留子宮手術(shù)還是切除子宮手術(shù)，短時(shí)間內(nèi)都不會(huì)影響患者卵巢功能，導(dǎo)致卵巢功能衰竭；保留子宮的肌瘤剔除術(shù)不會(huì)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能形成影響；而子宮次切術(shù)不會(huì)明顯影響卵巢儲(chǔ)備功能，子宮全切及廣泛性子宮切除術(shù)會(huì)比較明顯的影響卵巢儲(chǔ)備功能；利用腹腔鏡實(shí)施的子宮切除術(shù)也會(huì)對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能形成明顯影響。

綜上所述，因生殖系統(tǒng)疾病接受子宮手術(shù)的患者術(shù)后短期不會(huì)有卵巢功能衰竭表現(xiàn)，子宮手術(shù)后短期內(nèi)卵巢儲(chǔ)備功能下降可能和年齡、子宮切除方式、途徑存在相關(guān)性。

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（收稿日期：2018-04-04） （本文編輯：董悅）