蘇華燕 曾蕾 王莉莉

【摘要】 目的：觀察碳酸司維拉姆應(yīng)用于慢性腎功能不全合并高磷酸血癥對(duì)患者血磷、血鈣及炎癥反應(yīng)的影響。方法：選取2017年1月-2018年3月本院腎內(nèi)科門診接收診治的108例慢性腎功能不全合并高磷血癥患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各54例。兩組均先基礎(chǔ)治療，對(duì)照組患者在基礎(chǔ)治療的情況下加用碳酸鈣治療，觀察組則在基礎(chǔ)治療的情況下加服碳酸司維拉姆片治療。治療1個(gè)月后，比較兩組患者血磷、血鈣、全段甲狀旁腺素以及機(jī)體炎癥反應(yīng)（CRP、β2-MG）情況。結(jié)果：治療后，兩組患者血磷水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，對(duì)照組血鈣水平均高于治療前及觀察組，全段甲狀旁腺素均低于治療前及觀察組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但觀察組與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者血清CRP、β2-MG水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

結(jié)論：碳酸司維拉姆片應(yīng)用于慢性腎功能不全合并高磷血癥，可以明顯降低患者血清磷水平，改善患者炎性反應(yīng)程度，且并不會(huì)對(duì)患者血鈣、全段甲狀旁腺素水平造成影響，在預(yù)防高磷血癥患者血管鈣化過(guò)程中意義重大。

【關(guān)鍵詞】 碳酸司維拉姆； 碳酸鈣； 慢性腎功能不全； 高磷血癥； 炎癥反應(yīng)

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.29.010

慢性腎功能不全為慢性腎衰竭的早期階段，高磷血癥是慢性腎功能不全患者在臨床上十分常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，在終末期腎臟疾病中發(fā)病率高達(dá)80.0%[1]。如若患者長(zhǎng)期未得到糾正，將引起患者鈣代謝紊亂、腎性骨病、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、鈣磷沉積變化以及心血管病等疾病，對(duì)患者存活狀況造成嚴(yán)重不良影響[2]。目前臨床上對(duì)于慢性腎功能不全合并高磷血癥的治療主要集中在控制患者鈣、磷代謝紊亂和繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[3]。碳酸鈣可以有效地降低患者血磷濃度，但不宜用于合并有鈣缺乏癥患者的治療[4]。碳酸司維拉姆是不會(huì)被患者機(jī)體吸收的一種聚合物，其不含金屬和鈣，可以通過(guò)結(jié)合患者胃腸道中的磷，從而使磷的吸收得以降低，進(jìn)而達(dá)到降低患者血磷濃度的作用，且不會(huì)升高患者血鈣濃度，在臨床上得到日益廣泛的應(yīng)用[5]。本研究將討論碳酸司維拉姆應(yīng)用于慢性腎功能不全合并高磷酸血癥對(duì)患者血磷、血鈣及炎癥反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年3月本院腎內(nèi)科門診接收診治的108例慢性腎功能不全合并高磷血癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；符合高磷血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；均經(jīng)持續(xù)透析治療；卡氏評(píng)分（KPS）：40～60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：近期發(fā)生急性或者慢性感染者；嚴(yán)重肝、肺、心功能障礙者；患有淋巴系統(tǒng)疾病或者自身免疫系統(tǒng)疾病者；患有高鈣血癥者；對(duì)本研究使用藥物過(guò)敏者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各54例。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，患者及其家屬自愿簽署知情同意書并積極配合治療。

1.2 治療方法 給予所有入院患者低鹽、低脂、低磷以及優(yōu)質(zhì)的低蛋白食物，并參照《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》中的相關(guān)診治內(nèi)容[6]，給予患者磷吸附藥物、電解質(zhì)糾正、酸堿失衡調(diào)節(jié)以及導(dǎo)瀉、抗高血壓、防治感染等藥物進(jìn)行基礎(chǔ)治療。在基礎(chǔ)治療的條件下，對(duì)照組患者接受牡蠣碳酸鈣片（生產(chǎn)廠家：寧波立華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H33021826；規(guī)格：25 mg/片）治療，按照1片/次，1～2次/d的頻率口服治療。觀察組患者則在基礎(chǔ)治療的情況下接受碳酸司維拉姆片（生產(chǎn)廠家：Genzyme Europe B.V.，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130160）治療，初始劑量為0.8 g/次，餐中口服，3次/d，而后根據(jù)患者治療期間的血鈣、血磷水平對(duì)患者用藥劑量進(jìn)行調(diào)整。兩組患者均連續(xù)治療

1個(gè)月，且兩組患者均不得在研究期間服用維生素D等對(duì)自身磷吸收有影響的藥物。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 取兩組患者治療前、治療1個(gè)月時(shí)清晨空腹肘靜脈血5 mL，經(jīng)3 000 r/min離心15 min后，分離血清，在-70 ℃中保存待測(cè)，在全自動(dòng)生化分析儀下檢測(cè)患者血鈣、血磷水平，通過(guò)雙位點(diǎn)免疫放射分析法檢測(cè)患者血清全段甲狀旁腺素水平，通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)患者C反應(yīng)蛋白（CRP）水平；采用免疫散射比濁法測(cè)定血清中β2微球蛋白（β2-MG）水平；血鈣、血磷、血清全段甲狀旁腺素等試劑盒均由北京中生生物工程高技術(shù)公司提供，檢測(cè)步驟嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 對(duì)照組男32例，女22例；年齡35～75歲，平均（51.3±8.2）歲；原發(fā)疾病：原發(fā)性腎小球腎炎者16例、高血壓腎小動(dòng)脈硬化者12例、慢性腎盂腎炎者10例、糖尿病腎病者

7例、繼發(fā)性腎小球腎炎者5例以及腎小管間質(zhì)病變者4例；合并糖尿病者5例，合并高脂血癥者19例，合并高血壓者14例。觀察組男30例，女24例；年齡36～73歲，平均（51.5±8.1）歲；原發(fā)疾?。涸l(fā)性腎小球腎炎者17例、高血壓腎小動(dòng)脈硬化者11例、慢性腎盂腎炎者9例、糖尿病腎病者8例、繼發(fā)性腎小球腎炎者6例以及腎小管間質(zhì)病變者3例；合并糖尿病者6例，合并高脂血癥者18例，合并高血壓者13例。兩組患者性別組成、年齡結(jié)構(gòu)、原發(fā)疾病以及合并癥等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后血磷、血鈣、全段甲狀旁腺素水平比較 治療前，兩組患者血磷、血鈣、全段甲狀旁腺素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者血磷水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后，對(duì)照組血鈣水平均高于治療前及觀察組，全段甲狀旁腺素水平均低于治療前及觀察組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但觀察組與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者治療前后炎癥反應(yīng)比較 治療前，兩組患者血清CRP、β2-MG水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者血清CRP、β2-MG水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見(jiàn)表2。

3 討論

高磷血癥為慢性腎功能不全的一種常見(jiàn)并發(fā)癥，是慢性腎功能不全患者出現(xiàn)心血管不良事件甚至死亡的重要原因[1]。相關(guān)研究表示，磷是人體的必需元素，對(duì)血鈣、全段甲狀旁腺素水平等的調(diào)節(jié)具有重要意義[8]。因此，控制高磷血癥患者血磷濃度并有效維持患者磷鈣代謝平衡，對(duì)改善慢性腎功能不全患者合并高磷血癥患者的治療效果及預(yù)后意義重大[9]。目前臨床上對(duì)高磷血癥的治療以血液維持透析和磷結(jié)合劑藥物治療為主，但血液維持透析在短時(shí)間對(duì)患者血磷的降低效果不佳，因而口服磷結(jié)合劑治療成為血磷控制的最主要治療方式[10-12]。

目前臨床上常用的口服磷結(jié)合劑有含鈣磷結(jié)合劑與非含鈣磷結(jié)合劑兩種，其中碳酸鈣等含鈣磷結(jié)合劑雖然具有維持患者毛細(xì)血管的滲透性，維持患者肌肉神經(jīng)的生理功能，并有效促進(jìn)患者骨骼與牙齒鈣化的作用，但由于其可能會(huì)引起患者出現(xiàn)心血管鈣化的情況，在高鈣血癥患者中不宜使用[13-15]。碳酸司維拉姆為目前臨床上一種不含鈣及金屬的新型磷結(jié)合劑，其有效成分多聚丙烯酰胺并不會(huì)被人體吸收[16]。另外，碳酸司維拉姆結(jié)構(gòu)中攜帶有多個(gè)胺基，且能夠在患者腸道內(nèi)部分質(zhì)子化，并通過(guò)離子交換的方式與磷酸分子相結(jié)合，而后將血磷排出體外，可以有效降低患者血磷濃度值且不會(huì)引起患者出現(xiàn)高鈣血癥，還可以降低患者心血管鈣化、高膽固醇等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，降低患者死亡率，是目前臨床上高磷血癥治療的理想方式[17-19]。

CRP是由肝臟分泌合成，能有效反映高磷血癥患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)程度，是一種非特異性標(biāo)志物；β2-MG是一種由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一種毒素，可以刺激單核-巨噬細(xì)胞釋放炎癥因子，從而引起血管的炎性反應(yīng)，其水平可以反映患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度[20-22]。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者血磷水平均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組血鈣水平均高于治療前及觀察組，全段甲狀旁腺素均低于治療前及觀察組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但觀察組與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明碳酸司維拉姆可更有效地改善慢性腎功能不全合并高磷血癥患者的血清鈣磷代謝，促進(jìn)高磷血癥的好轉(zhuǎn)。另外，治療后，兩組患者血清CRP、β2-MG水平均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。表示碳酸司維拉姆可以更有效地降低慢性腎功能不全合并高磷血癥患者炎癥反應(yīng)、修復(fù)炎癥反應(yīng)給患者機(jī)體所造成的損傷。

綜上所述，碳酸司維拉姆片應(yīng)用于慢性腎功能不全合并高磷血癥，可以明顯降低患者血清磷水平，改善患者炎性反應(yīng)程度，且并不會(huì)對(duì)患者血鈣、全段甲狀旁腺素水平造成影響，是一種十分理想的降磷藥物，在預(yù)防高磷血癥患者血管鈣化過(guò)程中意義重大，但由于其價(jià)格相對(duì)昂貴，在推廣上可能存在一些阻礙。

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（收稿日期：2018-06-14） （本文編輯：董悅）