楊衛(wèi)生 徐誠(chéng)榮 吳燕 余玲 方年富 余恕玉

【摘要】 目的：評(píng)價(jià)無(wú)痛結(jié)腸鏡單人操作技術(shù)的臨床效果及安全性。方法：選取本院2016年6月-2017年12月行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查的患者200例作為研究對(duì)象，麻醉滿意后行單人操作，連續(xù)監(jiān)測(cè)患者的生命體征，記錄檢查前1 min、檢查中2 min、檢查結(jié)束后3 min患者的血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度，同時(shí)記錄進(jìn)鏡時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及檢查遺忘率、滿意率。結(jié)果：所有患者均對(duì)鏡檢過(guò)程遺忘，檢查遺忘率為100%，滿意率為97%；其中有194例插入到末段回腸或回盲部，進(jìn)鏡成功率為97.0%；均無(wú)穿孔、出血、心血管意外及嚴(yán)重呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生。檢查前中后患者的血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：無(wú)痛腸鏡單人操作技術(shù)提高了檢查的舒適度，其安全有效、可重復(fù)性好、不良反應(yīng)小，是結(jié)腸鏡檢查的發(fā)展趨勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)腸鏡檢查； 靜脈麻醉； 單人操作； 安全性

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.038

結(jié)腸鏡檢查是診斷大腸疾病的重要檢查方法，并能通過(guò)其進(jìn)行某些疾病的鏡下治療。結(jié)腸鏡的操作方法有兩種，即以日本學(xué)者田島為代表的雙人操作法和以美籍日本學(xué)者新谷為代表的單人操作法，作為一種有創(chuàng)操作，無(wú)論是雙人操作法還是單人操作法均會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的痛苦[1]，部分患者因恐懼檢查而延誤病情。而無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查法的開(kāi)展，消除了患者的主觀痛苦，提高了檢查的接受度，同時(shí)為內(nèi)鏡醫(yī)師創(chuàng)造了更好的診療條件[2]，目前已受到了醫(yī)患雙方的肯定。2016年6月-2017年12月，本院內(nèi)鏡室對(duì)200例患者進(jìn)行無(wú)痛結(jié)腸鏡單人操作檢查，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年6月-2017年12月行無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查的患者200例作為研究對(duì)象，其中男108例，女92例；年齡17～78歲，平均（56.0±12.0）歲；體重39～85 kg，平均（59.5±16.5）kg；

合并高血壓病22例，心血管病17例，糖尿病31例；腹部及盆腔手術(shù)史38例；大腸疾病普查92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有結(jié)腸鏡檢查的適應(yīng)證，但恐懼常規(guī)結(jié)腸鏡檢查；（2）有腹痛、腹瀉、便血、消瘦、貧血、大便習(xí)慣改變等臨床癥狀；（3）大腸疾病術(shù)后、炎癥性腸病藥物治療后需定期復(fù)查隨訪；（4）均需行大腸疾病普查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物過(guò)敏；（2）孕婦及哺乳期婦女；（3）急性上呼吸道感染及咳嗽咳痰明顯；

（4）胃潴留、消化道大出血及消化道穿孔；

（5）過(guò)度肥胖者及嚴(yán)重心、肺疾病等[3]。所有患者均知曉本次研究并簽署知情同意書(shū)，該研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 操作前準(zhǔn)備 采用Olympus 260型電子結(jié)腸鏡檢查，根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)評(píng)估患者的一般情況，所有患者均簽署無(wú)痛結(jié)腸鏡檢查知情同意書(shū)及麻醉鎮(zhèn)靜知情同意書(shū)。常規(guī)清潔腸道，完善心電圖檢查，測(cè)量血壓，使血壓控制在160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下，建立靜脈通道，同時(shí)配備相關(guān)器械及搶救藥品。

1.2.2 麻醉方法 患者持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及低流量吸氧，采用丙泊酚注射液（生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143355，規(guī)格：10 mL︰100 mg/支）靜脈麻醉，根據(jù)患者公斤體重決定麻醉藥劑量，以1.5～2.5 mg/kg體重計(jì)，當(dāng)麻醉程度達(dá)到RAMSAY分級(jí)法3～4級(jí)（3級(jí)為入睡，喚醒困難，睫毛反射存在；4級(jí)為入睡，睫毛反射消失）時(shí)開(kāi)始進(jìn)鏡，必要時(shí)追加丙泊酚，維持該鎮(zhèn)靜狀態(tài)至腸鏡到達(dá)回盲部時(shí)停藥[4]。

1.2.3 操作方法 患者取左側(cè)屈膝臥位，行保護(hù)性約束以避免患者出現(xiàn)墜床、摔傷等意外情況[5]。操作者按照軸保持短縮法循腔進(jìn)鏡，使腸管短縮套疊，以最短的路徑到達(dá)盲腸或回腸末端。

1.3 觀察指標(biāo) 監(jiān)測(cè)并記錄患者檢查前1 min、檢查中2 min，以及檢查結(jié)束后3 min的生命體征，包括收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度；同時(shí)記錄進(jìn)鏡時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況及檢查遺忘率、滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者在整個(gè)結(jié)腸鏡操作過(guò)程中均能保持安靜，對(duì)鏡檢過(guò)程遺忘。200例患者中有194例插入到末段回腸或回盲部，進(jìn)鏡成功率為97.0%；3例因腫瘤導(dǎo)致腸腔嚴(yán)重狹窄而無(wú)法繼續(xù)進(jìn)鏡，2例因術(shù)后腹腔粘連較重而無(wú)法繼續(xù)進(jìn)鏡，1例因腸道清潔準(zhǔn)備差而停止操作。一般進(jìn)鏡長(zhǎng)度為55～100 cm，

進(jìn)鏡時(shí)間為3～35 min，均無(wú)穿孔、出血、明顯的呼吸抑制及循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。操作過(guò)程中有7例患者出現(xiàn)血氧飽和度下降，降至70%～90%，經(jīng)仰頭抬頜、加大氧流量或呼吸氣囊輔助呼吸，數(shù)十秒鐘后血氧飽和度均恢復(fù)至95%以上；6例患者收縮壓或舒張壓下降10%～30%，但均未降至90/60 mm Hg以下，對(duì)操作未產(chǎn)生影響；4例患者出現(xiàn)一過(guò)性心率下降（心率<50次/min），經(jīng)靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg及抽吸腸腔氣體，1～2 min后心率均恢復(fù)正常；3例出現(xiàn)呃逆，未經(jīng)特殊處理，操作結(jié)束后均自行緩解；5例患者途中清醒或出現(xiàn)不自主動(dòng)作，經(jīng)追加適量丙泊酚，5～10 s后均能入睡。操作結(jié)束蘇醒后，多數(shù)患者有頭暈或舒適感，檢查遺忘率為100%，194例患者對(duì)檢查過(guò)程滿意，檢查滿意率為97%，其中7例患者訴腹脹、腹痛，經(jīng)排便、排氣后癥狀均緩解。

2.2 患者檢查前中后的生命體征指標(biāo)比較 所有患者檢查前中后的血壓、心率、呼吸頻率及血氧飽和度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

結(jié)腸鏡檢查于20世紀(jì)70年代初期傳入我國(guó)，單人操作法落后于雙人操作法，由美籍日本學(xué)者新谷于20世紀(jì)70年代后期創(chuàng)立，時(shí)至今日從理論到操作技術(shù)已日臻成熟和完善，目前在日本和歐美國(guó)家已經(jīng)是主流。經(jīng)過(guò)近年來(lái)的推廣，目前國(guó)內(nèi)結(jié)腸鏡檢查以單人操作法為主，相對(duì)于雙人操作法，它具有操作及治療方便、患者痛苦小、并發(fā)癥少、便于新技術(shù)的更好運(yùn)用等優(yōu)點(diǎn)。但在實(shí)際操作過(guò)程中，由于操作者的經(jīng)驗(yàn)水平及患者自身?xiàng)l件等因素，臨床上仍有部分進(jìn)鏡困難的患者難于耐受檢查，如乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)、橫結(jié)腸下垂、術(shù)后腹腔粘連嚴(yán)重者。而無(wú)痛腸鏡檢查消除了患者的緊張感，提高了檢查的舒適度，達(dá)到了無(wú)痛苦的目的，還有利于組織活檢及各種鏡下治療[6]。隨著患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求的不斷提高，其對(duì)消化內(nèi)鏡診療舒適度的需求也日益增加[7]。目前我國(guó)已有很多醫(yī)療單位開(kāi)展了鎮(zhèn)靜、麻醉下的消化內(nèi)鏡操作，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。無(wú)痛腸鏡靜脈麻醉用藥常以起效快、恢復(fù)迅速的靜脈麻醉藥為主，有時(shí)輔以鎮(zhèn)痛藥，從而達(dá)到無(wú)痛的目的。目前臨床上使用最廣泛的是丙泊酚，它是一種起效快、半衰期短、可控性強(qiáng)、安全有效的靜脈麻醉藥，蘇醒迅速而完全，持續(xù)輸注后無(wú)蓄積；緩慢靜脈注射后可抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)[8]，使患者迅速進(jìn)入淺麻醉狀態(tài)，對(duì)鏡檢過(guò)程遺忘。目前歐美國(guó)家大多數(shù)醫(yī)院是在全麻下行結(jié)腸鏡檢查的，以達(dá)到舒適醫(yī)療，其中美國(guó)和英國(guó)在腸鏡檢查中鎮(zhèn)靜劑的使用率已高達(dá)88%[9]。國(guó)內(nèi)張修禮等[10]一份調(diào)查研究顯示，我國(guó)已有65.1%的醫(yī)院實(shí)施無(wú)痛腸鏡檢查，其中三級(jí)醫(yī)院的檢查實(shí)施率達(dá)到了93.5%。多項(xiàng)研究表明，無(wú)痛結(jié)腸鏡單人操作是安全有效的[11-12]。本研究患者中亦無(wú)一例發(fā)生穿孔、出血等并發(fā)癥。

然而，對(duì)于無(wú)痛腸鏡檢查，也有學(xué)者持有異議。日本學(xué)者工藤進(jìn)英[13]博士認(rèn)為，過(guò)度依靠麻醉的結(jié)腸鏡檢查是危險(xiǎn)的，容易導(dǎo)致穿孔、出血等并發(fā)癥，其違背了結(jié)腸鏡檢查的初衷，這是基于其本人對(duì)自身“大師級(jí)”操作技術(shù)的自信。國(guó)內(nèi)陳星教授亦不主張使用鎮(zhèn)靜麻醉進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，認(rèn)為麻醉狀態(tài)下進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，會(huì)掩蓋患者的不適表現(xiàn)，同時(shí)使利用變換體位來(lái)降低操作難度成為不可能，容易造成穿孔現(xiàn)象[14]，但目前并沒(méi)有相關(guān)的臨床數(shù)據(jù)支持。基于此，內(nèi)鏡醫(yī)師操作時(shí)應(yīng)時(shí)刻遵循軸保持短縮法的原則，保持鏡身的自由感謹(jǐn)慎進(jìn)鏡，避免在結(jié)襻的狀態(tài)下強(qiáng)行插入。這樣才能安全、順利地完成檢查，避免并發(fā)癥的發(fā)生。無(wú)痛腸鏡檢查提高了患者的耐受性及滿意度，然而，它本身也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，就是“鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件”[15]，多為麻醉藥物的副作用。本研究患者出現(xiàn)血氧飽和度和血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩，考慮為丙泊酚抑制呼吸、循環(huán)系統(tǒng)所致。丙泊酚對(duì)呼吸、心血管的抑制作用較為顯著[16]，可使心肌血液灌注及氧耗量下降，外周血管阻力降低，抑制二氧化碳的通氣反應(yīng)，使潮氣量減少，易引起低氧血癥、血壓下降、心率過(guò)緩等鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件[17]，一般認(rèn)為與其注射劑量和速度密切相關(guān)[18]。因此丙泊酚的給藥速度應(yīng)緩慢，尤其是老年患者，其全身生理代償功能降低，并可能伴有多種疾病，對(duì)麻醉的耐受能力降低，麻醉醫(yī)師對(duì)此應(yīng)有較深入的了解[19]，應(yīng)認(rèn)真斟酌麻醉藥物的種類(lèi)及劑量[20]。另外，操作中血管迷走神經(jīng)反射亦可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、皮膚蒼白及出汗等，其發(fā)生機(jī)制可能與腸管受充氣擴(kuò)張及腸系膜受牽拉而使內(nèi)臟神經(jīng)受刺激有關(guān)。

丙泊酚對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)雖有不同程度的抑制作用，但持續(xù)時(shí)間較短，多為一過(guò)性，采取一般性的措施后基本可緩解。如患者出現(xiàn)反常呼吸，往往提示有氣道梗阻，最常見(jiàn)的原因是舌后墜，可采用托下頜手法，必要時(shí)放置口咽通氣管，同時(shí)增加吸氧流量或經(jīng)面罩給氧。脈搏血氧飽和度下降提示肺通氣功能下降，可給予氣囊輔助呼吸，必要時(shí)行氣管內(nèi)插管。血壓下降可予輸液或加快輸液速度。如心率<50次/min，可酌情靜脈注射阿托品0.2～0.5 mg，可重復(fù)給藥，必要時(shí)可靜脈給予腎上腺素0.02～0.10 mg。竇性心動(dòng)過(guò)速及呃逆一般無(wú)須處理，可自行緩解。本研究患者無(wú)心血管意外及嚴(yán)重呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生，檢查前、中、后患者血壓、脈搏、心率、呼吸頻率及血氧飽和度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明無(wú)痛腸鏡單人操作對(duì)患者心肺功能影響小，臨床應(yīng)用較為安全。

綜上所述，無(wú)痛腸鏡單人操作技術(shù)安全有效、可重復(fù)性好、不良反應(yīng)小，既提高了受檢者的舒適度，又有利于操作者順利完成進(jìn)鏡過(guò)程，值得臨床推廣應(yīng)用。其技術(shù)核心是鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用和規(guī)范的單人進(jìn)鏡操作，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證是其成功的前提，而判斷和掌握鎮(zhèn)靜的程度及規(guī)范嫻熟的進(jìn)鏡技術(shù)是其成功的關(guān)鍵。

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（收稿日期：2018-05-04） （本文編輯：李瑩瑩）