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遠端胃癌術后早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)治療觀察

2018-02-23 15:20胡軍段浩清李紹員①羅俊峰李包根呂玉良
中國醫(yī)學創(chuàng)新 2018年28期
關鍵詞:腸外營養(yǎng)腸內營養(yǎng)

胡軍 段浩清 李紹員① 羅俊峰 李包根 呂玉良

【摘要】 目的:觀察早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)對遠端胃癌患者術后治療效果。方法:64例遠端胃癌術后隨機分為腸外營養(yǎng)組(Parenteral nutrition,PN)和術后早期腸內營養(yǎng)(Enteral nutrition,EN)聯(lián)合腸外營養(yǎng)組(EN+PN)各32例,分別于術后24 h后予營養(yǎng)支持,對比分析兩組血漿白蛋白、前白蛋白、C反應蛋白、T淋巴細胞亞群、免疫球蛋白等指標及術后腸功能恢復情況、住院時間和并發(fā)癥。結果:在研究期間無死亡,兩組患者血清白蛋白、前白蛋白在營養(yǎng)支持后升高,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第8天,EN+PN組免疫指標比PN組明顯更高,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。EN+PN組比PN組患者術后腸功能恢復時間短,術后住院時間減少,并發(fā)癥更少,C反應蛋白水平更低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論:遠端胃癌術后早期腸內營養(yǎng)聯(lián)合腸外營養(yǎng)可促進腸功能恢復,減少并發(fā)癥,減輕炎癥反應,改善免疫功能,縮短住院時間。

【關鍵詞】 胃腫瘤; 腸外營養(yǎng); 腸內營養(yǎng)

doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.008

胃癌在我國消化系統(tǒng)腫瘤中居首位,大部分胃癌患者確診時屬進展期,機體處于營養(yǎng)不良,手術創(chuàng)傷、術后禁食等可加重營養(yǎng)不良,導致恢復延遲,影響預后[1]。選擇合理有效的營養(yǎng)支持方式,可明顯改善患者的營養(yǎng)和免疫狀況,促進恢復。本科從2014年起對胃癌手術患者進行營養(yǎng)支持,效果滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2014年6月-2017年12月收治的64例進展期遠端胃癌患者,術后按隨機數(shù)字表隨機分為兩組,腸外營養(yǎng)組(Parenteral nutrition,PN)和術后早期腸內營養(yǎng)(Enteral nutrition,EN)聯(lián)合腸外營養(yǎng)組(EN+PN),每組各32例。納入標準:術前經(jīng)胃鏡和病理檢查證實;患者年齡≤70歲;術前未行化療、放療;無嚴重肝腎功能障礙;行開腹遠端胃癌根治術(D2淋巴結清掃),畢Ⅱ式吻合。排除標準:急診手術患者;合并嚴重心腦血管病變、糖尿病、肝腎功能嚴重障礙;合并遠處轉移者;姑息性切除者、近端胃及全胃切除者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準,患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 營養(yǎng)支持途徑和方法 PN組由頸內靜脈置管輸入,術中留置胃管,通過頸外靜脈行PN,營養(yǎng)素供給總熱量25 kcal/kg、卡氮比150︰1。術后第一天半量、第二天起全量PN,PN由葡糖、氨基酸、脂肪乳、水溶性脂溶性維生素、電解質及微量元素配置成3L袋,糖脂雙能源供能,糖脂能量比為6︰4輸液泵控制下均勻輸入,使用8 d。EN+PN組:術中將鼻腸管置于吻合口遠端20 cm,EN液選用能全力。術后第1天,循環(huán)、呼吸穩(wěn)定后經(jīng)胃管勻速緩慢滴入5%葡萄糖氯化鈉注射液500 mL,20 mL/h,注意觀察有無不良反應及耐受性,術后第2天經(jīng)EN輸入1/8,第3天經(jīng)EN途徑輸入1/4,第4天輸入半量直至肛門排氣后輸入全量,在此過程中量不足部分均由PN途徑輸入。

1.3 觀察指標 檢測兩組患者術前與術后的白蛋白、前白蛋白、C反應蛋白(CRP)、T淋巴細胞亞群和免疫球蛋白(IgG),記錄術后腸功能恢復排氣排便時間、住院時間和肺部感染、切口感染等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件包進行分析,計量資料以(x±s)表示,比較采用t檢驗,計數(shù)資料以率(%)表示,組間比較采用字2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

64例患者手術過程順利,在整個研究過程中,無發(fā)生死亡、大出血及吻合口漏等嚴重并發(fā)癥。

2.1 兩組基線資料比較 PN組男21例,女11例;年齡35~75歲,平均(59.3±11.1)歲;胃竇癌27例,幽門管癌5例。EN+PN組男20例,女12例;年齡42~70歲,平均(58.9±9.8)歲;胃竇癌28例,幽門管癌4例。兩組患者均行遠端胃癌根治+畢Ⅱ式吻合術。兩組患者手術前性別、年齡、營養(yǎng)狀況、病變部位、手術方式比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

2.2 營養(yǎng)指標和CRP比較 兩組手術前后白蛋白、前白蛋白比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組術前CRP比較,差異無統(tǒng)計意義(P>0.05),術后CRP均升高,但是PN組升高更明顯,兩組術后比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 術后腸功能恢復、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 PN組2例患者出現(xiàn)肺部感染,1例切口感染,1例肝功能異常。EN+PN組術后肺部感染1例,切口感染1例,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),并發(fā)癥的患者經(jīng)保守治療后痊愈。另外EN+PN組有2例患者出現(xiàn)腹脹腹瀉,經(jīng)調整輸注速度后好轉,因未予其他特殊處理,故未歸為并發(fā)癥。EN+PN組比PN組腸功能恢復時間短,住院時間減少(P<0.05)。見表2。

2.4 兩組免疫指標比較 兩組患者術前IgG和CD3+、CD4+、CD8+比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后第2天,兩組都有不同程度降低,后來逐漸上升;術后第8天,EN+PN組患者免疫指標比PN組明顯高,比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

3 討論

胃癌患者常呈進行性營養(yǎng)消耗,使大部分胃癌患者圍手術期存在不同程度的營養(yǎng)不良,嚴重者可能導致術后死亡[2]。根治性手術切除所導致的應激反應可進一步加重患者的營養(yǎng)消耗[3],術后吻合口漏、肺部感染、切口感染、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生率顯著升高,影響患者恢復,從而延長住院時間,增加住院費用[4-6]。因此胃癌術后給予合理、有效的營養(yǎng)支持治療,已成為廣泛共識。

營養(yǎng)支持途徑可分為PN和EN,PN因不符合生理,長期應用可導致腸黏膜萎縮、細菌移位以及腸源性感染等[7],使其優(yōu)勢受到限制。EN符合生理要求,可維持黏膜屏障完整性,直接糾正營養(yǎng)不良,促使腸蠕動恢復,降低細菌移位的發(fā)生,提高機體的免疫功能[8-9]。EN因其“簡便、價廉、符合生理”已成為營養(yǎng)支持的優(yōu)先選擇,“當腸道有功能,且能安全使用時,使用它”[10]。有研究提示腹部手術后,小腸功能6 h開始逐漸恢復,結腸12~24 h恢復,這為早期EN提供了理論依據(jù)[11]。但是在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),手術創(chuàng)傷等導致胃腸道結構和功能發(fā)生改變,影響胃腸動力,如果早期行足量的EN,則可能加重胃腸道負擔,導致腹痛、腹脹、腹瀉等,患者不容易耐受[12-15]。因此本研究采用“腸內營養(yǎng)+腸外營養(yǎng)─完全腸內營養(yǎng)”的模式,EN底物按照由少到多、循序漸進的原則進行。本研究兩組病例術后第8天比術前1 d營養(yǎng)指標升高,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),提示EN+PN和PN都能滿足機體的營養(yǎng)需要。

CRP是臨床常用的反應炎癥的指標,本研究發(fā)現(xiàn)第8天EN+PN組患者CRP顯著低于PN組,說明胃癌術后早期腸內營養(yǎng)減輕了患者應激,減輕術后炎癥反應。T淋巴細胞是免疫監(jiān)視系統(tǒng)中的主要功能細胞,IgG則反應體液免疫。本研究兩組患者術后第2天免疫指標均下降,提示胃癌患者手術后免疫功能下降,之后逐漸有所恢復。而術后第8天EN+PN組術后CD3+、CD4+、CD8+和IgG明顯高于PN組,提示早期腸內營養(yǎng)明顯改善了機體的細胞免疫和體液免疫功能。另有研究認為胃癌術后早期給予腸內營養(yǎng)可能通過刺激機體分泌腸胃激素和免疫球蛋白等,從而提高免疫功能[16]。本研究還發(fā)現(xiàn)EN+PN組較PN組術后排氣、排便早,術后肺部感染等總并發(fā)癥明顯更少,住院時間短,與國內其他研究一致[17-18]。因此早期腸內營養(yǎng)可以通過加速改善機體蛋白質代謝,維持腸黏膜完整,減少機體炎性反應和應激,改善患者的營養(yǎng)狀況和免疫功能,從而促進吻合口愈合,降低切口感染發(fā)生和肺部感染等發(fā)生,加速術后康復[19-20]。

本研究提示,胃癌術后早期EN聯(lián)合PN,有利于機體營養(yǎng)狀態(tài)恢復,減少并發(fā)癥,縮短住院時間,促進術后恢復,其機制可能與早期腸內營養(yǎng)降低了炎癥反應,改善患者免疫功能有關。當然EN實施過程中部分患者出現(xiàn)腹脹、腹瀉等不適,通過調整EN滴速可緩解,在臨床實踐中需注意加強護理和個體化操作。

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(收稿日期:2018-07-09) (本文編輯:周亞杰)

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