黨英群，李冠杰

（咸陽市物價工作辦公室，陜西 咸陽 712000）

醫(yī)療服務價格作為一種調(diào)節(jié)杠桿，對配置醫(yī)療資源、調(diào)控醫(yī)患關系具有重要作用。改革開放以來，我國的醫(yī)療服務市場不斷健全，醫(yī)療服務價格日趨穩(wěn)定，但如何在社會轉(zhuǎn)軌時期，進一步規(guī)制醫(yī)療服務收費，提高醫(yī)療機構運作的服務水平和透明度，使醫(yī)療服務價格反映成本和收入結(jié)構的變化，這已成為醫(yī)療機構及其管理者和廣大民眾關注的重點問題。本文以咸陽市為例，通過收集衛(wèi)生行政部門的部分數(shù)據(jù)和問卷調(diào)研，在相關理論的指導下，分析咸陽市醫(yī)療服務收費現(xiàn)狀及其存在的問題，旨在創(chuàng)新咸陽醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，合理規(guī)制醫(yī)療服務價格。

1理論基礎

醫(yī)療服務具有自身獨特的行業(yè)屬性。首先，醫(yī)療服務的價格并不能完全通過市場來進行衡量，其價格包含著醫(yī)護人員的人道主義和主動奉獻精神，因此它并非嚴格意義上的生產(chǎn)和交換；其次，醫(yī)療衛(wèi)生服務具有社會公益性質(zhì)，是國家醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的重要組成部分，醫(yī)療服務的定價不能完全按照等價交換的原則進行；最后，我國經(jīng)濟發(fā)展不平衡、不協(xié)調(diào)，特別是醫(yī)療衛(wèi)生資源較為短缺，導致患者處于被動地位，醫(yī)生在一定程度上主導了醫(yī)患關系存續(xù)期間的項目檢查和費用支出?；谝陨咸攸c，世界上大多數(shù)國家均對醫(yī)療衛(wèi)生服務行業(yè)嚴格規(guī)制。為提高我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務效率，尤其是中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務水平和質(zhì)量，有必要運用價格規(guī)制理論和公共產(chǎn)品理論對醫(yī)療衛(wèi)生服務制度進行分析，找出醫(yī)療服務收費現(xiàn)狀及其存在的問題，并在此基礎上創(chuàng)新醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的效率。

1.1價格規(guī)制理論

政府采取宏觀手段對影響經(jīng)濟發(fā)展的價格進行調(diào)控稱為價格規(guī)制[1]。價格規(guī)制采用政府直接定價、政府指導價和對物價總水平的控制3種方式對價格進行調(diào)控[2]。計劃經(jīng)濟時期，價格規(guī)制是以政府直接定價為主導的，改革開放后我國市場經(jīng)濟蓬勃發(fā)展,政府定價則要以市場調(diào)節(jié)為主。政府直接對醫(yī)療服務行業(yè)實行定價的方式已經(jīng)跟不上外部市場環(huán)境和結(jié)構變化的腳步[3]。

價格規(guī)制所產(chǎn)生的正效應體現(xiàn)在價格在調(diào)節(jié)市場的供求關系的同時對企業(yè)行為予以規(guī)范與引導。如果政府制定價格與市場價格偏離大，市場自身的價格調(diào)節(jié)機制會遭到破壞,易于導致尋租、被租等負效應產(chǎn)生[4]。

因此，發(fā)達國家價格規(guī)制的主要對象往往局限于政府責任，而對于電、煤氣、鐵路運輸、通訊和郵政等已逐步放開。

1.2公共產(chǎn)品理論

效用的不可分割性、非排他性和非競爭性是公共產(chǎn)品的3個特性[5]。公共產(chǎn)品效用的不可分割性是指滿足全體社會成員普遍受益的屬性。非排他性是指自身在使用的過程中別人也可以使用消費。非競爭性是指自身使用公共產(chǎn)品時不能損壞其數(shù)量或質(zhì)量，給他人使用帶來不便。由于企業(yè)是以盈利為目的的經(jīng)營性機構，這種不能獲得利潤的公共產(chǎn)品，很少有企業(yè)為之投資。要解決這種現(xiàn)狀，政府則必然在分配公共產(chǎn)品時發(fā)揮主導的作用。而且公共產(chǎn)品所具有的特性必然造成供小于求，引起“市場失靈”[6]。此外，目前對醫(yī)療服務到底屬于公共產(chǎn)品還是私人產(chǎn)品的問題一直沒有一致意見。

2咸陽醫(yī)療服務收費現(xiàn)狀及其問題分析

20世紀初，我國政府通過提供財政優(yōu)惠渠道變相的使其床位費大幅度提高從而獲得收入來增加醫(yī)療機械設備的購置。其他商品按市場定價，按照市場價格指數(shù)變化做出相應調(diào)整。但是由于政府對醫(yī)療服務價格進行定價，不能根據(jù)實際情況進行實時調(diào)整，從而造成醫(yī)院經(jīng)濟收益不斷下滑。1997年在結(jié)構調(diào)整、總量控制的指導下，嚴格把控醫(yī)療和藥品費用，協(xié)調(diào)我國醫(yī)療服務的價格和各項費用的比例。2004年我國城鄉(xiāng)居民對醫(yī)療服務的需求呈上升趨勢，但其服務的有效需求卻發(fā)生轉(zhuǎn)移，因為醫(yī)療服務費用的高速增長，造成患者怠于去醫(yī)療機構就診而更多情況下選擇自我醫(yī)療[7]。我國目前的醫(yī)療服務價格的制定采取的是政府定價與市場定價相結(jié)合的方式。經(jīng)常性財政補助，專項補助，業(yè)務收入構成我國醫(yī)療機構的主要收入[8-9]。

結(jié)合咸陽實際，通過走訪和問卷調(diào)查咸陽市市區(qū)5家醫(yī)療服務機構和8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所，獲取以下信息。

2.1咸陽醫(yī)療服務收費存在的問題

總的來講，咸陽市醫(yī)療服務收費制度較為完善，管理較為清晰，機構和部門設置較為健全，人員配置合理，民眾滿意度一般，但同時也存在諸多問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：

2.1.1醫(yī)療服務消費的被動性與不確定性

患者接受各種醫(yī)療服務時所支出的實際價格具有不確定性。在患病的情況下,對于需要接受哪些設備檢查,如何進行檢查,需要服用哪些藥物等具體的內(nèi)容消費者知之甚少,只能被動地接受。

2.1.2醫(yī)療服務價格沒有與消費層次有機結(jié)合

我國居民的消費結(jié)構有以下形式：低層消費結(jié)構，中層消費結(jié)構，亞高層消費結(jié)構，高層消費結(jié)構。咸陽市目前醫(yī)療機構實行政府統(tǒng)一定價,難以滿足各種層次的消費需求,也沒有將不同級別的醫(yī)療機構提供的服務與消費層次有機結(jié)合。

2.1.3醫(yī)療服務價格與醫(yī)療服務成本、醫(yī)療服務價值背離

由于受到價格管理權限的約束,咸陽市醫(yī)療服務的收費標準并沒有根據(jù)當前醫(yī)療服務水平與質(zhì)量做出適當調(diào)整。雖然醫(yī)療設備、診斷技術、就醫(yī)環(huán)境以及供方的整體人員素質(zhì)等方面得到了很大提高,但醫(yī)療服務的醫(yī)療費用和藥品價格過高，服務質(zhì)量卻有待進一步增強。

2.1.4醫(yī)療機構補償機制不健全,醫(yī)藥費用負擔水準相對較低

（1）醫(yī)療服務補償機制不健全。通過提高藥品差價補償和醫(yī)療服務收費標準的方式來彌補在財政補償不足的缺失，使的過低的服務價格被藥品的高價位所掩蓋。

（2）醫(yī)藥費用負擔水準相對較低。2013年,咸陽市衛(wèi)生部門所屬縣及縣以上綜合醫(yī)院，每門診診次費用為83.1元，年均增長幅度為17.1%；出院者平均住院費用為4232元，年均增長幅度為13.1%；同時咸陽市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為8972元，年均增長幅度為17.5%；咸陽市城鎮(zhèn)居民醫(yī)藥費用總額增長幅度均低于人均可支配收入的增長水平。

2.2咸陽醫(yī)療服務價格體系存在的問題分析

2.2.1醫(yī)療服務行業(yè)規(guī)制滯后

要應對激烈的市場競爭環(huán)境，就要迫使醫(yī)療機構改變陳舊的思維模式,并借鑒企業(yè)化的運作模式從而導致政府難以對其實行嚴格的監(jiān)管，一些沒有必要的高價位的檢查增加了患者的醫(yī)療負擔。

2.2.2醫(yī)療服務定價理論認識不足、方法滯后

在定價的過程中忽視了醫(yī)務人員勞動的特殊性、醫(yī)療服務知識技術的重要性。醫(yī)療定價要在體現(xiàn)有形醫(yī)療服務價值的基礎上充分顯示出醫(yī)療服務的技術價值，但在這一方面至今仍然存在不足。

2.2.3醫(yī)療服務價格形成機制不合理

財政補助、藥品差價、醫(yī)療服務收費是醫(yī)院補償?shù)娜笄?。但這三大渠道的協(xié)調(diào)機制卻一直存在問題。醫(yī)療服務價格的補償機制難以進行有效調(diào)和，從而阻礙了醫(yī)療服務價格效用的發(fā)揮。

2.2.4醫(yī)療服務價格管理機制滯后

在所有的投入要素價格都發(fā)生了變化的情況下醫(yī)療服務價格卻絲毫未變，呈現(xiàn)僵化。每次定價缺乏被廣泛接受的調(diào)價參數(shù)，使得醫(yī)院在面對市場、面對競爭的情況下,必然出現(xiàn)價格扭曲。

2.2.5對醫(yī)療服務供方的收費行為監(jiān)督不力

醫(yī)療服務市場中，醫(yī)療服務是由醫(yī)務人員提供的高度專業(yè)化服務，專業(yè)性和技術性要求很高，普通患者很難掌握復雜的醫(yī)學知識，而且人們搜尋醫(yī)療服務相關信息的成本也比較高，因此醫(yī)療服務市場中的信息不對稱問題表現(xiàn)得更為嚴重。醫(yī)生具有醫(yī)療服務提供者和患者代理人的雙重身份，可以創(chuàng)造額外的醫(yī)療服務需求。而且醫(yī)療服務需求比較缺乏彈性，醫(yī)療服務消費具有強制性，患者雖然會對醫(yī)療服務的價格變化有所反應，但是反應的敏感程度不高。在醫(yī)療服務需求缺乏彈性的情況下，醫(yī)療服務供給者提高價格可以獲得更多的收益，使其有提價的潛在動機。如果對醫(yī)療服務收費缺乏有效干預和監(jiān)督,就容易為醫(yī)療服務價格違規(guī)行為提供可乘之機。

2.2.6醫(yī)療服務需方存在一定的認識誤區(qū)

對醫(yī)療服務的認識忽略了幾個重要的問題。其一，醫(yī)療服務系統(tǒng)已經(jīng)進行了巨大變革,普遍的低價政策已經(jīng)不復存在；其二，采取低收費的方式并不代表著患者可以得到更多的醫(yī)療補助；其三，采取行政手段進行管理和調(diào)控醫(yī)療服務的效果已大大降低。實際上，低價政策并沒有使患者的經(jīng)濟負擔得到真正的減輕，相反，低價格最終會轉(zhuǎn)變?yōu)楦叩牟缓侠淼膬r格。

3咸陽醫(yī)療服務價格規(guī)制機制創(chuàng)新

隨著改革開放的進一步深入，經(jīng)濟體制結(jié)構發(fā)生重大轉(zhuǎn)變，咸陽市醫(yī)療服務行業(yè)要應對計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟這種重大變革，其服務價格也應隨之進行適當調(diào)整。

于曉明在講話中強調(diào)，目前，已進入年終歲尾，常委會各項工作任務艱巨繁重。各專門委員會、常委會各工作部門要對照本年度工作要點，認真梳理，查漏補缺，把握進度，狠抓落實，確保各項工作不折不扣完成好。同時，要提早研究謀劃明年的工作，制定好常委會2019年工作要點和立法、監(jiān)督等工作計劃。本次會議作出決定，省十三屆人大二次會議于明年1月下旬召開。要扎實做好省十三屆人大二次會議有關籌備工作，制定工作方案，明確責任分工，精心準備，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，確保會議圓滿順利召開。

3.1合理調(diào)整醫(yī)療服務價格組成

3.1.1堅持基本醫(yī)療服務價格的最高限價

堅持基本醫(yī)療服務價格的最高限價不動搖,建立平價醫(yī)院。由政府確定“平價”服務對象和基本醫(yī)療服務的最高限價?！捌絻r”服務對象主要是低收入、低保和三無人員，采取減免醫(yī)療費用或者申請醫(yī)療救助資金的形式對其進行補償。各醫(yī)院可根據(jù)當?shù)氐褪杖爰啊叭裏o”人員的比例來設立“平價分院”或“平價科室”。其本質(zhì)是政府通過轉(zhuǎn)移支付、費用減免等政策來緩解社會矛盾，將公共財政資源有計劃地配置到最需要的地方。

3.1.2放開非基本醫(yī)療服務價格

政府要鼓勵醫(yī)療機構之間進行合理正當?shù)馗偁帲ㄟ^競爭來提髙醫(yī)療服務的質(zhì)量和促進醫(yī)務人員的工作效率。民間資本可用于推進公立醫(yī)院非基本醫(yī)療服務領域的擴展,助力發(fā)展本地區(qū)醫(yī)療服務事業(yè)。通過引入資本和市場競爭既能激活本地醫(yī)療服務市場，又可轉(zhuǎn)變政府職能，還能充分發(fā)揮市場的力量優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的作用。

3.1.3堅持重勞動、重技術、輕設備的定價原則

醫(yī)療服務項目定價應該按醫(yī)務人員實際消耗的勞動時間來計量，提高技術要素在醫(yī)療服務價格中的比重，降低設備使用費用，通過醫(yī)保補助政策來緩解病人的醫(yī)療負擔。

3.1.4公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目價格實行分類管理

以政府指導價的形式對醫(yī)療服務價格進行嚴格把控；同時，采取市場調(diào)節(jié)價的形式對非基本醫(yī)療服務項目價格進行有效監(jiān)管。

3.2鼓勵高端醫(yī)療服務民營化

在當前公立醫(yī)院改革背景下，政府對公立醫(yī)院的基本醫(yī)療服務應增加財政投入支出，保障人民群眾的基本健康權。采取PPP、BOT、TOT等多種形式鼓勵高端醫(yī)療服務民營化，政府加強監(jiān)督，在促進民營化的同時，滿足不同民眾的多種需求。

3.3建立動態(tài)價格調(diào)整機制

政府可設立醫(yī)療服務價格調(diào)整專家小組，建立科學的成本估價標準，使醫(yī)療服務價格調(diào)整動態(tài)化。一方面，專家小組應對現(xiàn)有醫(yī)療服務項目進行經(jīng)濟成本效益分析，定期向社會公布。另一方面，根據(jù)各醫(yī)療機構開展臨床新技術、新項目發(fā)展的需要，實施可行性研究。

3.4建立科學的醫(yī)療服務支付方式

一方面，應實行總額預付方式。政府部門根據(jù)前期預算來制定合理的預算總額，并根據(jù)已有的服務需求變化適時加以調(diào)整。

另一方面，提高醫(yī)療保障、價格規(guī)制等相關社會政策的結(jié)合程度，推動醫(yī)療機構結(jié)構優(yōu)化，組織運行有序，提升其可持續(xù)發(fā)展的能力。同時，適當投入醫(yī)療保險基金，發(fā)揮基金的補償調(diào)適作用，從而有效地降低人民群眾醫(yī)療費用的負擔。

4結(jié)語

醫(yī)療衛(wèi)生服務屬于特殊的公共產(chǎn)品，其技術要求、價格定位、服務質(zhì)量等直接影響民眾的健康與生

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