王思思 王波 謝超 趙文新

[摘要] 目的 分析甲狀腺乳頭狀癌（PTC）患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度與甲狀腺球蛋白（Tg）水平的關(guān)系，探討PTC患者術(shù)前Tg檢測(cè)對(duì)其術(shù)前淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的意義及可行性。 方法 回顧性分析福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院2016年1月～2017年12月收治的臨床資料完整的PTC患者共360例，所有患者術(shù)前均檢測(cè)Tg，并由同一組醫(yī)師行甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況分為未轉(zhuǎn)移組（N0組）、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（N1a組）、側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（N1b組），對(duì)比分析以上三組患者術(shù)前Tg水平的差異，并分析各組內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與Tg水平的差異。 結(jié)果 三組間術(shù)前血清Tg水平的比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;且兩兩比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。不同T分期間術(shù)前血清Tg水平的比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）;其中，T2與T3、T2與T4分期患者Tg水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），其余組兩兩比較，Tg水平差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。中央?yún)^(qū)及側(cè)頸部轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與Tg水平無明顯相關(guān)性（r = 0.006、0.161，P > 0.05）。 結(jié)論 術(shù)前Tg水平與PTC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，與轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)無明顯相關(guān)性，可應(yīng)用于術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估參考，并對(duì)其病理T分期的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺乳頭狀癌;甲狀腺球蛋白;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;T分期

[中圖分類號(hào)] R736.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）12（b）-0114-04

[Abstract] Objective To analyze the relationship between the degree of lymph node metastasis in patients with thyroid papillary carcinoma （PTC） and the level of thyroglobulin （Tg）， and to explore the significance and feasibility of preoperative Tg detection in PTC patients for the risk assessment of preoperative lymphatic metastasis. Methods Clinical complete data of 360 cases of PTC patients from January 2016 to December 2017 in Fujian Medical University Union Hospital were retrospectively analyzed， all patients had preoperatie test for Tg， and receired thyroideetony with neck dissectiou by the same group of doctors， according to the lymph node metastasis of postoperative， they were divided into no transfer group （N0 group）， the central lymph node metastasis group （N1a group）， lateral transfer analysis group （N1b group）， the three groups of patients with preoperative differences in the levels of Tg were analyzed， and each group within the number of lymph node metastasis and the differences in the levels of Tg were analyzed. Results There were highly statistically significant differences in preoperative serum Tg levels between the three groups （P < 0.01）. Pairwise comparison was also statistically significant （all P < 0.05）. The comparison of serum Tg level before operation between different T-staging was highly statistically significant （P < 0.01）. Among them， there was no significant difference in Tg level between T2 and T3， T2 and T4 staging patients （P > 0.05）， while there were highly statistically significant differences in Tg level between the other groups （P < 0.01）. There were no significant correlation coefficients between the number of lymph node metastases in central and lateral neck metastases and the Tg level （r = 0.006， 0.161， P > 0.05）. Conclusion The preoperative Tg level is correlated with the risk of lymph node metastasis in the central region and lateral neck lymph node metastasis in PTC patients， and has no significant correlation with the number of metastases. It can be used as a reference for the assessment of lymph node metastasis before surgery， and has certain value for the prediction of pathological T-staging.

[Key words] Thyroid papillary carcinoma; Thyroglobulin; Lymph node metastasis; T-staging

甲狀腺乳頭狀癌（thyroid papillary carcinoma，PTC）是分型甲狀腺癌最常見的類型，約占全部類型的80%[1]，其雖預(yù)后較好，但易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率達(dá)20%～90%[2-3]。近年來，隨著B超及細(xì)針穿刺抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（fine-needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）的發(fā)展，術(shù)前側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷率已有所提高，但側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而行二次手術(shù)的患者仍很多[4-5]，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量及預(yù)后。因此在術(shù)前提高對(duì)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的準(zhǔn)確評(píng)估對(duì)手術(shù)方式的選擇尤為重要。

甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）是功能性甲狀腺組織或轉(zhuǎn)移灶存在的重要標(biāo)志物，對(duì)分化型甲狀腺癌預(yù)后判斷和監(jiān)測(cè)治療效果有重要意義[6]。約60%的分化型甲狀腺癌患者術(shù)前Tg濃度升高，提示腫瘤組織分泌Tg的能力強(qiáng)，針對(duì)術(shù)前Tg升高的患者，術(shù)后隨訪血清Tg意義更大[7-8]，術(shù)前Tg水平與術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移檢測(cè)的敏感性呈正相關(guān)[9-11]，可見術(shù)前Tg水平的檢測(cè)對(duì)分化型甲狀腺癌的預(yù)后判斷有一定價(jià)值。

本研究嘗試通過分析PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度與Tg水平的關(guān)系，以期為PTC患者術(shù)前評(píng)估及手術(shù)方式的選擇提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）2016年1月～2017年12月收治的360例PTC患者術(shù)后的臨床病理資料，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域及個(gè)數(shù)、TNM分期、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。其中男89例，女271例，根據(jù)術(shù)后病理淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[12]分為未轉(zhuǎn)移組（N0組）141例、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（N1a組）131例、側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組（N1b組）88例。三組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性，見表1。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次治療的患者;②我院同一組外科醫(yī)生行甲狀腺癌根治術(shù)或甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)的患者，即行全切術(shù)或次全切術(shù);③術(shù)后病理確診為PTC;④術(shù)后分期按照2017年NCCN指南TNM分期[13];⑤18歲<年齡<80歲;⑥臨床及病理資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他原發(fā)惡性腫瘤病史者;②合并甲狀腺癌其他病理類型者;③有嚴(yán)重的合并癥者;④無法進(jìn)行TNM分期者;⑤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;⑥兒童;⑦合并有甲狀腺炎;⑧術(shù)前口服碘制劑或接受131I治療;⑨既往甲狀腺功能異常;⑩術(shù)前口服甲狀腺激素等制劑。

1.3 方法

①術(shù)前血清Tg水平檢測(cè)：所有患者在術(shù)抽清晨空腹靜脈血5 mL，于我院檢驗(yàn)科3000 r/min離心10 min（離心半徑10 cm）后取上清，檢測(cè)設(shè)備為羅氏Cobas e601電化學(xué)發(fā)光儀，檢測(cè)正常范圍：0～484 ng/mL。②手術(shù)操作：所有手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)前檢查提示無側(cè)頸轉(zhuǎn)移的患者行甲狀腺腺癌根治術(shù)（單側(cè)/全甲狀腺腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)），術(shù)前檢查提示側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行甲狀腺癌擴(kuò)大根治術(shù)（全甲狀腺腺葉切除+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)+側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)）。術(shù)后常規(guī)送病理檢測(cè)。

1.4 觀察指標(biāo)

比較各組患者術(shù)前Tg水平的差異，分析Tg與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域的關(guān)系;以Tg = 20 ng/mL為臨界值[14]，比較不同淋巴轉(zhuǎn)移、T分期患者Tg水平的差異，研究Tg對(duì)T分期的影響;比較各組內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)，分析Tg與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前血清Tg水平與年齡、性別、轉(zhuǎn)移程度及T分期的比較

Tg<20 ng/mL的患者與Tg≥20 ng/mL的患者比較，年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及T分期差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 N0、N1a、N1b各組術(shù)前血清Tg水平的比較

三組間術(shù)前血清Tg水平的比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[N0、N1a、N1b分別為（17.64±6.06）、（34.48±8.04）、（128.06±57.65）ng/mL，F(xiàn) = 18.973，P < 0.01];且兩兩比較結(jié)果顯示，不同分組患者術(shù)前血清Tg水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tN0比N1a = 7.374;tN0比N1b = 25.386;tN1a比N1b = 20.112，均P < 0.05）。

2.3 不同T分期患者Tg水平的比較

不同T分期間術(shù)前血清Tg水平的比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[T1、T2、T3、T4期分別為（23.70±9.37）、（100.00±39.39）、（60.33±11.01）、（164.95±67.37）ng/mL，F(xiàn) = 14.229，P < 0.01];其中，T2與T3、T2與T4分期患者Tg水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 2.109、3.004，P = 0.459、P = 0.228），其余組兩兩比較，Tg水平比較差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（tT1比T2 = 18.770，tT1比T3 = 10.346，tT1比T4 = 22.507，tT3比T4 = 19.651，P < 0.01）。

2.4 不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度下轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與術(shù)前Tg水平的關(guān)系

中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與Tg水平的相關(guān)系數(shù)r = 0.006（P > 0.05），提示中央?yún)^(qū)轉(zhuǎn)移患者的轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與Tg水平之間無明顯相關(guān)性（圖1）。側(cè)頸部轉(zhuǎn)移患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與Tg水平的相關(guān)系數(shù)r = 0.161（P > 0.05），提示側(cè)頸部轉(zhuǎn)移患者的轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與Tg水平之間無明顯相關(guān)性（圖2）。

3 討論

PTC患者以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為主，轉(zhuǎn)移關(guān)系到腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[15-17]。由于高頻超聲對(duì)陽(yáng)性淋巴結(jié)診斷靈敏度為10%～53%[18-19]，且PTC患者存在淋巴結(jié)的隱匿性轉(zhuǎn)移[20-21]，只能通過觀察細(xì)胞來確定腫塊的性質(zhì)，局限性較大。因此提高術(shù)前對(duì)淋巴結(jié)狀態(tài)的判斷有助于術(shù)中確定淋巴結(jié)清掃范圍，提高手術(shù)精準(zhǔn)性，避免患者二次手術(shù)創(chuàng)傷。

Tg是甲狀腺組織特有的生化標(biāo)志物，目前對(duì)Tg研究主要針對(duì)其術(shù)后患者復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移隨訪的價(jià)值。雖已有國(guó)內(nèi)學(xué)者進(jìn)行臨床研究[22]，認(rèn)為術(shù)前Tg> 108.81 ng/mL時(shí)存在PTC轉(zhuǎn)移的可能性風(fēng)險(xiǎn)較大，特異度達(dá)94.92%。但術(shù)前Tg判斷在PTC的轉(zhuǎn)移上仍需要大量臨床驗(yàn)證。

本研究通過比較各組患者術(shù)前Tg水平的差異，提示Tg水平與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度存在關(guān)系，側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者Tg明顯高于中央?yún)^(qū)及未轉(zhuǎn)移的患者，Tg升高可能與腫瘤甲狀腺組織被癌組織破壞程度相關(guān)，提示PTC患者腫瘤侵襲性及轉(zhuǎn)移水平，有助于術(shù)前對(duì)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，Tg水平越高者，中央?yún)^(qū)及側(cè)頸部轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)越高，研究表明TG> 20 ng/mL對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[23]。本研究顯示術(shù)前Tg水平越高，術(shù)后T分期級(jí)別可能越高，這與患者腫瘤本身分化程度及生長(zhǎng)相關(guān)，Tg水平一定程度上有利于預(yù)判患者腫瘤生長(zhǎng)活躍度。因此，在術(shù)前對(duì)Tg進(jìn)行測(cè)定，根據(jù)其Tg水平可對(duì)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行評(píng)估。PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個(gè)數(shù)與Tg水平無明顯相關(guān)性，提示Tg在患者轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量的預(yù)測(cè)無明顯意義。因此對(duì)于術(shù)前Tg超高水平，提示側(cè)頸部淋巴轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)高的患者，但B超未發(fā)現(xiàn)側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，考慮隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，可考慮行預(yù)防性同側(cè)擇區(qū)淋巴結(jié)清掃。

綜上所述，術(shù)前Tg水平與PTC患者中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，可應(yīng)用于術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評(píng)估參考，并對(duì)其病理T分期的預(yù)測(cè)有一定價(jià)值。因此，Tg水平對(duì)PTC患者手術(shù)方式的選擇和預(yù)后的判斷有一定的參考價(jià)值，術(shù)前應(yīng)常規(guī)對(duì)其進(jìn)行檢測(cè)。

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（收稿日期：2018-08-23 本文編輯：封 華）