陳詠君 陳詠玫 張立群 夏莉 吳麗霞 郎華

【摘要】 目的：分析2015-2017年本院銅綠假單胞菌臨床分布及耐藥性，為臨床合理選用抗菌藥物提供依據(jù)。方法：對(duì)本院臨床標(biāo)本分離出的銅綠假單胞菌的檢出率、科室分布特點(diǎn)及藥敏結(jié)果進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：銅綠假單胞菌在痰標(biāo)本中檢出率最高，為94.86%；呼吸病房檢出率最高，為26.88%；銅綠假單胞菌對(duì)多粘菌素B敏感性最好，耐藥率最低，其次是環(huán)丙沙星。結(jié)論：本院銅綠假單胞菌感染以上呼吸道為主，同時(shí)可引起多部位感染，其耐藥性高，應(yīng)規(guī)范臨床用藥，加強(qiáng)銅綠假單胞菌耐藥性監(jiān)測(cè)，有效控制感染。

【關(guān)鍵詞】 銅綠假單胞菌； 抗菌藥物； 耐藥性； 多重耐藥

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PAE）為非發(fā)酵革蘭陰性桿菌，是醫(yī)院感染最常見(jiàn)的條件致病菌之一。近年來(lái)由于臨床上各種插管、導(dǎo)管和機(jī)械通氣等侵襲性診療手段應(yīng)用的不斷增加，免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，使銅綠假單胞菌成為醫(yī)院感染的常見(jiàn)病原菌之一，特別是抗菌藥物的不合理應(yīng)用又使得多重耐藥。近年來(lái)，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用以及抗菌藥物使用量的不斷增加，多重耐藥銅綠假單胞菌（multi-drug resistance Pseudomonas aeruginosa，MDRP）及泛耐藥PAE不斷產(chǎn)生，給臨床治療及醫(yī)院感染控制帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)[1]。為了明確PAE在本院的分布情況以及耐藥趨勢(shì)，進(jìn)一步為臨床抗感染治療提供理論依據(jù)，本研究對(duì)沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2015年1月-2017年12月所有送檢臨床樣本中分離的PAE進(jìn)行耐藥性統(tǒng)計(jì)，為臨床合理選擇抗菌藥物治療PAE感染提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來(lái)源 收集沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院2015年1月-2017年12月所有臨床送檢樣本中分離的253株銅綠假單胞菌為研究對(duì)象。來(lái)自同一患者相同部位的菌株只分析第1株。標(biāo)本包括痰、膿、咽拭子等。銅綠假單胞菌（ATCC27853），由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 抗菌藥物藥敏紙片 所有抗菌藥物藥敏紙片為英國(guó)Oxoid產(chǎn)品。

1.1.3 培養(yǎng)基 血培養(yǎng)基購(gòu)自法國(guó)生物梅里埃公司，伊紅美藍(lán)平板購(gòu)自鄭州貝瑞特生物技術(shù)有限公司。

1.2 培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第三版進(jìn)行操作[2]，鑒定和藥敏系統(tǒng)為法國(guó)生物梅里埃公司ATB半自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)，所用鑒定和藥敏試劑均為法國(guó)生物梅里埃配套板條，結(jié)果判定依據(jù)美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。藥物敏感性試驗(yàn)的抗菌藥物為哌拉西林、頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南、美羅培南、阿米卡星、慶大霉素、環(huán)丙沙星和多粘菌素B。其中對(duì)5類（頭孢菌素類、碳青霉烯類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、喹諾酮類和氨基糖苷類）抗菌藥物中的3類及以上藥物耐藥，定義為MDRP[6]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用WHONET 5.6軟件分析耐藥性，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本分布 2015年1月-2017年12月，沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院共分離出253株銅綠假單胞菌。253株銅綠假單胞菌感染主要以痰標(biāo)本為主，共240株，占94.86%；其次為尿液，6株，占2.37%；分泌物3株，占1.19%；膿汁為2株，占0.79%。標(biāo)本類型，見(jiàn)表1。

2.2 藥敏試驗(yàn)結(jié)果 2015年1月-2017年12月，沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院分離的253株銅綠假單胞菌藥敏情況，慶大霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均較高，在2016年慶大霉素的耐藥率達(dá)到63.5%，為耐藥率最高，多粘菌素B為三年來(lái)耐藥率最低，見(jiàn)表2。

2.3 一種或兩種抗菌藥物結(jié)果 2015年1月-2017年12月，連續(xù)3年內(nèi)菌均未檢出MDRP。對(duì)于一種及兩種抗菌藥物耐藥的PAE檢出率2015年79.5%、28.8%；2016年70.8%、35.4%；2017年37.7%、13.3%，在2017年呈明顯，下降趨勢(shì)，見(jiàn)表3。

2.4 科室分布 從病房的分布情況來(lái)看，檢出菌株率分別為呼吸、干診三病房、CCU、干病房、神經(jīng)外科病房等；其中呼吸病房共檢出68株，占26.88%；干三病房共檢出67株，占26.48%；CCU共檢出29株，占11.46%。科室分布情況，見(jiàn)表4。

3 討論

銅綠假單胞菌是臨床常見(jiàn)的條件致病菌之一，廣泛存在于醫(yī)院的環(huán)境中，常導(dǎo)致免疫力低下的患者局部或全身性的感染[7]。本研究回顧性分析了2015年1月-2017年12月，沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院分離出的253株銅綠假單胞菌。253株銅綠假單胞菌感染主要以痰標(biāo)本為主，共240株，占94.86%；其次是尿液、分泌物等。連續(xù)3年中每年均以痰檢出銅綠假單胞菌位居第一，這與稅劍等[8]報(bào)道一致，說(shuō)明此菌在本院是引起呼吸道感染的主要原因之一。分析本院連續(xù)三年的標(biāo)本類型，發(fā)現(xiàn)本院送檢標(biāo)本中無(wú)菌體液標(biāo)本過(guò)少，應(yīng)該加強(qiáng)本院臨床科室的標(biāo)本送檢率和標(biāo)本類型相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，以提高送檢率和無(wú)菌體液標(biāo)本。

從病房的分布情況來(lái)看，檢出菌株率分別是呼吸、干診三病房、CCU等病房。本研究中，銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南的耐藥率呈上升狀態(tài)，分別為26.0%、28.1%、20.0%，均高于2015-2017 CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)的報(bào)道[9-11]，這可能與本院近些年習(xí)慣用氨曲南有關(guān)。其次，本研究中PEA對(duì)亞胺培南耐藥率分別是28.8%、35.4%、31.1%，2016年耐藥率最高，在2017年得到控制；美羅培南分別是37.0%、35.4%、31.1%，呈現(xiàn)逐年下降狀態(tài)，這是非常好的現(xiàn)象；環(huán)丙沙星的耐藥率分別為28.8%、29.2%、23.3%；阿米卡星的耐藥率分別是31.5%、32.3%、6.7%，在2017年得到非常好的控制，這與臨床的高度重視有很大的關(guān)系。其中，耐藥率非常高的是慶大霉素、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦。這可能與本院的用藥習(xí)慣有關(guān)，因此經(jīng)驗(yàn)用藥不建議使用以上藥物。對(duì)多粘菌素B的耐藥率較低，分別為1.4%、1.0%、1.1%?；仡櫺苑治鲞^(guò)去三年本院的耐藥情況，總體在2017年得到有效控制。

多重耐藥的銅綠假單胞菌的出現(xiàn)給臨床的抗感染治療帶來(lái)的極大的挑戰(zhàn)，本院目前未分離出MDRP。但銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制十分復(fù)雜，眾多文獻(xiàn)均有不同程度的相關(guān)報(bào)道[12-14]，臨床一定要引起高度的重視。目前認(rèn)為MDRP的出現(xiàn)往往是多種耐藥機(jī)制共同作用的結(jié)果，如對(duì)β-內(nèi)酰胺酶類耐藥，多與產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（如金屬酶）和外膜泵出系統(tǒng)異常（如MexAB-OprM系統(tǒng)）有關(guān)，對(duì)喹諾酮類耐藥，多與細(xì)菌DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶改變、外膜泵出系統(tǒng)異常等相關(guān)[15-16]。目前很多研究證實(shí)，銅綠假單胞菌具有多種耐藥機(jī)制，其中包括微孔蛋白表達(dá)的改變導(dǎo)致的細(xì)胞膜通透性的下降；耐藥蛋白與拓?fù)涿附Y(jié)構(gòu)變化影響了抗菌藥物作用靶點(diǎn)，使得銅綠假單胞菌耐藥的增加；生物膜的形成以及一些活性酶的產(chǎn)生增加；另外銅綠假單胞菌主動(dòng)泵出系統(tǒng)的異常活化等，均是銅綠假單胞菌發(fā)生耐藥的主要機(jī)制[17-20]。所以，還需要更多的實(shí)驗(yàn)證實(shí)不同科室，不同耐藥菌株發(fā)生耐藥的具體機(jī)制，為臨床避免耐藥的發(fā)生提供進(jìn)一步證據(jù)。

此次回顧性分析，發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌在本院對(duì)多數(shù)藥物的耐藥性維持穩(wěn)定或有降低趨勢(shì)，近3年來(lái)多重耐藥的銅綠假單胞菌的分離率也趨于平穩(wěn)。但是，銅綠假單胞菌耐藥仍然是目前臨床上常見(jiàn)問(wèn)題，給臨床治療帶來(lái)了極大的不便。為此，全院醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中應(yīng)該做好手以及器械的消毒，以避免由于操作導(dǎo)致的感染。同時(shí)還應(yīng)該加強(qiáng)抗菌藥物的合理應(yīng)用，進(jìn)一步降低銅綠假單胞菌耐藥的發(fā)生。加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，關(guān)注本院細(xì)菌耐藥的發(fā)展趨勢(shì)，及時(shí)采取醫(yī)院感染管理控制措施，防止多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的播散。

參考文獻(xiàn)

[1]朱荔清，邱廣斌.多重耐藥銅綠假單胞菌的臨床分布特征及耐藥性分析[J/OL].中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版），2015，9（3）：352-354.

[2]葉應(yīng)嫵，王毓三，申子瑜.全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程[M].3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006：736-827.

[3] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].Twenty-fifth informational supplement，2015，M100S.

[4] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].Twenty-sixth informational supplement，2016，M100S，26th Edition.

[5] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing[S].Twenty-seventh informational supplement，2017，M100S，27th Edition.

[6]胡必杰，劉榮輝，陳文森.SIFIC醫(yī)院感染預(yù)防與控制臨床實(shí)踐指引（2013年）[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2013：173-174.

[7]師靜霞，杜雪飛，陳國(guó)玉.376株銅綠假單胞菌的臨床分布及耐藥性分析[J].哈爾濱醫(yī)藥，2015，35（2）：132-134.

[8]稅劍，鄒明祥，李軍，等.某院2016年ICU與普通病房銅綠假單胞菌耐藥性對(duì)比分析[J].中國(guó)感染控制雜志，2018，17（1）：6-9.

[9]胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2015年中國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2016，16（6）：685-694.

[10]胡付品，郭燕，朱德妹，等.2016年中國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2017，17（5）：481-491.

[11]胡付品，郭燕，朱德妹，等.2017年中國(guó)CHINET 細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)感染與化療雜志，2018，18（3）：241-251.

[12]王瓊，李軍，吳曉春，等.銅綠假單胞菌多重耐藥危險(xiǎn)因素分析[J/OL].臨床檢驗(yàn)雜志（電子版），2018，7（3）：437.

[13]舒文，錢穎，劉慶中，等.上海市某教學(xué)醫(yī)院2010至2014年銅綠假單胞菌耐藥性變遷分析[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2016，12（31）：1055-1060.

[14]王擰，孫珊.某大型教學(xué)醫(yī)院2013-2015年銅綠假單胞菌的耐藥性監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)抗生素雜志，2017，42（7）：586-591.

[15] Cerceo E，Deitelzweig S B，Sherman B M，et al.Multidrug-Resistant Gram-Negative Bacterial Infections in the Hospital Setting：Overview，Implications for Clinical Practice，and Emerging Treatment Options[J].Microb Drug Resist，2016，22（5）：412-431.

[16]龔美亮，叢玉隆.銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制研究現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床，2017，28（4）：50-53.

[17]李玲，周飛，姜濤，等.綜合醫(yī)院住院患者感染的銅綠假單胞菌分布特點(diǎn)及耐藥趨勢(shì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2016，13（12）：45-48.

[18] Saeed M，Rasheed F，Afzal R K，et al.Pseudomonas aeruginosa：Evaluation of Pathogen Burden and Drug-Resistance Trends in a Tertiary Care Hospital[J].J Coll Physicians Surg Pak，2018，28（4）：279-283.

[19] Potron A，Poirel L，Nordmann P.Emerging broad-spectrum resistance in Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter baumannii：Mechanisms and epidemiology[J].Int J Antimicrob Agents，2015，45（6）：568-585.

[20] Poole K.Stress responses as determinants of antimicrobial resistance in Pseudomonas aeruginosa：multidrug efflux and more[J].Can J Microbiol，2014，60（12）：783-791.

（收稿日期：2018-07-31） （本文編輯：程旭然）