葉長(zhǎng)廣

[摘要] 目的 分析觀察單純抗凝對(duì)非高危急性肺栓塞的治療效果，并探討其安全性。 方法 2011年4月—2017年11月期間，方便選擇該院收治的75例非高危急性肺栓塞患者作為研究對(duì)象，均接受單純抗凝治療，觀察臨床療效。結(jié)果 分析療效，75例患者，35例治愈，21例顯效，16例有效，3例無(wú)效，總有效率為96.00%（72/75）。統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥，該組75例患者，8例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為10.66%（8/75）。75例患者住院時(shí)間平均（15.6±1.03）d。 結(jié)論 非高危急性肺栓塞，單純抗凝治療，療效顯著，且并發(fā)癥少，安全性高。

[關(guān)鍵詞] 單純抗凝；非高危；急性肺栓塞；臨床效果；安全性

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）11（b）-0085-03

Analysis of Effect and Safety of Simple Anticoagulant Therapy of Non-high Risk Acute Pulmonary Embolism

YE Chang-guang

Department of Respiration Medicine， Hepu Peoples Hospital， Beihai， Guangxi， 536100 China

[Abstract] Objective To analyze and observe the effect and safety of simple anticoagulant therapy of non-high risk acute pulmonary embolism. Methods 75 cases of patients with non-high risk acute pulmonary embolism admitted and treated in our hospital from April 2011 to November 2017 were convenient selected as the research objects and used the simple anticoagulant therapy， and the clinical curative effect was observed. Results The analysis showed that of 75 cases， 35 cases were cured， 21 cases were markedly effective， 16 cases were effective， and 3 cases were ineffective， and the total effective rate was 96.00%（72/75）， and of 75 cases， 8 cases had the complications， and the incidence rate was 10.66%（8/75）， and the average length of stay was （15.6±1.03）d. Conclusion The curative effect of simple anticoagulant therapy of non-high risk acute pulmonary embolism is obvious， with few complications and high safety.

[Key words]Simple anticoagulant； Non high risk； Acute pulmonary embolism； Clinical effect； Safety

肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是指由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，造成肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其中，肺血栓栓塞癥、羊水栓塞、脂肪栓塞綜合征、腫瘤栓塞、空氣栓塞等均是常見(jiàn)類型[1]。近些年，在各種因素的作用下，非高危急性肺栓塞發(fā)病率逐年升高，成為影響患者正常生活及工作學(xué)習(xí)的重要因素之一，引起了社會(huì)大眾的普遍關(guān)注。在此，該研究以2011年4月—2017年11月期間收治的75例患者為研究對(duì)象，經(jīng)實(shí)踐探討，評(píng)價(jià)單純抗凝對(duì)非高危急性肺栓塞的治療效果和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇該院收治的75例非高危急性肺栓塞患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2001年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》與2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)《急性肺血栓栓塞癥診斷與治療指南》[2]中關(guān)于急性肺栓塞的診斷標(biāo)準(zhǔn)，非高危型。②年齡30～95歲，性別不限。③自愿參與研究，簽署有知情同意書(shū)。④該次研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>95歲，或者年齡<30歲的患者。②不愿參與研究的患者。③合并有其他嚴(yán)重肝、腎、心功能障礙的患者。④抗凝禁忌證患者。該組75例患者，44例男性患者，31例女性患者，最小30歲，最大95歲，平均（56.1±10.48）歲。其中，16例伴有高血壓，4例糖尿病，5例吸煙，1例慢性心功能不全，2例慢性阻塞性肺疾病。

1.2 方法

該組75例患者，確診非高危肺栓塞后，及時(shí)給予單純抗凝治療，即低分子肝素序貫華法林抗凝，皮下注射100 U/lg低分子肝素（國(guó)藥準(zhǔn)字H20060190），1次/12 h，1～3 d，另口服華法林（國(guó)藥準(zhǔn)字H31022123）抗凝治療，根據(jù)INR值（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值），對(duì)華法林用量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，INR值連續(xù)2次達(dá)2.0～3.0時(shí)，低分子肝素停用。之后，定期監(jiān)測(cè)INR值，根據(jù)INR值變化，調(diào)整華法林用藥量，維持INR值位于2.0～3.0范圍內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)

1.3.1 觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)臨床療效，同時(shí)，統(tǒng)計(jì)患者治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，另外，記錄患者住院時(shí)間。

1.3.2 療效評(píng)價(jià) ①治愈：呼吸困難、胸痛等癥狀消失，心臟超聲與CTPA（CT肺動(dòng)脈造影）顯示基本正常，不良體征消失。②顯效：呼吸困難、胸痛等癥狀減輕>50%，心臟超聲與CTPA顯示有所改善，不良體征明顯緩解。③有效：呼吸困難、胸痛等癥狀減輕25%～50%，心臟超聲與CTPA顯示呈減輕趨勢(shì)，體征有所改善。④無(wú)效：呼吸困難、胸痛等癥狀無(wú)明顯改善，心臟超聲與CTPA無(wú)顯著變化，甚至有加重的傾向[3]。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100.00%。

2 結(jié)果

2.1 療效分析

通過(guò)對(duì)該組患者臨床療效分析，得出如下結(jié)果：本組75例患者中，治愈35例，顯效21例，有效16例，無(wú)效3例，總有效率為96.00%（72/75），見(jiàn)表1。

2.2 并發(fā)癥發(fā)生情況分析

通過(guò)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，該組75例患者中，共有8例患者出現(xiàn)不同程度并發(fā)癥，其中1例血尿，1例皮下出血，1例便血，5例咯血，并發(fā)癥發(fā)生率為10.66%，見(jiàn)表2。

2.3 住院時(shí)間

該組75例患者中，住院時(shí)間最短10 d，最長(zhǎng)21 d，平均住院時(shí)間為（15.6±1.03）d。

3 討論

肺栓塞屬于呼吸科常見(jiàn)疾病，此病發(fā)病率比較高，且由于無(wú)明顯診斷指標(biāo)，常常會(huì)發(fā)生誤診或漏診現(xiàn)象，不僅直接影響到患者的治療，也會(huì)給臨床診療增加較大難度。通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肺栓塞疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年提高表現(xiàn)，可能與激素療法存在密切關(guān)系，同時(shí)也與現(xiàn)代人生活方式轉(zhuǎn)變及放化療治療病例增加具有一定關(guān)聯(lián)。及時(shí)對(duì)患者病情做出明確診斷，可有效提高肺栓塞患者治療效果，同時(shí)降低死亡率，提高患者存活率。權(quán)威報(bào)道[4]認(rèn)為，及時(shí)為患者開(kāi)展對(duì)癥治療，也能有效降低患者發(fā)生后遺癥的概率，對(duì)患者整體預(yù)后具有積極意義。

一般認(rèn)為，血栓是最為常見(jiàn)的肺栓子，70%～95%是在深靜脈血栓脫落基礎(chǔ)上，經(jīng)由血液循環(huán)進(jìn)入至肺動(dòng)脈及其分支中，同時(shí)，空氣栓、轉(zhuǎn)移性癌、羊水、骨髓、寄生蟲(chóng)、細(xì)菌栓、胎盤滋養(yǎng)層、心臟贅生物等也可能疾病，另外，年齡、活動(dòng)減少、靜脈曲張與血栓性靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、腫瘤、妊娠和避孕藥等是常見(jiàn)高危因素[5]。肺栓塞缺乏典型臨床癥狀及體征，診斷難度大，容易漏診。臨床上，大部分患者以先兆暈厥、咯血、呼吸困難、胸痛等主要表現(xiàn)，呼吸頻率增加（超過(guò)20次/min），心率加快（超過(guò)90次/min），血壓降低，發(fā)紺。

對(duì)于急性肺栓塞而言，其是一種急性病，起病急驟，病情嚴(yán)重，屬于常見(jiàn)肺血管疾病[6]。近年來(lái)，在各方面因素的共同影響下，非高危急性肺栓塞發(fā)病率逐年升高，在一定程度上，影響了患者的日常生活及工作，增加患者身心負(fù)擔(dān)，降低患者生活質(zhì)量，甚至危及患者生命安全。因此，積極對(duì)癥治療非高危急性肺栓塞，對(duì)患者生命安全具有重要意義。高危急性肺栓塞，一旦確診，需迅速啟動(dòng)再灌注治療。非高危患者，一般情況下，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可分為中危與低危。超聲心動(dòng)圖或CT血管造影證實(shí)，右心室功能障礙，且伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者，稱為中高危，此類患者，需密切監(jiān)測(cè)，早期一旦發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，立即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者稱為中低危。針對(duì)非高危急性肺栓塞，抗凝治療是常用方案。急性肺栓塞，臨床推薦抗凝治療，不僅可降低早期死亡率，而且可預(yù)防VTE（靜脈血栓栓塞）復(fù)發(fā)[7]。

及時(shí)為患者開(kāi)展抗凝治療，主要目的是為了進(jìn)一步避免血栓發(fā)展，同時(shí)控制其再發(fā)，這樣便可最大程度減少急性肺栓塞患者病死率。對(duì)于非高危急性肺栓塞患者治療而言，采用單獨(dú)抗凝治療即可達(dá)到診療要求。抗凝治療不僅操作簡(jiǎn)便，同時(shí)安全無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，患者治療期間不良反應(yīng)比較少，能夠保證治療效果。一般情況下，對(duì)肺栓塞患者治療前，應(yīng)對(duì)其開(kāi)展一定的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，確定患者無(wú)抗凝治療禁忌后，及時(shí)采用抗凝治療方法，從而快速將肺動(dòng)脈內(nèi)部的血栓清理干凈，是肺血流灌注得到有效改善，使患者心肺功能得到進(jìn)一步強(qiáng)化[8]。只有這樣，才能在保證安全治療的前提下，不斷緩解患者臨床癥狀，改善其近期預(yù)后狀況。根據(jù)臨床實(shí)踐工作經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)為目前抗凝治療肺栓塞，主要有兩種方式。①腸外抗凝劑，高或中等臨床可能性PE患者，等待診斷結(jié)果期間，可給予腸外抗凝劑，如普通肝素、低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉等，臨床上，需根據(jù)患者實(shí)際表現(xiàn)，對(duì)癥選藥。②口服抗凝藥，急性肺栓塞，應(yīng)盡早口服抗凝藥治療，最好與腸道外抗凝劑同日給予，例如，華法林、苯丙香豆素、硝芐丙酮香豆素、苯茚二酮等，且華法林國(guó)內(nèi)最為常用。

低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）是指由普通肝素解聚制備而成的一類分子量較低的肝素的總稱，是一種抗凝劑，具有注射吸收好、出血副作用少、半衰期長(zhǎng)、生物利用度髙、無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)等特點(diǎn)[9]。關(guān)于低分子肝素的抗凝作用，主要體現(xiàn)在兩方面，一是抑制凝血酶，二是抑制凝血活性因子X(jué)a（FXa）。兩者都離不開(kāi)肝素的戊糖結(jié)構(gòu)與抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）的結(jié)合，經(jīng)肝素結(jié)合的抗凝血酶-Ⅲ結(jié)合凝血酶和FXa的能力明顯增強(qiáng)，其中，肝素抗凝血酶的作用一方面要求肝素結(jié)合ATⅢ，另一方面要求肝素與凝血酶直接結(jié)合，這便需要肝素分子有足夠的長(zhǎng)度（至少18個(gè)單糖的長(zhǎng)度，分子量至少為5 000D），但是，關(guān)于肝素增強(qiáng)抗凝血酶-Ⅲ抑制FXa的作用，無(wú)需肝素與FXa直接接觸。低分子肝素由于片斷較短，大部分分子長(zhǎng)度小于18個(gè)單糖長(zhǎng)度，因此，其抗凝血酶的作用遠(yuǎn)低于其抗FXa作用。該次研究中，75例患者均給予單純抗凝治療，結(jié)果顯示，35（46.67%）例治愈，21（28.00%）例顯效，16（21.33%）例有效，3（4.00%）例無(wú)效，總有效率高達(dá)96.00%（72/75）。上述研究結(jié)果充分證實(shí)，單純抗凝治療非高危性急性肺栓塞，臨床效果顯著，與國(guó)內(nèi)同類文獻(xiàn)[10]中報(bào)道的總有效率95.8%基本一致。

華法林（Warfarin）屬于香豆素類抗凝劑，在體內(nèi)具有對(duì)抗維生素K的作用，對(duì)抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝臟的合成具有抑制作用[11]。但是，對(duì)于血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ無(wú)抵抗作用。對(duì)此，華法林不能作為體外抗凝藥使用，體內(nèi)抗凝時(shí)，須有活性的凝血因子，方會(huì)起效，起效后，作用及維持時(shí)間長(zhǎng)，適用于血栓栓塞性疾病的防治。其中，肝臟線粒體內(nèi)的羧基化酶可將上述凝血因子的谷氨酸轉(zhuǎn)變成γ-羧基谷氨酸，后者與鈣離子結(jié)合，才會(huì)發(fā)揮其凝血活性。同時(shí)，本品具有抑制羧基化酶的作用，起效緩慢，僅在體內(nèi)有效，停藥后，藥效持久，維生素K依賴性因子逐漸恢復(fù)到一定濃度后，抗凝作用才消失，且藥動(dòng)學(xué)參數(shù)較穩(wěn)定。華法林屬于消旋混合物，是由兩種具有光學(xué)活性的同分異構(gòu)體R型和S型等比例所構(gòu)成，生物利用度高，健康志愿者口服后，90 min內(nèi)，體內(nèi)便可達(dá)到最大血藥濃度，半衰期約為36～42 h，通過(guò)與血漿蛋白結(jié)合，在體內(nèi)循環(huán)。華法林基本上經(jīng)由肝臟代謝清除，代謝產(chǎn)物有微弱抗凝作用，通過(guò)肝臟排泄，較少部分可進(jìn)入至膽汁，極少部分以原形式經(jīng)由尿液排出。對(duì)此，腎功能不全者，需適當(dāng)調(diào)整華法林用量[12]。與其他抗凝劑一樣，華法林常見(jiàn)并發(fā)癥是出血。該研究顯示，75例患者，8例出現(xiàn)并發(fā)癥，5例咯血，便血、皮下出血、血尿各1例，發(fā)生率為10.66%（8/75），且患者平均住院（15.6±1.03）d。

綜上所述，急性肺栓塞病情進(jìn)展比較快，及時(shí)對(duì)患者病情進(jìn)行明確，并根據(jù)患者實(shí)際情況，適當(dāng)給予對(duì)癥治療，能夠顯著提高患者預(yù)后效果。該研究通過(guò)試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于非高危急性肺栓塞患者，采用單純抗凝療法，即可取得比較滿意的治療效果。結(jié)合權(quán)威文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)，單純抗凝分治療臨床效果明顯，能夠快速改善患者病情，且治療安全性比較高，具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，建議在臨床中推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王兵，鄺土光，龔娟妮，等.老年急性肺栓塞患者華法林抗凝治療最佳起始劑量探究[J].中華老年心腦血管病雜志，2016， 18（12）：1235-1238.

[2] 楊凱.溶栓與抗凝聯(lián)合治療急性肺栓塞中?；颊叩寞熜Х治鯷J].中外女性健康研究，2017（2）：31-34.

[3] 楊勇.抗凝藥物在急性肺栓塞治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].心血管病防治知識(shí)：學(xué)術(shù)版，2017（4）：64-66.

[4] 許咨輝，齊慧生.急性肺栓塞抗凝治療的研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（76）：93-95.

[5] 黎月蓮，楊偉忠，鄒蘭科，等.溶栓聯(lián)合抗凝治療急性肺栓塞中?；颊叩呐R床療效[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23（4）：78-79.

[6] 譚慧利.急性肺栓塞患者的臨床觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2017，17（A3）：55-56，59.

[7] 王婷，王月文，寇峰軍，等.急性肺栓塞患者溶栓抗凝治療前后的心電圖變化特征研究[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（33）：6495-6497，6517.

[8] 黃焜.對(duì)行外科手術(shù)后并發(fā)急性肺栓塞患者實(shí)施抗凝溶栓治療的效果分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2017，15（15）：149-151.

[9] 王光權(quán)，李翠.利伐沙班用于肺栓塞抗凝治療的臨床療效及其對(duì)血管內(nèi)皮功能的影響[J].安徽醫(yī)藥，2017，21（2）：349-352.

[10] 楊凱.溶栓與抗凝聯(lián)合治療急性肺栓塞中危患者的療效分析[J].中外女性健康研究，2017（2）：31，34.

[11] 雷萬(wàn)鋒.急性肺栓塞中危組的溶栓與抗凝治療觀察[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2018，15（1）：103-106.

[12] 閆振富，張靜華.術(shù)后急性肺栓塞患者血栓危險(xiǎn)因素及抗凝治療對(duì)術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸的影響[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào)，2017，30（10）：1075-1078.

（收稿日期：2018-08-11）