杜盛陽

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221002）

腰椎間盤突出癥是高齡患者中常見的疾病，并且有可能伴隨神經(jīng)根管狹窄導(dǎo)致神經(jīng)壓迫出現(xiàn)下肢麻木與疼痛等其他表現(xiàn)[1]。往往因患者年齡過大，就診不及時出現(xiàn)多節(jié)段病變，對患者的生活帶來不便。臨床上對該疾病的常規(guī)治療為經(jīng)椎間孔入路腰椎體間融合術(shù)（TLIF），其主要問題是會出現(xiàn)其他并發(fā)癥（鄰椎病等），對老年人而言手術(shù)麻醉存在一定風(fēng)險，術(shù)后恢復(fù)時間長導(dǎo)致患者家屬及本人拒絕治療[2-4]。隨著現(xiàn)在醫(yī)療器械的進(jìn)步椎間孔鏡技術(shù)越來越成熟，經(jīng)皮椎間孔鏡髓核摘除術(shù)（PELD）治療腰椎間盤出并神經(jīng)根管狹窄可能成為新的手術(shù)方式[5,6]。此次研究我們對比PELD和TLIF兩種手術(shù)方式治療腰椎間盤突出癥并神經(jīng)根管狹窄（LDHLRS）的效果，以期為臨床醫(yī)生提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者資料 收集2013年8月-2016年8月在本院收治的LDHLRS患者62例，通過直腿抬高試驗(yàn)與其他加強(qiáng)試驗(yàn)擬診為椎間盤突出患者，在術(shù)前對患者進(jìn)行CT與MRI檢查確診為LDHLRS患者。我們根據(jù)治療方法的選取將病人分成兩組：TLIF組32例，男14例，女18例；年齡37歲-69歲，平均年齡（52.58±8.87）歲；L3-4椎間盤突出4例，L4-5椎間盤突出16例，L5-S1椎間盤突出12例；椎間盤突出中央型12例，椎間盤突出旁中央型20例；有18例患者有間歇性跛行表現(xiàn)。PELD組30例男20例，女10例；年齡43歲-72歲，平均年齡（57.08±8.21）歲；L3-4-椎間盤突出5例，L4-5椎間盤突出16例，L5-S1椎間盤突出9例；椎間盤突出中央型12例，椎間盤突出旁中央型18例；有15例患者有間歇性跛行表現(xiàn)。兩組間年齡、性別、臨床癥狀比較均無統(tǒng)計學(xué)差異。

1.2 手術(shù)方法 （1）TLIF組：對患者進(jìn)行插管全麻后俯臥位。使用X射線定位，確定手術(shù)間隙，逐層剝離皮膚與皮下組織，顯露出病變側(cè)椎板直至關(guān)節(jié)突外緣，通過X射線機(jī)檢測下進(jìn)行，在患者病變節(jié)段上端與下端椎體的關(guān)節(jié)突尾部安置椎弓根螺釘進(jìn)行定位。使用手術(shù)工具（咬骨鉗、骨刀、椎板咬骨鉗等）切除上端、下端關(guān)節(jié)突和部分椎板，從而使神經(jīng)根管進(jìn)行減壓來達(dá)到手術(shù)目的；將突出的腰椎間盤組織進(jìn)行摘除，對上下終板軟骨進(jìn)行仔細(xì)刮除，將咬除的碎骨填充至處理好的間隙和cage中，植入cage使用X射線定位確定適合位置，封閉纖維環(huán)切口，清點(diǎn)器材，使用釘棒逐層縫合切口。（2）PELD組：患者俯臥位，X射線機(jī)透視確定穿刺點(diǎn)使用局部浸潤麻醉（1%利多卡因），隨后進(jìn)行穿刺，根據(jù)患者椎間盤突出方向與對應(yīng)關(guān)節(jié)突進(jìn)針，對患者關(guān)節(jié)突周圍進(jìn)行逐層進(jìn)行麻醉。使用穿刺針刺在X射線透視下輔助穿入與之對應(yīng)突出的椎間盤內(nèi)并注入造影劑，明確椎間盤破裂狀況。沿穿刺針方向安置導(dǎo)絲，導(dǎo)入擴(kuò)張導(dǎo)管隨后逐步擴(kuò)張軟組織擴(kuò)大手術(shù)通道。完成以上操作置入椎間孔鏡，將退變的椎間盤髓核組織進(jìn)行摘除。摘除后使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，最后使用雙極射頻機(jī)輔助下進(jìn)行止血消融和纖維環(huán)成形術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 PELD組24 h佩戴腰圍逐步下床活動，術(shù)后72 h無并發(fā)癥患者可出院。TILF組術(shù)后24 h-48 h將引流管拔出，術(shù)后7 d佩戴支具起床活動出院。

1.4 療效評定的方式 對比兩組手術(shù)在手術(shù)過程中與術(shù)后恢復(fù)時引起的并發(fā)癥情況；使用VAS評分對手術(shù)前后1 d；1個月、3個月、6個月、12個月疼痛程度進(jìn)行評估，使用ODI對術(shù)后3個月、6個月、12個月功能進(jìn)行評估；使用改良型Macnab標(biāo)準(zhǔn)[7]對術(shù)后12個月療效評估。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對本次研究所收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。使用方差齊性檢驗(yàn)，如果方差齊使用t檢驗(yàn)，若不齊使用秩和檢驗(yàn)，Logistic多因素分析患者臨床療效的獨(dú)立影響因素。

2 結(jié)果

2.1 TLIF組與PELD組臨床指標(biāo)比較 TLIF組手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、住院時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量顯著高于PELD組、差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 TLIF組與PELD組在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 TLIF組術(shù)后發(fā)生下肢放射疼痛5例，神經(jīng)損傷4例，外膜硬傷5例，總發(fā)生率16.6%（14/84），PELD組術(shù)后發(fā)生下肢放射疼痛3例，神經(jīng)損傷1例，外膜硬傷3例，總發(fā)生率10.2%（6/68），兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率不存在統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=0.802,P=0.370）。

2.3 TLIF組與PELD組VAS評分與 ODI評分比較 TLIF組與PELD組患者術(shù)后VAS評分與患者術(shù)前相比顯著降低（P均＜0.05）；TLIF組術(shù)后VAS評分較PELD組相比高于PELD組兩者存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者在術(shù)后的1個月、3個月、6個月、12個月VAS評分比較無明顯差異（P＞0.05），見表2；ODI評分比較2組術(shù)前與術(shù)后相比明顯降低（P均＜0.05），但兩組間無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.4 TLIF組與PELD組臨床療效對比 TLIF組優(yōu)秀20例，良好8例，一般3例，較差1例，優(yōu)良率87.50%；PELD組優(yōu)秀19例，良好6例，一般3例，較差2例，優(yōu)良率83.33%，兩者優(yōu)良率相比無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.090,P=0.928）。

2.5 影響療效的單因素分析 根據(jù)患者臨床療效分為療效佳組（n=53）與療效不佳組（n=9），收集患者臨床資料進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn)，性別、BMI、高血壓、糖尿病、COPD、吸煙史、酗酒史、手術(shù)節(jié)段、椎間盤突出類型、間歇性跛行、手術(shù)方案不存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），而兩組患者年齡、患者病程存在統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），見表4。

2.6 影響療效的Logistic多因素分析 我們將單因素分析存在差異的各指標(biāo)納入進(jìn)行多因素分析，對各指標(biāo)進(jìn)行賦值（賦值表見表5），使用選擇Forward：LR進(jìn)行多因素Logistic分析結(jié)果顯示年齡（≥50歲）與患者病程（≥12個月）是患者臨床療效的獨(dú)立影響因素。見表6。

表1 TLIF組與PELD組臨床指標(biāo)比較（Mean±SD）

表2 TLIF組與PELD組VAS評分比較（Mean±SD）

表3 TLIF組與PELD組ODI評分比較（Mean±SD）

3 討論

腰椎間盤突出癥是常見病、多發(fā)病，作為基層醫(yī)療工作者，每天接觸大量的患者，詢問病史發(fā)現(xiàn)，許多患者的發(fā)病完全可以避免，然而因缺乏相關(guān)知識發(fā)病而遭受痛苦。并且通過對患者進(jìn)行健康宣教可有效樹立患者健康意識，養(yǎng)成良好的用腰護(hù)腰習(xí)慣；提高居民自我預(yù)防保健意識，以降低或消除影響健康的危險因素；促進(jìn)腰椎間盤突出癥患者的康復(fù)，減少復(fù)發(fā)。

隨著社會逐步進(jìn)入老齡化，老年人生命安全與健康逐漸成為人們關(guān)注的視野[8]。腰椎間盤突出以及腰椎椎管狹窄是老年人常見的疾病之一。老年人神經(jīng)根管周圍的椎間關(guān)節(jié)等其他組織均有一定的退行性增生，從而導(dǎo)致神經(jīng)根管狹窄，增生的部分組織會對神經(jīng)根起到壓迫的效果，最終導(dǎo)致患者局部供血不足和其他相關(guān)炎癥反應(yīng)，使患者發(fā)生腰腿疼痛[9,10]。針灸、推拿以及藥物治療對LDHLRS都不令人滿意，手術(shù)是治療LDHLRS最佳方式，通過消除神經(jīng)根的壓迫來減輕和緩解患者腰腿疼痛癥狀，還可保持脊柱的穩(wěn)定性，提高患者的生活質(zhì)量[11-13]。

目前臨床手術(shù)治療LDHLRS最常用的是TLIF，其手術(shù)節(jié)段固定牢靠、復(fù)發(fā)性椎間盤突出較少，但是同樣存在問題，手術(shù)會造成較大的創(chuàng)面，并且麻醉風(fēng)險高，對患者骨性組織進(jìn)行破壞減壓，然后使用融合與釘棒進(jìn)行固定，患者恢復(fù)較慢[14,15]。PELD原用于椎間盤或軟性致壓物的摘除與清理，對軟骨性組織減壓較為困難，所以一直未將PELD用來治療LDHLRS。但是隨著微創(chuàng)PELD等醫(yī)療器械在臨床上不斷發(fā)展的應(yīng)用，使得PELD治療LDHLRS逐漸成為可能[16,17]。

本次研究我們對LDHLRS患者進(jìn)行了TLIF與PELD兩種方式進(jìn)行治療，結(jié)果TLIF組臨床指標(biāo)（手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、住院時間、術(shù)中出血量及術(shù)后引流量）與PELD組相比各項(xiàng)指標(biāo)皆高于PELD組（P＜0.05）。這說明PELD在治療LDHLRS患者上有一定的優(yōu)勢，尤其是老年患者，多數(shù)老年人不愿意接受手術(shù)其原因多為年齡較高、麻醉風(fēng)險高。在VAS評分與ODI評分以及臨床療效比較中兩組患者較術(shù)前相比皆有差異（P＜0.05），但兩組組間比較都不存在差異（P＞0.05），這可能說明兩種手術(shù)方式治療LDHLRS都有顯著的療效。不僅如此，我們根據(jù)患者臨床臨床療效進(jìn)行分組通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，影響療效的主要因素與患者病程和年齡存在聯(lián)系，是影響療效的獨(dú)立影響因素。這是由于患者年齡越大，核髓含水量降低，椎間盤的生物力學(xué)性能也隨之降低，并且研究[18]顯示當(dāng)年齡超過50歲后椎間盤不僅退變明顯還會伴有椎間關(guān)節(jié)增生、椎管狹窄、神經(jīng)根粘連等改變從而增加手術(shù)難度。但是PELD入路的特殊性使得患者背側(cè)支受損概率與TLIF相比下降，這可以降低因多裂肌損傷導(dǎo)致的肌肉萎縮，減少術(shù)后患者的腰腿疼[19]。PELD與TLIF兩者相比，PELD的主要優(yōu)勢在于：手術(shù)時間短、創(chuàng)面較小、術(shù)后恢復(fù)時間快、手術(shù)麻醉風(fēng)險小、在手術(shù)過程中可以與患者溝通，避免損傷神經(jīng)根；還可以保持脊柱的穩(wěn)定性，防止手術(shù)破壞后防結(jié)構(gòu)所帶來的并發(fā)癥[20]。但是PELD也存在一定的局限性，減壓范圍有限、LDHLRS的責(zé)任節(jié)段通常不止一個，需要擴(kuò)大范圍進(jìn)行減壓，尤其是對一些不穩(wěn)定因素（滑脫、峽部裂），這時TLIF就是一個較好的選擇[21]。

表4 患者療效單因素分析［n（%）］

表5 賦值表

表6 Logistic多因素分析

本次研究樣本量較少，隨訪時間較短，對本次試驗(yàn)結(jié)果會產(chǎn)生偏倚，我們需要在今后的試驗(yàn)中加大樣本的收集量和增長隨訪時間更好地證明該結(jié)論。

綜上所述，TLIF與PELD兩種手術(shù)方式都有自身的優(yōu)點(diǎn)，在臨床方面需要結(jié)合臨床診斷來選擇手術(shù)方式，但后者更具微創(chuàng)性，對患者損傷較小，需要長期多中心的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)來進(jìn)一步證實(shí)。