成傳霞

（南京市六合區(qū)人民醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

腦卒中是臨床常見腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率，吞咽功能障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥，患者將食物經(jīng)口腔運送至胃的過程中易發(fā)生嗆咳，可引發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等并發(fā)癥，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響[1]。近年來，臨床上對于腦卒中后吞咽功能障礙患者多給予針灸或吞咽功能訓(xùn)練，雖取得了一定的臨床效果，但遠期效果卻差強人意[2]。神經(jīng)肌肉電刺激療法（neuromuscular electrical stimulation, NMES）作為新型的治療方式已得到廣泛應(yīng)用，通過電流對患者外周運動神經(jīng)的刺激，使得患者恢復(fù)自身肌肉的電刺激作用，從而達到恢復(fù)運動控制的目的?；诖耍狙芯繉ξ以菏罩蔚哪X卒中后吞咽功能障礙患者給予NMES聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)，旨在評價其具體應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月-2018年10月在我院接受治療的60例腦卒中后吞咽功能障礙患者，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組30例。觀察組男18例，女12例；年齡40歲-86歲，平均年齡（60.87±3.62）歲；病程15 d-28 d，平均病程（18.06±1.22）d；腦出血14例，腦梗死16例。對照組男18例，女12例；年齡40歲-88歲，平均年齡（61.13±3.05）歲；病程15 d-30 d，平均病程（18.87±1.94）d；腦出血13例，腦梗死17例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 （1）納入標準：①經(jīng)MRI或頭顱CT確診為腦卒中，同時符合《各類腦血管病診斷要點》[3]中關(guān)于腦卒中的診斷標準；②經(jīng)電視透視吞咽檢查明確為吞咽障礙；③生命體征平穩(wěn)、神志清晰，可主動配合治療；④自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。（2）排除標準：①合并其他腦血管病變及食管腫瘤；②復(fù)發(fā)性腦血管疾??；③無法自主配合治療、意識模糊者；④無法耐受此次治療者。

1.3 方法 所有患者入院后均給予控制腦水腫、降顱壓、營養(yǎng)腦神經(jīng)細胞、改善腦組織循環(huán)等基礎(chǔ)藥物治療。對照組患者在藥物治療的基礎(chǔ)上給予吞咽功能訓(xùn)練，措施如下：（1）口腔訓(xùn)練：使患者面對鏡子站立，做鼓腮動作，當患者可以自行將口唇閉攏時，方可進行抗阻訓(xùn)練，即：將紐扣系在線上放置于唇齒之間，隨后將線拉緊，閉緊口唇，盡量不使紐扣掉落。此外，用冰輕輕刺激患者的舌根、軟腭及腭弓等處，并叮囑患者在刺激的同時做吞咽動作。（2）攝食訓(xùn)練：待患者完成常規(guī)訓(xùn)練后，方可進行攝食訓(xùn)練。訓(xùn)練時，叮囑患者保持30°仰臥位，頭部向前屈曲，從最容易吞咽的糊狀食物開始訓(xùn)練，完成后可將難度逐漸增加，按照稀流食、半固體、固體食物的順序進行，注意進食不宜過多。同時在訓(xùn)練過程中注意側(cè)屈吞咽及點頭吞咽的技巧。20 min/次，1次/d，6 d/周，連續(xù)治療2周。觀察組在吞咽功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合NMES治療，電刺激儀器購自蘇州生產(chǎn)的HB610D型設(shè)備，采用雙向方波形，將波寬設(shè)置為700 ms，電刺激強度為0 mA-25 mA，頻率為50 Hz。分別于患者的頸部中線雙側(cè)垂直方向左右兩側(cè)放置兩塊電極片，另于舌骨上側(cè)放置兩塊電極片，共四塊電極片。其中，一塊電極片放置于雙側(cè)下頜骨肌的運動點位置，另一塊電極片放置于雙側(cè)頦舌骨肌運動點位置；電刺激強度以患者可耐受及肌肉能夠收縮為宜，避免過強的電刺激對患者造成影響。當電刺激強度增大至患者出現(xiàn)肌肉緊張收縮時，則可要求患者主動做吞咽動作。30 min/次，5次/周，1個療程為4周，共治療2個療程。

1.4 觀察指標 （1）分析干預(yù)后兩組臨床效果，分別于干預(yù)前后采用洼田飲水試驗評估患者的吞咽功能，使患者保持端坐位，飲用30 mL溫水，觀察患者嗆咳狀況。將吞咽功能分為5級，級別與吞咽功能呈正相關(guān)。并根據(jù)分級情況對臨床效果進行評價，痊愈：干預(yù)后吞咽障礙消失，飲水試驗評估為1級；顯效：干預(yù)后患者吞咽障礙得到顯著緩解，飲水試驗評估為2級；有效：干預(yù)后患者吞咽障礙情況得到改善，飲水試驗評估提高1級；無效：吞咽障礙未得到緩解，飲水試驗未見明顯變化。（2）采用藤島一郎吞咽評分標準[4]評估干預(yù)前后吞咽障礙，總分為10分，分數(shù)越低，表明患者吞咽障礙越嚴重，反之，癥狀越輕。（3）使患者保持直立位，對干預(yù)前后舌骨喉復(fù)合體動度情況進行分析，包括舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移及甲狀軟骨前移。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者治療有效率（90.00%）高于對照組（73.33%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 吞咽障礙評分 兩組干預(yù)前吞咽障礙評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后吞咽障礙評分均提高，且觀察組干預(yù)后高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后吞咽障礙評分比較（Mean±SD，分）（n=30）

2.3 舌骨喉復(fù)合體動度情況 兩組干預(yù)前舌骨上移、舌骨前移、甲狀軟骨上移及甲狀軟骨前移比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組舌骨上移、舌骨前移均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組甲狀軟骨上移及甲狀軟骨前移比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后舌骨喉復(fù)合體動度情況比較（Mean±SD, mm）（n=30）

3 討論

NMES是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)在功能及結(jié)構(gòu)上的可塑性為理論基礎(chǔ)，設(shè)備所傳導(dǎo)的低頻脈沖電流，一方面有助于促進肌肉群收縮，增加肌力；另一方面有助于提高咽部肌肉的協(xié)調(diào)性及靈活性，改善血液循環(huán)狀態(tài)，并極大程度避免肌肉萎縮[5]。此外，NMES還可以將大腦皮質(zhì)對吞咽反射功能進行重建，使得已受損部位的腦神經(jīng)得到刺激，從而增強其活性，有效促進了中樞至咽喉部位神經(jīng)傳導(dǎo)通路的恢復(fù)，在反復(fù)刺激下，加強中樞突觸的興奮性，對恢復(fù)及改善吞咽功能具有重要的作用。

吞咽反射是在舌骨下肌群及舌骨上肌群等多組肌肉的協(xié)調(diào)下完成的，屬復(fù)雜的神經(jīng)肌肉反射，在舌骨下肌群中的甲狀舌骨肌的收縮牽拉了舌骨靠近甲狀軟骨，使得喉上抬；胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌及肩胛舌骨肌等可通過收縮作用使舌骨下降；而舌骨上肌群收縮、牽拉，使舌骨發(fā)生向上或向前移動，較好地發(fā)揮了保護氣道，減少誤吸發(fā)生的作用。因此，將電刺激應(yīng)用于舌骨喉復(fù)合體時，有助于促進其上下移位，改善相關(guān)運動肌群的肌力以促進吞咽功能恢復(fù)。在本研究中將電極片放置于雙側(cè)下頜舌骨肌及頦舌骨肌運動點處，并給予電刺激，有助于增加其肌力，提高臨床療效。研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療有效率高于對照組，吞咽障礙評分、舌骨上移、舌骨前移均大于對照組，這與詹燕[6]等研究結(jié)果相一致。NMES屬低頻脈沖電刺激，在治療腦卒中吞咽障礙中具有誘發(fā)肌肉收縮及刺激感覺通路兩個機制；大腦具有較強的可塑性，在卒中后早期通過反復(fù)的NMES治療，刺激患側(cè)三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)及迷走神經(jīng)等使得感覺傳入，促進患側(cè)已受損的運動神經(jīng)元于延髓對側(cè)的神經(jīng)中樞建立新的通路，有助于加快吞咽功能恢復(fù)及神經(jīng)功能的重組。此外，采用NMES治療時需注意電極片所放的位置及各項參數(shù)的設(shè)置，這與恢復(fù)吞咽功能密切相關(guān)。

綜上所述，腦卒中后吞咽障礙患者給予NMES聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練干預(yù)可取得較好的臨床療效，有助于提高雙側(cè)下頜舌骨肌肌力及頦舌骨肌肌力，促進患者吞咽功能的恢復(fù)，在臨床應(yīng)用中值得推廣。