沈家生　唐成武

[摘要] 目的 研究腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的近期療效及安全性。 方法 選擇2016年6月～2018年3月間98例Ⅱ～Ⅲ期結(jié)腸癌患者在本院行手術(shù)治療，其中57例患者接受腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)（腔鏡組），其余 41患者接受開放結(jié)腸癌根治術(shù)（對(duì)照組）。比較兩組患者圍手術(shù)期結(jié)果及并發(fā)癥。結(jié)果 腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組（P=0.0001）， 但腔鏡組術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組（P=0.0032）。腔鏡組腸功能恢復(fù)時(shí)間（P=0.0000）、排便時(shí)間（P=0.0000）、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間（P=0.0000）、術(shù)后開始化療時(shí)間（P=0.0000）均較對(duì)照組明顯縮短。腔鏡組切口感染發(fā)生率（P=0.0114）和泌尿系感染發(fā)生率（P=0.0275）明顯低于對(duì)照組，兩組肺部感染（P=0.0627）、深靜脈血栓（P=0.3923）、吻合口出血（P=0.3979）、吻合口漏（P=0.6496）發(fā)生率無明顯差異。 結(jié)論 腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)更加有利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 結(jié)腸癌;腹腔鏡;并發(fā)癥;安全性;圍手術(shù)期

[中圖分類號(hào)] R735.35? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）34-0046-04

結(jié)腸癌是我國常見的腸道癌癥，其發(fā)病率已經(jīng)上升到中國惡性腫瘤發(fā)病率的第四位[1-3]。手術(shù)切除是結(jié)腸癌最有效的治療措施。開放結(jié)腸癌根治術(shù)切口大，術(shù)后疼痛劇烈，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸受到臨床工作者及患者廣泛青睞，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)開腹手術(shù)的缺點(diǎn)，具有更多的優(yōu)勢(shì)[2]。本研究旨在比較腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與開放結(jié)直腸癌根治術(shù)對(duì)術(shù)后恢復(fù)及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集 2016年6月～2018年3月間在本院行手術(shù)治療的98例Ⅱ～Ⅲ（包括ⅡA：T3N0M0;ⅡB：T4aN0M0;ⅡC：T4bN0M0;ⅢA：T1-2N1/N1cM0和T1N2aM0;ⅢB：T3-4aN1/N1cM0、T2-3N2aM0和T1-2N2bM0;ⅢC：T4aN2aM0、T3-4aN2bM0和T4bN1-2M0）期結(jié)腸癌患者的醫(yī)療資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡75歲以下;無手術(shù)禁忌證;了解治療方案，并簽署治療知情同意書。按照患者接受手術(shù)方式不同，將患者分為腔鏡組與對(duì)照組。腔鏡組共57例患者，接受全腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù);對(duì)照組中41例，接受開放結(jié)腸癌根治術(shù)。兩組的平均年齡[腔鏡組（57.52±7.41）歲 vs對(duì)照組（55.78±6.75）歲，P=0.2371]和腫瘤直徑（cm）[腔鏡組（3.75±1.02） vs 對(duì)照組（3.45±0.99），P=0.1492]無顯著差異。對(duì)照組中女11例、男30例，而腔鏡組女15例、男42例，兩組患者性別組成無顯著差異（P=0.9547）。對(duì)照組中升結(jié)腸癌6例、橫結(jié)腸癌8例、降結(jié)腸癌10例、乙狀結(jié)腸癌17例，而腔鏡組升結(jié)腸癌9例、橫結(jié)腸癌11例、降結(jié)腸癌17例、乙狀結(jié)腸癌20例，兩組腫瘤位置方面無顯著差異（P=0.9114）。對(duì)照組中12例高分化腺癌、13例中分化腺癌、16例低分化腺癌，而腔鏡組中14例高分化腺癌、18例中分化腺癌、25例低分化腺癌，兩組在腫瘤分化方面無顯著差異（P=0.8468）。對(duì)照組Ⅱ期結(jié)腸癌16例、Ⅲ期結(jié)腸癌25例，而腔鏡組Ⅱ期結(jié)腸癌24例、Ⅲ期結(jié)腸癌33例，兩組在腫瘤分期方面無顯著意義（P=0.7595）。見表1。

1.2 手術(shù)實(shí)施

兩組患者接受相同的術(shù)前準(zhǔn)備措施，術(shù)中遵循手術(shù)根治及無瘤原則，并嚴(yán)格參照相應(yīng)的手術(shù)操作指南。

1.2.1 開腹結(jié)腸癌根治術(shù)? 根據(jù)術(shù)前診斷，作適當(dāng)?shù)母共壳锌?，按順序進(jìn)行腹腔探查，并根據(jù)腫瘤部位采取根治性左半、右半或者橫結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)閉放置腹腔引流。

1.2.2 腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)? 常規(guī)建立CO2氣腹，控制氣腹壓12～15 mmHg。在腹腔鏡下探查腹腔內(nèi)情況及淋巴結(jié)情況，在腹主動(dòng)脈前側(cè)采用超聲刀將腹膜切開，沿此分離至十二指腸下緣，清掃周圍淋巴組織及脂肪。在根部結(jié)扎并離斷各區(qū)域血管，充分游離腸管，然后切除腫瘤。清掃周圍淋巴結(jié)，關(guān)閉小切口，對(duì)腹腔徹底沖洗，必要時(shí)放置腹腔引流，關(guān)閉腹腔。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組圍手術(shù)期臨床指標(biāo)，包括術(shù)后開始化療時(shí)間、腸功能恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食半流時(shí)間、排便時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，包括深靜脈血栓、肺部感染、泌尿系感染、切口感染、吻合口漏、吻合口出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

雖然腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組[（162.32±43.25）min vs （127.24±40.23）min，P=0.0001）]，但腔鏡組術(shù)中失血量明顯少于對(duì)照組[（108.53±27.24）mL vs? （124.25±22.47）mL，P=0.0032]。腔鏡組腸功能恢復(fù)時(shí)間[（45.47±9.43）h vs （74.54±10.57）h，P=0.0000]、排便時(shí)間[（58.52±9.98）h vs （87.25±12.66）h，P=0.0000]、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間[（3.07±0.87）d vs （4.35±0.89）d，P=0.0000]、術(shù)后開始化療時(shí)間[（19.95±4.52）d vs （27.57±5.47）d，P=0.0000]均較對(duì)照組明顯縮短。見表2。

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

腔鏡組切口感染發(fā)生率（2/57 vs 9/41，P=0.0114）和泌尿系感染發(fā)生率（3/57 vs 8/41，P=0.0275）明顯低于對(duì)照組，兩組肺部感染（4/57 vs 8/41，P=0.0627）、深靜脈血栓（1/57 vs 3/41，P=0.3923）、吻合口出血（2/57 vs 4/41，P=0.3979）、吻合口漏（3/57 vs 4/41，P=0.6496）發(fā)生率無明顯差異（表3）。

3討論

手術(shù)切除是結(jié)腸癌最有效的治療措施，其本質(zhì)是切除病灶、術(shù)后組織修復(fù)和功能康復(fù)[4，5]。手術(shù)引起的創(chuàng)傷刺激通過激發(fā)下丘腦-垂體-腎上腺素軸使得患者體內(nèi)兒茶酚胺、腎上腺皮質(zhì)激素的分泌增加，誘發(fā)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)和內(nèi)環(huán)境紊亂，進(jìn)一步造成患者恢復(fù)緩慢[6-9]。因此需要在圍手術(shù)期采取積極措施及準(zhǔn)備，以減少患者應(yīng)激反應(yīng)，最大限度減少對(duì)正常內(nèi)環(huán)境的干擾，促進(jìn)患者快速康復(fù)[10]。

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近十余年來腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)發(fā)展較迅速，其療效已得到肯定[11，12]。腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與開放手術(shù)相比，明顯降低對(duì)患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷，而且整個(gè)操作過程全部在封閉的腹腔內(nèi)完成，大大減少了術(shù)后感染的發(fā)生率[13，14]。借助腹腔鏡還能夠使醫(yī)生更全面地檢查患者的腹腔，提高疾病的診斷率，避免漏診。腔鏡手術(shù)患者腹部切口小，不僅能減少術(shù)后感染機(jī)會(huì)[15]，而且術(shù)后疼痛減輕，故能早期下床活動(dòng)，縮短留置導(dǎo)尿時(shí)間，降低泌尿系統(tǒng)感染機(jī)會(huì)。腔鏡手術(shù)減少術(shù)中出血和術(shù)中翻動(dòng)腸管，減少腸管粘連[16]，使腸功能在術(shù)后較快恢復(fù)，促進(jìn)術(shù)后早期進(jìn)食，保持腸黏膜屏障功能的完整性，并且盡早減少補(bǔ)液量可以減少腸道水腫，促進(jìn)腸功能恢復(fù)。術(shù)后早期下床可以減少肺部感染和下肢血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)方式相比，對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境及免疫系統(tǒng)的干擾明顯降低，減少術(shù)后炎癥因子的釋放，減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，能使患者術(shù)后快速恢復(fù)[18-26]。

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)在歐美國家也已廣泛開展，已有多個(gè)臨床研究證實(shí)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)能顯著減少術(shù)中出血，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、開始進(jìn)食時(shí)間和住院時(shí)間。歐洲COLOR研究比較627例腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)病例和621例開腹手術(shù)病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組術(shù)后排氣時(shí)間和進(jìn)食流質(zhì)時(shí)間均早于開腹組，術(shù)后住院時(shí)間較短[21]。Bilimoria等[22]的研究納入121家醫(yī)院3059例結(jié)腸癌患者，雖然腹腔鏡組與開腹組的術(shù)后死亡率及再手術(shù)率無明顯差異，但腹腔鏡組術(shù)后傷口感染及肺部感染的發(fā)生率低于開腹手術(shù)組，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率也較低，該研究進(jìn)一步確認(rèn)腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)的優(yōu)勢(shì)所在。本研究發(fā)現(xiàn)，腔鏡組術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、排便時(shí)間、進(jìn)食半流質(zhì)時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短。且腔鏡組術(shù)后切口感染和泌尿系感染的發(fā)生率較對(duì)照組明顯降低。尤其值得關(guān)注的是腔鏡組術(shù)后開始化療時(shí)間較對(duì)照組明顯提前，表明腹腔鏡手術(shù)能顯著降低手術(shù)應(yīng)激，使患者從手術(shù)創(chuàng)傷中快速康復(fù)，及早進(jìn)入下一階段治療，縮短從手術(shù)到化療的間隙，從而有利于患者預(yù)后的改善。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Li M，Wang S，Han X，et al. Cancer mortality trends in an industrial district of Shanghai，China，from 1974 to 2014，and projections to 2029[J]. Oncotarget，2017，8（54）：92470-92482.

[2] 張玥，石菊芳，黃慧瑤，等.中國人群結(jié)直腸癌疾病負(fù)擔(dān)分析[J].中華流行病學(xué)雜志， 2015，36（7）：709-714.

[3] 龔楊明，吳春曉，張敏璐，等.上海人群結(jié)直腸癌生存率分析[J].中國癌癥雜志，2015，25（7）：497-504.

[4] Matsuda T，Yamashita K，Hasegawa H，et al. Recent updates in the surgical treatment of colorectal cancer[J]. Annals of Gastroenterological Surgery，2018，2（2）：129-136.

[5] 章厚道，潘書鴻，張從雨，等.快速康復(fù)外科對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].中國現(xiàn)代普通外科進(jìn)展，2016，19（11）：861-865.

[6] Eto K，Urashima M，Kosuge M，et al. Standardization of surgical procedures to reduce risk of anastomotic leakage，reoperation，and surgical site infection in colorectal cancer surgery：A retrospective cohort study of 1189 patients[J]. International Journal of Colorectal Disease，2018， 33（6）：755-762.

[7] Mirkin KA，Kulaylat AS，Hollenbeak CS，et al. Robotic versus laparoscopic colectomy for stage Ⅰ-Ⅲ colon cancer：Oncologic and long-term survival outcomes[J]. Surgical Endoscopy，2018，32（6）：2894-2901.

[8] Negoi I，Hostiuc S，Negoi RI，et al. Laparoscopic vs open complete mesocolic excision with central vascular ligation for colon cancer：A systematic review and meta-analysis[J]. World Journal of Gastrointestinal Oncology，2017，9（12）：475-491.

[9] Laudicella M，Walsh B，Munasinghe A，et al. Impact of laparoscopic versus open surgery on hospital costs for colon cancer：A population-based retrospective cohort study[J]. BMJ Open，2016，6（11）：e012977.

[10] Shin JK，Kim HC，Lee WY，et al. Laparoscopic modified mesocolic excision with central vascular ligation in right-sided colon cancer shows better short-and long-term outcomes compared with the open approach in propensity score analysis[J]. Surgical Endoscopy，2018，32（6）：2721-2731.

[11] Yang X，Wu Q，Jin C，et al. A novel hand-assisted laparoscopic versus conventional laparoscopic right hemicolectomy for right colon cancer：study protocol for a randomized controlled trial[J]. Trials，2017，18（1）：355.

[12] Yeo HL，Isaacs AJ，Abelson JS，et al. Comparison of open，laparoscopic，and robotic colectomies using a large national database：Outcomes and trends related to surgery center volume[J]. Diseases of the Colon and Rectum，2016， 59（6）：535-542.

[13] Zimmermann M，Benecke C，Jung C，et al. Laparoscopic resection of right colon cancer-a matched pairs analysis[J].International Journal of Colorectal Disease，2016，31（7）： 1291-1297.

[14] Wang H，Chen X，Liu H，et al. Laparoscopy-assisted colectomy as an Oncologically safe alternative for patients with stage T4 Colon Cancer：a propensity-matched cohort study[J]. BMC Cancer，2018，18（1）：370.

[15] 袁趙，王建，王陸本.腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)后切口感染的影響因素分析[J].實(shí)用癌癥雜志，2017，32（9）：1505-1507.

[16] 蔡巧英，徐江南，李麗軍，等.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌根治術(shù)后粘連性腸梗阻發(fā)生情況比較[J].浙江醫(yī)學(xué)，2017， 39（18）：1588-1589.

[17] 王希，黃建華，羅浩元，等.加速康復(fù)外科對(duì)腹腔鏡輔助結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者免疫功能及近期結(jié)局的影響[J].腹腔鏡外科雜志，2016，21（11）：837-841.

[18] 胡子龍，吳有軍，胡時(shí)棟，等.腹腔鏡與開腹結(jié)直腸癌手術(shù)對(duì)機(jī)體免疫功能影響及其療效分析[J].中國病案，2018， 19（4）：82-85.

[19] 閔澤，馬浩，陳勇，等.腹腔鏡手術(shù)在中老年結(jié)直腸癌患者治療中的運(yùn)用效果及應(yīng)激反應(yīng)[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（6）：1341-1342.

[20] 孫煒，宋堅(jiān)，屠金金.傳統(tǒng)開腹與腹腔鏡手術(shù)對(duì)老年直腸癌患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能的比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2018，20（3）：436-437，440.

[21] Veldkamp R，Kuhry E，Hop WC，et al. Laparoscopic surgery versus open surgery for colon cancer：Short-term outcomes of a randomised trial[J]. The Lancet Oncology， 2005，6（7）：477-484.

[22] Bilimoria KY，Bentrem DJ，Merkow RP，et al. Laparoscopic-assisted vs open colectomy for cancer：Comparison of short-term outcomes from 121 hospitals[J]. Journal of Gastrointestinal Surgery ：Official Journal of the Society for Surgery of the Alimentary Tract，2008，12（11）：2001-2009.

[23] 陳再平，吳崇山，朱雄文，等.腹腔鏡與開放手術(shù)治療結(jié)腸癌的遠(yuǎn)期療效比較[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（14）：45-48.

[24] 陳丹，張偉斌，吳敏華.腹腔鏡根治術(shù)與開腹根治術(shù)治療老年大腸癌患者的臨床對(duì)比研究[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018，（11）：71-74.

[25] 李新宇，董揚(yáng)揚(yáng)，柳燕，等.腹腔鏡下結(jié)腸癌切除術(shù)對(duì)結(jié)腸癌的治療價(jià)值及預(yù)后分析[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，（11）：117-119.

[26] 陳新桂，謝容明，魏文波，腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)與開腹手術(shù)治療結(jié)腸癌的效果比較[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018，（2）：59-61.

（收稿日期：2018-06-12）