黃琳+茅建春

【摘 要】 膝骨關(guān)節(jié)炎采用中醫(yī)治療，臨床不僅有豐富的治療手段，且效果顯著，風(fēng)險(xiǎn)低，其中尤以中醫(yī)外治法為特色。綜合論述中醫(yī)外治法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)展情況，從而為臨床治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎，膝；中醫(yī)外治法；綜述

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種常見疾病，其主要是關(guān)節(jié)退行性病變，在臨床上常常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)僵硬、疼痛、活動(dòng)受限等。若未能及時(shí)治療，患者可能會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形，甚至殘疾，使患者生活質(zhì)量深受影響[1]。臨床運(yùn)用中醫(yī)藥手段治療KOA，不僅僅有著豐富的治療方法，且效果顯著，風(fēng)險(xiǎn)較低，其中尤以外治法為特色?，F(xiàn)將近幾年我國(guó)中醫(yī)外治法治療KOA的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 病因病機(jī)

KOA可歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”“痿痹”“痛痹”等范疇。骨痹源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中《素問·痹論篇》提出：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹。”認(rèn)為痹證出現(xiàn)是因?yàn)轱L(fēng)、濕、寒入侵肌體。當(dāng)人進(jìn)入中老年，機(jī)體出現(xiàn)氣血不足、肝腎虧虛，導(dǎo)致筋骨無法獲得足夠的養(yǎng)分，當(dāng)受到外邪的侵?jǐn)_，就會(huì)合而為痹[2]。疾病初期，風(fēng)寒濕三邪乘機(jī)體虛弱之時(shí)入侵，此時(shí)氣血被病邪阻滯，主要表現(xiàn)為邪實(shí)；若多次反復(fù)，發(fā)展?jié)u進(jìn)，脈絡(luò)瘀阻，痰瘀互結(jié)，屬于正虛邪實(shí)；當(dāng)病邪深入其中，損耗氣血，肝腎出現(xiàn)虛損，導(dǎo)致筋骨養(yǎng)分缺乏，此時(shí)將會(huì)發(fā)展為正虛邪戀之證，多為正虛。如果患者有先天不足的情形，陰精暗耗，素體虧虛，那么其以正虛發(fā)病，此時(shí)難以治愈，且極易受到感染。雖然本病有著復(fù)雜的臨證表現(xiàn)，但基本是痹痿兼證，即患者本身肝腎氣血虧虛，加之風(fēng)寒濕邪入侵所致，其轉(zhuǎn)歸、發(fā)病等環(huán)節(jié)包括瘀血、脾虛、痰濁等。因此，需采取辨證治療法，要求“犀燭洞幽，提綱挈領(lǐng)”，嚴(yán)格遵守三因制宜這一準(zhǔn)則。

2 外治法

2.1 針灸治療 中醫(yī)學(xué)針灸治療歷史悠久，運(yùn)用廣泛。歷代醫(yī)家在長(zhǎng)時(shí)間臨床診治中歸納總結(jié)，針灸治療具有調(diào)和陰陽、活血止痛、疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪等作用。針灸治療痹證效果顯著，膝關(guān)節(jié)局部穴位可使用針刺進(jìn)行刺激，得感后留針進(jìn)而發(fā)揮其消腫止痛、經(jīng)絡(luò)疏通等功效[3]。在疼痛部位局部取穴、循經(jīng)取穴具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、疏通氣血經(jīng)絡(luò)的作用，因此使寒、濕、風(fēng)、熱等邪氣不得在人體依附，通則不痛，此時(shí)則可解除痹痛[4]。崔立民等[5]通過腹針治療KOA患者72例，在氣海、關(guān)元、中脘、下脘等穴位實(shí)施針灸，結(jié)果顯示，腹針療法可以有效緩解KOA患者的整體癥狀，緩解疼痛，此外可顯著改善患者上下樓梯的能力。左朝[6]將120例KOA患者分為治療組和對(duì)照組，每組60例。

對(duì)照組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用溫針灸治療。結(jié)果治療組總有效率為92%，顯著優(yōu)于對(duì)照組的78%（P < 0.05）；治療后，治療組NO、SOD、MOD、LPO水平優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）?？芍獪蒯樉氖腔趯?duì)患者自由基代謝水平的改善進(jìn)而發(fā)揮療效。俞壯武[7]將68例KOA患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組34例。對(duì)照組采用中藥治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用溫針灸治療。結(jié)果觀察組、對(duì)照組總有效率分別為94.12%、79.41%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療后，2組疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分較治療前均有改善（P < 0.05），治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。魏文元等[8]分別采用四逆湯餅灸、隔姜灸治療KOA，治療后四逆湯餅灸組、隔姜灸組的總有效率分別為90.8%、73.6%。且相較于隔姜灸組，四逆湯餅灸組對(duì)于僵硬、疼痛、活動(dòng)困難等的改善程度更明顯。

2.2 中藥熏洗 作為中醫(yī)傳統(tǒng)外治法，中藥熏洗的優(yōu)點(diǎn)非常明顯，體現(xiàn)在由表及里、內(nèi)病外治、無損營(yíng)衛(wèi)而發(fā)汗、舒筋通絡(luò)等方面，因此廣泛運(yùn)用于臨床中[9]。陳藝環(huán)等[10]將78例KOA患者分為治療組和對(duì)照組，每組39例。對(duì)照組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射一定劑量的潑尼松、利多卡因、透明質(zhì)酸鈉，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用舒筋活血湯（伸筋草、透骨草、桑寄生、骨碎補(bǔ)、土牛膝各25 g，歸尾、紅花、秦艽、木瓜、五加皮各15 g，艾葉9 g等）熏洗治療，結(jié)果對(duì)照組、治療組的總有效率分別為76.92%、94.87%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。張印等[11]研究結(jié)果顯示，中藥熏洗時(shí)，患者血液、淋巴循環(huán)在熱能、藥物的協(xié)同作用下得以加速，因此患者由于靜脈淤積造成的局部循環(huán)緩慢的問題得以改善，藥物在加熱處理后，其藥效得到更好的發(fā)揮，使局部血液循環(huán)得以推動(dòng)，炎癥吸收，新陳代謝等加速，筋骨疼痛緩解，可以有效治療KOA。趙志強(qiáng)等[12]將100例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組50例。2組均給予推拿治療，對(duì)照組另給予狗皮膏，每次1貼，2 d 1次；治療組另給予中藥（乳香、沒藥、紅花、土鱉蟲、地龍、三棱、莪術(shù)、威靈仙、伸筋草、烏梅、葛根、白芷、透骨草等）熏蒸患者膝部，每次30 min，每日1次。治療后，治療組各癥狀、體征積分均優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。

2.3 中醫(yī)外敷 外敷療法主要通過中藥單純外敷、穴位敷貼、熨燙等治療膝關(guān)節(jié)各種臨床癥狀。仝尊等[13]將70例瘀血痹阻型KOA早、中期患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組35例。治療組給予化瘀通絡(luò)蠲痹酊外敷聯(lián)合消腫止痛顆粒內(nèi)服，對(duì)照組給予玻璃酸鈉注射液。治療4周后，2組患者的臨床癥狀較治療前均明顯減輕，治療組在改善中醫(yī)證候量化標(biāo)準(zhǔn)積分、VAS評(píng)分、WOMAC骨關(guān)節(jié)指數(shù)方面優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。鄒忠等[14]將社區(qū)200例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組100例。治療組給予中藥穴位敷貼，對(duì)照組給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外治。治療后，2組WOMAC量表疼痛、僵硬、進(jìn)行日?；顒?dòng)的難度三部分積分及量表總分、疼痛VAS評(píng)分均較治療前下降，2組中醫(yī)證候療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；治療組總有效率為96.00%，對(duì)照組總有效率為50.00%。研究結(jié)果顯示，中藥穴位敷貼對(duì)改善KOA各類癥狀、提高生活質(zhì)量均有顯著療效，適于社區(qū)推廣應(yīng)用。王粵湘等[15]將81例KOA患者隨機(jī)分為治療組41例和對(duì)照組40例。對(duì)照組采用玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔注射，治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用壯瑤藥酒涂擦合藥包熨燙。結(jié)果顯示，治療組癥狀改善和臨床療效較對(duì)照組顯著（P < 0.05）。endprint

2.4 手 法 在中醫(yī)學(xué)理論中，推拿理筋手法是最早的一種疾病防治法，對(duì)骨關(guān)節(jié)疾病有顯著療效。此法可使關(guān)節(jié)滑液的代謝加快，使關(guān)節(jié)囊、韌帶的穩(wěn)定性得以強(qiáng)化，因此疼痛減輕，并且優(yōu)化患者的關(guān)節(jié)功能。趙環(huán)宇[16]將160例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組80例。治療組采用周玉宗清宮廷正骨手法治療，對(duì)照組采取常規(guī)推拿手法治療。結(jié)果治療組總有效率為91.1%，對(duì)照組總有效率為80%。傅鐘偉[17]將163例KOA患者分為治療組85例和對(duì)照組78例。對(duì)照組采用膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液，治療組采用膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液聯(lián)合手法治療。結(jié)果治療組總有效率為94.1%，對(duì)照組總有效率為78.2%。金成輝等[18]將120例KOA患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組60例。對(duì)照組采用塞來昔布膠囊口服治療，治療組采用夾脛推肘牽膝推拿法。結(jié)果治療組總有效率為90.0%，對(duì)照組總有效率為83.3%，2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；2組疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；在日常活動(dòng)的難度、程度積分及僵硬積分等方面比較，治療組效果優(yōu)于對(duì)照組（P < 0.05）。劉永康等[19]認(rèn)為，筋骨同病，膝關(guān)節(jié)為宗筋所聚。他對(duì)63例重度KOA患者采用何氏理筋手法輔以其他中醫(yī)傳統(tǒng)外治法進(jìn)行治療，結(jié)果治愈40例，顯效12例，有效8例，無效3例，總有效率為95.2%。且患者疼痛感減輕、關(guān)節(jié)功能明顯改善，沒有產(chǎn)生較大的毒副反應(yīng)。莫達(dá)志等[20]將163例KOA患者分為對(duì)照組43例和觀察組120例。對(duì)照組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予推拿治療。方法：對(duì)患者股四頭肌、膝髕周圍實(shí)施拿捏法、按揉法等，然后對(duì)膝關(guān)節(jié)周邊諸如血海、膝眼、犢鼻、鶴頂?shù)妊ㄎ贿M(jìn)行點(diǎn)按，對(duì)患者髕骨四周以掌根部或魚際部進(jìn)行6～8 min的按揉，對(duì)患者的肝俞、腎俞、委中、承山、承筋穴實(shí)施點(diǎn)按。結(jié)果觀察組總有效率為83.33%，高于對(duì)照組的69.77%（P < 0.05）。

3 結(jié) 語

中醫(yī)治療KOA的方法、經(jīng)驗(yàn)非常豐富，且安全、有效。一般都要求結(jié)合多種方法，將中藥、推拿、針灸等諸多療法的優(yōu)勢(shì)加以發(fā)揮、綜合運(yùn)用，從而使中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)充分發(fā)揮，才能獲得理想療效。今后應(yīng)當(dāng)對(duì)中醫(yī)治療KOA作用機(jī)制深入探究、加以發(fā)揮，從而使臨床治療獲得堅(jiān)實(shí)的理論根基，將中醫(yī)療法運(yùn)用到更廣泛的臨床治療中。

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收稿日期：2017-07-28；修回日期：2017-11-20endprint