朱丹+高明利+姚家樹

【摘 要】 近年來，治療強(qiáng)直性脊柱炎的相關(guān)文獻(xiàn)顯示，艾灸在改善癥狀方面起著重要作用。從艾灸的選材、主要灸法、最佳操作時(shí)間，及不良反應(yīng)方面進(jìn)行闡述，將近年來艾灸治療強(qiáng)直性脊柱炎臨床研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，為臨床治療提供參考。

【關(guān)鍵詞】 脊柱炎，強(qiáng)直性；大僂；艾灸；灸法；選材；最佳操作時(shí)間

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以附著點(diǎn)炎為主要特征的慢性進(jìn)行性炎癥性疾病，常累及骶髂關(guān)節(jié)及脊柱[1]。本病屬中醫(yī)學(xué)“大僂”范疇。大僂的病因病機(jī)早在《素問·生氣通天論篇》中就已闡明：“陽氣者……開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！盇S致殘率高，且目前尚無根治的藥物和方法，而艾灸作為中醫(yī)傳統(tǒng)的治療方法，在許多疑難疾病的治療上體現(xiàn)出良好的療效及優(yōu)勢(shì)?！夺t(yī)學(xué)入門》中有“凡病藥之不及，針之不到，必須灸之”之說。筆者查閱了近10年來艾灸治療AS的相關(guān)文獻(xiàn)，現(xiàn)綜述如下。

1 選 材

艾灸主要用藥材料為艾柱或艾絨，取材于艾葉，通過燃燒產(chǎn)生熱力和近紅外光達(dá)到治療作用。近紅外光透過腧穴在肌肉外包膜結(jié)構(gòu)的空隙傳導(dǎo)，且波長(zhǎng)越短，其透穴及傳導(dǎo)能力就越強(qiáng)，并通過經(jīng)脈遠(yuǎn)程傳播至其他組織[2]。艾灸利用艾葉的藥物效應(yīng)、燃燒產(chǎn)生的溫度效應(yīng)和光輻射效應(yīng)[3]，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生直接或間接的治療效果。江丹等[4]對(duì)湖北蘄春、安徽霍山、江西樟樹、山東鄴城、河北安國的艾葉揮發(fā)油含量進(jìn)行比較研究，結(jié)果其出油率分別為1.230%、0.296%、0.479%、0.394%、0.675%。梅全喜等[5]對(duì)不同產(chǎn)地艾葉的燃燒值比較，結(jié)果表明，蘄艾燃燒的熱值最高，與李時(shí)珍在《本草綱目》中對(duì)蘄艾描述“艾葉本草不著土產(chǎn)……則以蘄州者為勝……相傳他處艾灸酒壇不能透，蘄艾一灸則直透徹，為異也”相吻合。竇傳字等[6]研究發(fā)現(xiàn)，儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)（3年、5年）的艾條燃燒產(chǎn)生的焦油和煙氣自由基比儲(chǔ)存時(shí)間較短（1年）的艾條少，提高艾灸的安全性，也印證《本草綱目》中“凡用艾葉，需用陳久者……若生艾灸火，則易傷人肌脈”的敘述。

2 灸 法

灸法是指用艾或其他藥物作燃料在腧穴上灼燒、熨燙，借灸火熱力、藥物作用，透皮傳經(jīng)，達(dá)到治病及保健的目的[7]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載：“陰陽皆虛，火自當(dāng)之?！本姆ㄒ越?jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，灸后經(jīng)絡(luò)得氣，獲其能量、溫熙體表、透過腧穴、循經(jīng)下傳，從而行氣血，驅(qū)寒濕，調(diào)藏象，燮陰陽[8]。艾灸既可作用于局部皮膚和經(jīng)絡(luò)腧穴，又可通過呼吸道和溫度感受器對(duì)全身產(chǎn)生調(diào)節(jié)效應(yīng)，其治療效果不僅涵蓋了溫度刺激和局部藥物作用，還包含了近程的溫煦作用和遠(yuǎn)程的紅外光循經(jīng)傳導(dǎo)作用[9]。目前，治療AS的艾灸方法主要為鋪灸（督灸、長(zhǎng)蛇灸）、隔物灸、大灸、熱敏灸等。

2.1 隔物灸 隔物灸是指在穴位與艾絨之間放置不同的物品，通過艾絨的燒灼、溫熨，火的溫和持久熱力，以及藥物的藥理作用來防治疾病的方法。張彤等[10]研究表明，相比單用姜泥督灸，加用隔姜蒜督灸治療3個(gè)月的AS患者癥狀、體征和骨代謝指標(biāo)（骨鈣素及Ⅰ-型膠原C末端肽水平）明顯改善，但骶髂關(guān)節(jié)影像學(xué)指標(biāo)及BASRI評(píng)分無明顯改善。高萍等[11]通過對(duì)64例AS患者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，隔藥（白芥子、吳茱萸、細(xì)辛等）灸聯(lián)合柳氮磺吡啶內(nèi)服在改善疼痛、降低紅細(xì)胞沉降率（ESR）和C-反應(yīng)蛋白（CRP）方面療效確切。

2.2 鋪 灸 鋪灸又稱督灸、長(zhǎng)蛇灸，指在督脈脊柱段施灸的一種隔藥灸法，其溫通力強(qiáng)，是目前治療AS最常用的灸法。鋪灸不但可下調(diào)HLA-B27基因的異常表達(dá)，降低CRP、ESR水平，調(diào)整紊亂的T細(xì)胞亞群、免疫球蛋白、補(bǔ)體C3，平衡免疫機(jī)制，又可提升腦β-內(nèi)啡肽的含量，起到中樞性鎮(zhèn)痛的作用[12]。高巧霞[13]對(duì)60例腎虛督寒證AS患者在服用美洛昔康、柳氮磺吡啶基礎(chǔ)上，加用督灸聯(lián)合補(bǔ)腎祛寒化濕中藥輔助治療3個(gè)月，發(fā)現(xiàn)觀察組近期總有效率顯著高于對(duì)照組，治療后脊柱疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、指地距、枕墻距、腰椎活動(dòng)度、BASDAI和BASFI均顯著改善，ESR、CRP、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素（IL）-6水平均顯著低于對(duì)照組。劉曉安等[14-16]對(duì)30例早中期AS患者進(jìn)行長(zhǎng)蛇灸治療，發(fā)現(xiàn)治療后CD4+、CD4+/CD8+均顯著升高，CD8+明顯降低，表明長(zhǎng)蛇灸能提高患者免疫功能。研究者還發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)蛇灸能升高基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）水平，降低血清基質(zhì)金屬蛋白酶-3（MMP-3）水平，調(diào)節(jié)MMP/TIMP平衡，減少IL-12及TNF-α的釋放，調(diào)整異常的基質(zhì)降解和減少血管形成的病理因素，從而緩解炎癥、減緩骨破壞。

2.3 大 灸 大灸法是隔物間接灸法的一種，因其施灸部位廣泛，遍及背部與腹部，能治大病起沉疴，故名大灸法。張靈等[17]研究表明，與單獨(dú)使用柳氮磺吡啶患者相比，加用通督開痹藥餅進(jìn)行大灸治療3個(gè)月的患者，治療后癥狀及體征均有明顯改善，CRP和ESR均下降。陳今堯等[18-19]在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用大灸治療AS患者28例，證實(shí)大灸治療后患者胸廓活動(dòng)度、枕墻距、指地距、BASFI評(píng)分、VAS評(píng)分、BASDAI評(píng)分改善明顯，但Sch?ber評(píng)分無明顯改善；并發(fā)現(xiàn)大灸療法能上調(diào)IL-10和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）的表達(dá)水平，下調(diào)TNF-α和IL-6的活性，在一定程度上抑制炎性因子的表達(dá)，緩解自身免疫的發(fā)生和發(fā)展，從而減輕炎癥和組織損傷，控制病情的進(jìn)展。

2.4 熱敏灸 熱敏灸又稱熱敏懸灸，治療時(shí)需先探明熱敏腧穴，選3～5個(gè)最敏感的熱敏腧穴，以回旋灸為基礎(chǔ)，再以雀啄灸激發(fā)經(jīng)氣，終以溫和灸溫通經(jīng)脈，至熱敏感消失后結(jié)束。王建文等[20]對(duì)29例AS患者在針刺夾脊穴基礎(chǔ)上配合熱敏灸治療，結(jié)果頸椎總有效率為89.7%，胸腰椎總有效率為86.2%，療效較單用針刺夾脊穴更顯著。曾曉智等[21]對(duì)54例AS患者采用熱敏灸配合蜂針治療，結(jié)果癥狀明顯改善，總有效率為74.07%。endprint

2.5 溫針灸 溫針灸是一種結(jié)合針刺和艾灸的治療方法，于脊柱行針1～1.5寸刺入夾脊穴，將短艾條插于針柄末端點(diǎn)燃，通過針柄將熱力傳至腧穴以達(dá)溫通經(jīng)脈之用。鐘華等[22]對(duì)50例AS患者在口服雙氯芬酸鈉緩釋片和柳氮磺吡啶片的基礎(chǔ)上口服脊痹丸配合溫針灸治療4周后，發(fā)現(xiàn)患者疼痛VAS評(píng)分、擴(kuò)胸活動(dòng)度、Sch?ber試驗(yàn)、枕墻距明顯改善，ESR、CRP、IL-6、TNF-α水平等明顯下降。王凱軍等[23]對(duì)54例活動(dòng)期AS患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予溫針灸夾脊穴及自擬中藥熏蒸治療3個(gè)月后，患者的CRP、ESR、堿性磷酸酶（ALP）水平顯著降低，BASFI評(píng)分、BASDAI評(píng)分、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、胸廓活動(dòng)度、Sch?ber試驗(yàn)、枕墻距、指地距、腰椎側(cè)屈角度、腰椎后仰角度、腰骶脊背疼痛和關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分均顯著改善，且加中藥熏蒸療效更佳。

3 最佳操作時(shí)間

張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中說：“凡人身之腰疼，皆脊梁處作疼，此實(shí)督脈主之。腎虛者，其督脈必虛，所以腰疼?！迸R床上AS多表現(xiàn)為腎經(jīng)病癥，子午流注學(xué)說指出酉時(shí)（17：00～19：00）為腎所主時(shí)，此時(shí)腎經(jīng)氣血旺盛，腎藏精，更有利于儲(chǔ)存一日之臟腑精華。王元紅等[24]對(duì)20例AS患者于酉時(shí)用艾灸治療15 d，患者腰部疼痛程度、晨僵持續(xù)時(shí)間、脊柱活動(dòng)度較非酉時(shí)艾灸患者明顯改善。三伏灸一般在每年夏季初、中、末伏第一天施灸。三伏之時(shí)，天氣炎熱，腠理開泄，邪浮于表，藥易循經(jīng)入絡(luò)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》也記載：“春夏養(yǎng)陽……伏天最佳?！备鶕?jù)陰陽四時(shí)消長(zhǎng)規(guī)律，陽氣夏季多長(zhǎng)，冬季多斂，久病傷陽，冬季之時(shí)，更易發(fā)病。AS患者大多素體衛(wèi)陽不足，而冬病夏治能最大限度利用自然界陽氣充盛對(duì)機(jī)體的影響與激勵(lì)，扶助正氣，祛除內(nèi)伏之寒邪，達(dá)到事半功倍的效果。孫維峰等[25]對(duì)20例AS患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用三伏灸治療，隨訪1年后觀察療效，治療后患者的疼痛、壓痛、晨僵時(shí)間均顯著改善，ESR、CRP明顯下降。杜文忠等[26]對(duì)58例AS患者在初伏、中伏、末伏給予督脈鋪灸法治療3年，結(jié)果總有效率達(dá)93.1%。

4 不良反應(yīng)

陶江濤等[27]發(fā)現(xiàn)部分患者治療后出現(xiàn)皮色微紅，部分患者對(duì)溫?zé)崦舾?，出現(xiàn)疼痛、煩躁，休息、減少艾灶數(shù)、加長(zhǎng)間隔時(shí)間，即可緩解。有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，艾灸可引起過敏反應(yīng)，操作部位粟粒樣小丘疹伴瘙癢、水腫[28]。也有報(bào)道稱，患者自行家中艾灸后出現(xiàn)大片皮疹、水泡伴瘙癢，繼而周身出現(xiàn)大量的濕疹[29]。艾煙中含有PM2.5、苯系物等。趙越洋等[30]對(duì)廣州地區(qū)長(zhǎng)期艾灸醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行調(diào)察發(fā)現(xiàn)，接觸艾煙時(shí)間越長(zhǎng)，其呼吸系統(tǒng)癥狀越明顯，如咽部不適、咳嗽等。長(zhǎng)期接觸可增加慢性咽炎的患病率。此外，有研究發(fā)現(xiàn)艾煙中的可吸入顆粒物在高濃度時(shí)具有致染色體損傷的毒性[31]。

5 討 論

AS多以腎虛督空為本，初期以風(fēng)寒濕邪阻絡(luò)為標(biāo)，久則氣滯血瘀、筋骨失養(yǎng)而致畸形。艾灸的溫通逐寒之功，正切合腎虛督空這一發(fā)病機(jī)制。艾絨其味芳香，易于燃燒，火力溫和。艾灸利用艾燃燒產(chǎn)生的物理效應(yīng)及藥物因子，與腧穴的特殊作用、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)途徑相結(jié)合，從而扶正祛邪、溫通氣血、散寒除濕、化瘀止痛。研究發(fā)現(xiàn)，艾灸可下調(diào)HLA-B27基因的異常表達(dá)；降低CRP、ESR水平，控制病情發(fā)展；調(diào)整紊亂的T細(xì)胞亞群、免疫球蛋白、補(bǔ)體C3，平衡免疫機(jī)制；又可提升腦β-內(nèi)啡肽的含量，達(dá)到中樞性鎮(zhèn)痛的作用；提升CD4+、CD4+/CD8+水平，降低CD8+水平，從而能有效調(diào)節(jié)患者免疫功能，改善免疫功能低下的狀態(tài)；升高TIMP-1水平，降低患者血清MMP-3水平，調(diào)節(jié)MMP/TIMP平衡，減少IL-12及TNF-α的釋放，上調(diào)IL-10和TGF-β的表達(dá)水平，下調(diào)TNF-α和IL-6的活性，調(diào)整異常的基質(zhì)降解和減少血管形成的病理因素，從而緩解炎癥、減緩骨破壞。

艾灸對(duì)早中期的AS患者療效較好，對(duì)晚期患者則療效很少提及。本病早期癥狀由于不典型，易被誤診誤治。艾灸在長(zhǎng)期探索和發(fā)展中對(duì)于治療本病有一定優(yōu)勢(shì)，療效確切，療程較短，相對(duì)安全，毒副作用很少。但其也有一定不足之處，患者選取缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)缺少統(tǒng)一規(guī)范，缺乏評(píng)價(jià)其療效的客觀可靠的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，缺乏統(tǒng)一的穴位及操作時(shí)間，操作過程中的不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)措施少有提及。故以后治療AS時(shí)，要多關(guān)注相關(guān)表現(xiàn)及指標(biāo)的變化，以求建立更加規(guī)范完善的診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，要規(guī)范平時(shí)的操作治療方法，努力減少艾煙不良反應(yīng)的發(fā)生率，從而更好地發(fā)揮艾灸治療本病的優(yōu)勢(shì)與特色。

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收稿日期：2017-09-22；修回日期：2017-11-16endprint