孫 旭，李 寧，張旭東

（河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

案例討論式教學(xué)在口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用

孫 旭，李 寧，張旭東*

（河北醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院，河北 石家莊 050000）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在口腔醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院?；窘逃^渡到繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中起著承上啟下的作用，在口腔專業(yè)人才培養(yǎng)中起著關(guān)鍵作用。案例討論式教學(xué)是摒棄單純以課本為基礎(chǔ)的語言式教學(xué)方法，根據(jù)知識內(nèi)容選擇臨床病例，將案例討論式教學(xué)引入住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，讓規(guī)培生進行病例分析與分組討論，能夠最大限度調(diào)動口腔頜面外科規(guī)培生的學(xué)習(xí)熱情，提高其綜合運用知識能力、發(fā)現(xiàn)問題解決問題能力、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系能力。

口腔頜面外科；住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)；案例討論式教學(xué)

住院醫(yī)師是醫(yī)院發(fā)展的生力軍，是臨床醫(yī)師隊伍的重要組成部分，要培養(yǎng)高素質(zhì)的臨床醫(yī)師隊伍，必須從強化住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)做起。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院?；窘逃^渡到繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中起到承上啟下的重要作用，是醫(yī)學(xué)專業(yè)人才成長的關(guān)鍵階段[1]。我國于2013年正式開始了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱“規(guī)培”）工作[2]。因醫(yī)師規(guī)培起步較晚，所以在制度上還存在一些不足,如管理制度不完善，規(guī)培僅是走形式，學(xué)生走過場等[3]。口腔頜面外科學(xué)是一門以外科治療為主，涉及多學(xué)科、多專業(yè)的綜合性學(xué)科。其所涉及區(qū)域相對狹小，但解剖關(guān)系復(fù)雜。口腔外科規(guī)培是口腔醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育的重要組成部分，對于培訓(xùn)高素質(zhì)口腔外科臨床醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。通過口腔頜面外科一年來的規(guī)培實踐，我科嘗試采用案例討論式教學(xué)對新入科的規(guī)培生進行培訓(xùn)，取得了一定成效。

系統(tǒng)性及規(guī)范化的口腔頜面外科規(guī)培內(nèi)容包括理論知識和臨床技能兩部分，理論知識培訓(xùn)方式主要為集中授課和文獻閱讀。臨床技能培訓(xùn)方式主要為臨床輪轉(zhuǎn)，即規(guī)培生參與到口腔頜面外科臨床工作中，在工作中提升臨床技能。案例討論式教學(xué)是理論知識培訓(xùn)的重要方法，也是臨床技能培訓(xùn)的輔助，通過案例討論式教學(xué)引導(dǎo)規(guī)培生學(xué)習(xí)，指導(dǎo)規(guī)培生提高臨床技能，避免規(guī)培成為大學(xué)生實習(xí)的翻版或者延期版的尷尬局面，以達到培養(yǎng)優(yōu)秀規(guī)培生的目的。

1 案例討論式教學(xué)的構(gòu)成

案例討論式教學(xué)是摒棄單純以課本為基礎(chǔ)的語言式教學(xué)方法，根據(jù)知識內(nèi)容選擇臨床病例，將病例引入教學(xué)中，讓規(guī)培生進行病例分析與分組討論，最后進行總結(jié)的一種教學(xué)方法。

2 案例討論式教學(xué)的實施

2.1 分組

根據(jù)每個階段進入口腔頜面外科規(guī)培生人數(shù)不同進行不同的分組，以20人為例，將規(guī)培生隨機分為A、B、C、D 4組，每組 5 人；每組內(nèi)再進行隨機分配成為 A0、A1、A2、A3、A4（B、C、D組同A組），將角標(biāo)為0的學(xué)生設(shè)定為組長，負(fù)責(zé)記錄和總結(jié)匯報，其余人作為組員參與討論和病例分析。

2.2 分配問題

口腔頜面外科包括麻醉、牙槽外科、種植、感染、損傷、腫瘤、涎腺疾病、顳下頜關(guān)節(jié)疾病、神經(jīng)疾病、先后天畸形、正頜外科等12方面內(nèi)容[4]。不同階段為規(guī)培生安排不同部分口腔頜面外科專業(yè)課程，根據(jù)科室安排教學(xué)內(nèi)容后，教師選出本次授課知識點所針對的臨床典型病例（如 4 例），設(shè)定為 Q1、Q2、Q3、Q4，分配給A、B、C、D 4個小組。各組成員共同討論解決問題的方法，在規(guī)定時間內(nèi)以小組為單位匯報本組討論結(jié)果。

2.3 小組再分配

角標(biāo)為0的人不動，角標(biāo)為1的所有人到A組，角標(biāo)為2的所有人到B組，以此類推，形成新的小組。小組成員討論選出小組組長，并對病例的分析與總結(jié)進行補充，在規(guī)定時間內(nèi)進行匯報，教師將補充的答案進一步匯總。這樣同一個問題就有更多的思路和解決方案出現(xiàn)了。將思路和解決方案呈現(xiàn)在規(guī)培生面前，規(guī)培生就臨床案例進行思維上的發(fā)散，拓寬解決實際問題的思路。

2.4 教師答疑解惑

教師就案例及規(guī)培生給出的答案進行講解、評價，對于其理解偏差的部分進行糾正，同時引申出與該知識點密切相關(guān)的臨床接診、操作以及術(shù)前、術(shù)后護理等技巧，培養(yǎng)規(guī)培生由基礎(chǔ)知識向臨床技能轉(zhuǎn)化的能力。

3 案例討論式教學(xué)的效果

通過一年來案例討論式教學(xué)在2016級口腔頜面外科規(guī)培生中的實施，收到一定成效。

（1）案例討論式教學(xué)使得規(guī)培生能將口腔頜面外科理論知識與臨床操作很好地結(jié)合，通過引入臨床案例，加深規(guī)培生對臨床病例相關(guān)基礎(chǔ)知識的理解，為制定治療方案提供理論支持。規(guī)培生多為剛從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的本科生或是本科畢業(yè)后通過研究生考試的專業(yè)型碩士研究生，他們基本沒有接受過臨床相關(guān)系統(tǒng)培訓(xùn)，雖然有一定理論知識基礎(chǔ)，但如何將所學(xué)基礎(chǔ)知識有效轉(zhuǎn)化為能夠根據(jù)患者癥狀形成對疾病診斷、鑒別診斷以及治療、預(yù)后評估等有價值的臨床思維，是規(guī)培生面臨的最直接的問題[5]。口腔頜面外科內(nèi)容豐富，涵蓋范圍廣，知識點多，雖然規(guī)培生在應(yīng)試考試時能夠清晰地將某種疾病的相關(guān)知識點講述得很全面，但與患者面對面，面對患者對自我癥狀的描述時，卻不知道該進行哪些檢查，對疾病的診斷和鑒別診斷無法判斷，更不要說正確實施治療計劃。這種情況的出現(xiàn)在很大程度上是因為以前的學(xué)習(xí)過程僅僅是機械的背誦，面對患者需要將這些知識全面而綜合地應(yīng)用時，缺少的是將理論與實踐結(jié)合的能力。而基于各個疾病模型的臨床思維練習(xí)的案例討論式教學(xué)彌補了這種不足，為醫(yī)學(xué)生過渡到醫(yī)生搭建了橋梁[5，6]。案例討論式教學(xué)模式也正是本著人為建立標(biāo)準(zhǔn)化疾病模型，通過討論培養(yǎng)臨床思維而實施的[7]。首先將臨床案例拋出，規(guī)培生進行分組討論，由于每個人的知識儲備不同，對知識的理解程度也不同，這樣小組內(nèi)就能夠?qū)ν粏栴}提出不同的見解與解決方案，最后就問題教師再進行點評，給出解決問題的最優(yōu)方案。規(guī)培生在夯實口腔頜面外科理論知識的同時拓展了視野，最終掌握制定臨床疾病治療方案的方法，從而真正達到學(xué)以致用。

（2）案例討論式教學(xué)能夠最大限度調(diào)動學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)熱情，使得規(guī)培生能夠及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，為口腔頜面外科基礎(chǔ)知識的夯實與臨床經(jīng)驗的積累提供必要條件，繼而在給出治療方案的思路上少走彎路[8]。討論是以小組為單位，組員就同一問題進行討論，不再是自己思考，這樣就能夠發(fā)現(xiàn)自身對該問題的理解誤區(qū)以便及時更正。小組再分配能夠讓規(guī)培生參與其他問題的討論，豐富知識面，激發(fā)求知欲，可以說，通過參與案例討論，學(xué)習(xí)的不是某一種疾病本身，而是掌握了學(xué)習(xí)一種疾病的方法。規(guī)培生通過自學(xué)或?qū)W習(xí)小組之間設(shè)置案例及分析，最終形成對疾病診治的認(rèn)識。久而久之，對于臨床常見病、多發(fā)病的診治就形成了更加完善的治療思路，為今后從醫(yī)之路打下堅實的基礎(chǔ)。

（3）構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系是臨床醫(yī)師重視的問題[9]。目前醫(yī)患關(guān)系緊張，這對年輕的醫(yī)生尤其是規(guī)培生提出了更高的要求。因為本科生在臨床實習(xí)時可能主要是做臨床配合工作，但對于我院口腔頜面外科規(guī)培生，按照培養(yǎng)方案要求其獨立接診和處理醫(yī)療過程?；颊呖吹侥曩Y淺的醫(yī)生心里常會質(zhì)疑，這時如果在醫(yī)療過程中出現(xiàn)不如意就會引發(fā)因為不信任而加劇和擴大的醫(yī)患矛盾。比如一個常見的治療后疼痛，如果是高年資主任醫(yī)師治療的，患者可能能夠理解，認(rèn)為是術(shù)后正常反應(yīng)；但如果是年輕的規(guī)培生治療的，患者往往認(rèn)為是由治療中的失誤或者差錯引起的，從而引發(fā)糾紛。為此，對口腔頜面外科規(guī)培生我們提出了更加嚴(yán)格、規(guī)范的要求，只有這樣，才能贏得患者的信任，最終達成規(guī)培目標(biāo)。而所有這些都有賴于建立一個先于患者的學(xué)習(xí)模式，讓規(guī)培生全方位、多角度進行練習(xí)，做到心中有數(shù)，避免直接在患者身上練習(xí)而產(chǎn)生的不能挽回的錯誤。案例討論式教學(xué)使規(guī)培生在接診患者前，體驗不同臨床病例的接診與處理過程，為達到規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo)提供一種可行且有效的學(xué)習(xí)方法，同時樹立了良好醫(yī)患交流[10]的信心。第一年進入臨床的規(guī)培生缺少的不是口腔頜面外科知識，而是缺少臨床經(jīng)驗，缺少接診患者的勇氣與信心。案例討論式教學(xué)的實施，使規(guī)培生有機會“預(yù)接觸”患者，而討論后的教師點評又給規(guī)培生呈現(xiàn)接診的真實過程及臨床案例的處理方法和要點，這樣當(dāng)真正面對患者時就能夠按既有模式進行，做到心中有數(shù)，這對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系意義重大。

（4）案例討論式教學(xué)實施后口腔頜面外科規(guī)培生年接診患者數(shù)量較前一年增加了118人；出科成績較前一年同期提高了20.3%；患者滿意度調(diào)查表示滿意度提高了0.6%，非常滿意度提高了2.8%，不滿意度下降了3.4%。

4 結(jié)語

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國醫(yī)師繼續(xù)教育的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生向醫(yī)生過渡的重要階段?？谇活M面外科是一門以外科治療為主，研究口腔器官（牙、牙槽骨、唇、頰、舌、腭、咽等）、面部軟組織、頜面諸骨（上頜骨、下頜骨、顴骨等）、顳下頜關(guān)節(jié)、涎腺以及頸部某些相關(guān)疾病的防治為主要內(nèi)容的學(xué)科。由于涉及的顏面部解剖區(qū)域的復(fù)雜性也造成疾病的多樣性，使得采用單一“教師講、學(xué)生聽”模式對規(guī)培生培養(yǎng)已難以滿足需求。為此，對規(guī)培生進行針對性強、高效的規(guī)范化培訓(xùn)是需要思考和探索的重要課題[11]。我們在口腔頜面外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中實施案例討論式教學(xué)，能夠最大限度調(diào)動規(guī)培生的學(xué)習(xí)熱情，有利于其臨床思維的構(gòu)建，提高規(guī)培生綜合運用知識能力和發(fā)現(xiàn)問題、解決問題能力。但仍存在一些需要改進的部分，如規(guī)范化疾病案例不足，如何使規(guī)培生保持學(xué)習(xí)興趣，尚未建立定期規(guī)范化考核制度等，這些還有待進一步探討。

[1]郭威，柳忠．我國口腔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的幾點思考和構(gòu)想[J]．醫(yī)學(xué)教育研究與實踐，2017（1）：139-142．

[2]卓開全，劉窗溪．淺析住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的國家政策與規(guī)培學(xué)員之間存在的問題及解決方法[J]．中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（33）：17．

[3]楊洪斌，陳鈺仁．住院醫(yī)師規(guī)培學(xué)員醫(yī)患溝通能力培養(yǎng)的成效初探[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013（7）：12．

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1671-1246（2018）01-0141-02

河北省高等教育學(xué)會2017年度高等教育科學(xué)研究課題“案例討論式教學(xué)在口腔頜面外科教學(xué)中的應(yīng)用”（GJXH2017-136）

（*通訊作者：張旭東）