馬艷敏，邱 麗

（湖北文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院，湖北 襄陽(yáng) 441021）

說(shuō)課是在備課基礎(chǔ)上，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)針對(duì)具體課題，采用講述為主的方式，系統(tǒng)分析教材和學(xué)生，并闡述自己的教學(xué)設(shè)想及理論依據(jù)，然后由同行評(píng)議，達(dá)到互相交流、共同提高目的的一種教研活動(dòng)。說(shuō)課能讓教師通過(guò)梳理和分析教學(xué)背后的理論依據(jù)，打通理論與實(shí)踐結(jié)合的通道，實(shí)現(xiàn)學(xué)科專(zhuān)業(yè)知識(shí)、教育理論知識(shí)和課堂情境知識(shí)的融合與再建構(gòu)，也是一個(gè)內(nèi)隱知識(shí)顯性化的過(guò)程[1]。本文就內(nèi)科護(hù)理學(xué)“重癥肌無(wú)力患者的護(hù)理”進(jìn)行說(shuō)課設(shè)計(jì)及探討。

1 教材分析

1.1 教材特點(diǎn)

本次課選用教材為人民衛(wèi)生出版社出版的，尤黎明、吳瑛主編的《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》第5版。該教材是全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)“十二五”規(guī)劃教材，本科醫(yī)學(xué)教育國(guó)家精品教材，凸顯了護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)特色，充分體現(xiàn)了護(hù)理學(xué)一級(jí)學(xué)科學(xué)術(shù)思想，緊扣護(hù)理學(xué)教育改革精神，立足國(guó)內(nèi)，面向國(guó)際，體現(xiàn)“三基五性”[2]，突出整體護(hù)理觀，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。

1.2 授課內(nèi)容在整個(gè)課程中的地位和作用

教材共分為10個(gè)章節(jié)，本次課為第十章“神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的護(hù)理”中的第九節(jié)，重癥肌無(wú)力（MG）是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)疾病，發(fā)病率高，病程長(zhǎng)，是一種因神經(jīng)—肌肉接頭傳遞功能障礙引起的獲得性自身免疫性疾病，表現(xiàn)為全身肌肉與骨骼肌無(wú)力與疲勞，活動(dòng)受限，休息后癥狀減輕，突發(fā)性呼吸衰竭或者肺活量減少為重癥肌無(wú)力危象（MGC），在重癥肌無(wú)力患者中，MGC發(fā)生率為10%～20%左右，一旦出現(xiàn)MGC，會(huì)使病情惡化，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，危及患者生命健康安全，為控制發(fā)病率減少該疾病對(duì)人們生存質(zhì)量的影響，需要加強(qiáng)疾病治療中的護(hù)理干預(yù)。疾病的基本概念、臨床表現(xiàn)、危象的分類(lèi)及處理和規(guī)范化護(hù)理是學(xué)生必須掌握的[3]，因此本次課在教學(xué)中占有重要地位。

1.3 教學(xué)目標(biāo)

根據(jù)課程標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)士崗位需要，制訂了以下教學(xué)目標(biāo)：知識(shí)目標(biāo)：掌握重癥肌無(wú)力患者的臨床表現(xiàn)、重癥肌無(wú)力危象的定義和緊急處理方法[4]；技能目標(biāo)：為患者實(shí)施規(guī)范化護(hù)理干預(yù)，特別是人工氣道的護(hù)理及無(wú)菌吸痰操作；情感目標(biāo)：體會(huì)并思考“以人為本”的整體護(hù)理理念。

1.4 教學(xué)重點(diǎn)和難點(diǎn)

結(jié)合學(xué)情，確定本次課的重點(diǎn)：重癥肌無(wú)力患者的臨床表現(xiàn)、重癥肌無(wú)力危象的定義和緊急處理方法[5]；難點(diǎn)：重癥肌無(wú)力的發(fā)病機(jī)制和用藥指導(dǎo)。

2 學(xué)情分析

授課對(duì)象是本科護(hù)理專(zhuān)業(yè)大學(xué)二年級(jí)學(xué)生。學(xué)生已學(xué)習(xí)了生理學(xué)、微生物與寄生蟲(chóng)學(xué)、醫(yī)學(xué)免疫學(xué)、護(hù)士人文修養(yǎng)學(xué)、護(hù)理學(xué)導(dǎo)論、人體形態(tài)學(xué)、醫(yī)學(xué)細(xì)胞生物學(xué)[5]，經(jīng)歷了臨床見(jiàn)習(xí)，能夠獨(dú)立分析與解決問(wèn)題。

3 教學(xué)方法

在本次教學(xué)活動(dòng)中注重提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，教學(xué)中穿插典型事例，認(rèn)真制作多媒體課件，教學(xué)中靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法：（1）多媒體教學(xué)：以講授為主，針對(duì)臨床專(zhuān)業(yè)教學(xué)特點(diǎn)和培養(yǎng)要求，力求結(jié)構(gòu)嚴(yán)謹(jǐn)，并增加圖片、視頻、音頻等素材，提高課件質(zhì)量，一方面節(jié)省了教師授課過(guò)程中板書(shū)的時(shí)間；另一方面，全方位調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，開(kāi)闊學(xué)生視野，提高教學(xué)效果。（2）病例教學(xué)：緊扣本次教學(xué)內(nèi)容，精心設(shè)計(jì)臨床病例，在課堂上結(jié)合重點(diǎn)進(jìn)行討論，引發(fā)學(xué)生思考，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，改變被動(dòng)式學(xué)習(xí)方式。（3）復(fù)習(xí)與小結(jié)：用出題問(wèn)答的方式進(jìn)行重點(diǎn)知識(shí)回顧，有5個(gè)填空題、6個(gè)選擇題、5個(gè)判斷題、2個(gè)簡(jiǎn)答題和1個(gè)病例分析題，加深學(xué)生對(duì)重癥肌無(wú)力的認(rèn)識(shí)。

4 教學(xué)流程

本次課共1學(xué)時(shí)（45分鐘），具體設(shè)計(jì)如下。

4.1 課程引入

授課之前先回顧上節(jié)課“癲癇患者的護(hù)理”重點(diǎn)知識(shí)，提問(wèn)什么是癲癇持續(xù)狀態(tài)？患者發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài)如何處理？接著進(jìn)入新課學(xué)習(xí)，首先向?qū)W生介紹近幾年來(lái)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治重癥肌無(wú)力患者的例數(shù)，共96例，圖片展示3位建立人工氣道的患者，讓學(xué)生思考：這3位患者神志清楚，為什么要行氣管插管、氣管切開(kāi)？提出要求，課程最后請(qǐng)一名學(xué)生回答這個(gè)問(wèn)題，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣。

4.2 典型病例介紹

介紹學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的一位重癥肌無(wú)力患者，用圖片、視頻展示患者治療的畫(huà)面，讓學(xué)生對(duì)重癥肌無(wú)力有初步認(rèn)識(shí)。病例介紹如下：患者，男，31歲，診斷：（1）重癥肌無(wú)力；（2）反抝危象；（3）胸腺瘤；（4）肺部感染，主要輔助檢查有：肺部CT提示胸腺瘤，重復(fù)神經(jīng)電刺激結(jié)果陽(yáng)性，新斯的明實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，既往史：無(wú)?；颊咭蛲萄世щy，四肢無(wú)力由胸外科轉(zhuǎn)入，入院時(shí)神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑3 mm對(duì)光反射靈敏，生命體征平穩(wěn)，吞咽困難留置有胃管，呼吸平穩(wěn)，大小便正常，給予Ⅱ級(jí)護(hù)理告病重，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧2升每分，監(jiān)測(cè)神志瞳孔呼吸每6小時(shí)1次，主要用藥有溴吡斯的明60 mg每6小時(shí)1次，強(qiáng)的松60 mg每6小時(shí)1次，頭孢三嗪2 g每12小時(shí)1次，能量1組，泮托拉唑1組。入院第2天凌晨4點(diǎn)，患者呼吸困難，血氧飽和度低，立即行氣管插管，轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)輔助呼吸，重癥護(hù)理，告病危，留置尿管，插管3天后行氣管切開(kāi)，痰液較多，痰培養(yǎng)提示銅綠假單毛菌感染，口腔分泌物多，間斷吸痰。使用呼吸機(jī)3天后病情逐漸穩(wěn)定，間斷脫呼吸機(jī)，9天后停止使用呼吸機(jī)，呼吸平穩(wěn)轉(zhuǎn)普通病房治療，持續(xù)濕化氣道后氣道通暢，拔出尿管，試堵管，19天拔出氣管切開(kāi)套管，傷口愈合良好，呼吸平穩(wěn)，生命體征穩(wěn)定，住院22天后出院，擇期到心胸外科行胸腺瘤切除手術(shù)。

4.3 病因與發(fā)病機(jī)制

利用圖片展示向?qū)W生講解病因與發(fā)病機(jī)制：重癥肌無(wú)力的發(fā)生與自身免疫功能障礙有關(guān)，是神經(jīng)肌肉接頭的突觸后膜乙酰膽堿受體被自身抗體攻擊而引起的自身免疫性疾病。80%的患者有胸腺增生，10%～20%的患者合并胸腺瘤，切除胸腺后70%的患者臨床癥狀得到改善甚至痊愈。

4.4 臨床表現(xiàn)

結(jié)合前面的典型病例介紹，用圖片和視頻重點(diǎn)講解重癥肌無(wú)力患者的臨床表現(xiàn)。大多數(shù)患者起病隱匿，全身骨骼肌均可受累，以腦神經(jīng)支配的肌肉更易受累；大多數(shù)患者的首發(fā)癥狀為眼外肌麻痹，包括上眼瞼下垂、斜視；面部和口咽肌肉受累時(shí)出現(xiàn)表情淡漠、咀嚼無(wú)力、飲水嗆咳；四肢肌群以近端無(wú)力為主，表現(xiàn)為抬臂、上樓梯困難；肌肉持續(xù)收縮后出現(xiàn)肌無(wú)力甚至癱瘓，休息后癥狀減輕或緩解；有“晨輕暮重”現(xiàn)象，首次采用抗膽堿酯酶藥物治療有明顯效果；累及呼吸肌出現(xiàn)咳嗽無(wú)力和呼吸困難，需用呼吸機(jī)輔助通氣稱(chēng)為重癥肌無(wú)力危象，是本病致死的主要原因[6]。

4.5 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查

結(jié)合前面的典型病例講解，患者入院后，醫(yī)生會(huì)開(kāi)查血檢查、胸部CT檢查和肌電圖等檢查。開(kāi)展動(dòng)作示范疲勞試驗(yàn)，播放重癥肌無(wú)力患者做新斯的明試驗(yàn)的視頻，讓學(xué)生有深入的了解[7]。

4.6 護(hù)理措施

重癥肌無(wú)力是一種長(zhǎng)期慢性疾病，具有病情多變、危重的特點(diǎn)，臨床重癥患者容易發(fā)生危象。護(hù)理工作在重癥肌無(wú)力患者的治療中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。在患者治療期間，扎實(shí)的基礎(chǔ)護(hù)理、良好的心理護(hù)理、嚴(yán)密的病情觀察、危象的及時(shí)處理、提醒患者合理服藥，這些措施均對(duì)患者的治療效果起著積極的促進(jìn)作用。把學(xué)生分成6個(gè)小組（每組10人），每組選出1名組長(zhǎng)，組長(zhǎng)組織討論、角色扮演[8]，一名學(xué)生扮演病例中的患者，一名學(xué)生扮演患者家屬，一名學(xué)生扮演醫(yī)生，6名學(xué)生扮演護(hù)士[9]。提出任務(wù)：如果你們是該患者的責(zé)任護(hù)士，對(duì)該患者應(yīng)采取什么護(hù)理措施？重點(diǎn)從呼吸功能的觀察、肌無(wú)力危象的觀察、用藥觀察、心理護(hù)理、飲食護(hù)理和健康指導(dǎo)6個(gè)方面引導(dǎo)學(xué)生討論。

5 教學(xué)反思

反思本課教學(xué)設(shè)計(jì)，認(rèn)為亮點(diǎn)為：（1）在傳統(tǒng)內(nèi)科護(hù)理學(xué)課堂中學(xué)生處于被動(dòng)狀態(tài)，本堂課將課堂教學(xué)和學(xué)院附屬醫(yī)院病例教學(xué)有機(jī)結(jié)合，充分體現(xiàn)新課改“以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的教學(xué)理念。（2）以任務(wù)為載體，讓學(xué)生適應(yīng)護(hù)理崗位，完成重癥肌無(wú)力患者的護(hù)理，先學(xué)后做，實(shí)現(xiàn)“教、學(xué)、做”一體化。（3）讓學(xué)生在交流和護(hù)理中體驗(yàn)重癥肌無(wú)力患者的絕望與無(wú)助，激發(fā)學(xué)生強(qiáng)烈的同情心與渴望幫助患者重返社會(huì)的責(zé)任感。（4）隨堂測(cè)驗(yàn)，課程結(jié)束后可以準(zhǔn)備復(fù)習(xí)題，包括填空題、選擇題、判斷題、簡(jiǎn)答題和論述題，測(cè)試學(xué)生對(duì)重點(diǎn)知識(shí)的掌握情況。

本課堂的不足：在情景模擬教學(xué)中，氣管插管、氣管切開(kāi)、振動(dòng)排痰、吸痰等操作技能未能演示。今后在教學(xué)中可以在課前將儀器、設(shè)備準(zhǔn)備好以彌補(bǔ)這一不足。

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