葛艷麗，王志榮，楊長(zhǎng)青

（同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

近年來(lái)醫(yī)患糾紛屢見(jiàn)報(bào)端，每一起事故在引發(fā)輿論熱議的同時(shí)，對(duì)將來(lái)從事醫(yī)療工作的醫(yī)學(xué)生帶來(lái)了不小的困擾。從各大新聞媒體和業(yè)內(nèi)醫(yī)患矛盾調(diào)解機(jī)構(gòu)的報(bào)道來(lái)看，很多時(shí)候因醫(yī)患間溝通欠妥而導(dǎo)致矛盾激化[1]，這必然使還未進(jìn)入臨床工作的醫(yī)學(xué)生對(duì)自己的從醫(yī)選擇產(chǎn)生疑問(wèn)、困惑甚至放棄成為一名醫(yī)生。目前醫(yī)學(xué)院校逐漸開(kāi)設(shè)了醫(yī)學(xué)人文課程，讓學(xué)生在理論學(xué)習(xí)階段就開(kāi)始認(rèn)識(shí)到人文關(guān)懷的重要性[1]。而在從傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式到“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變過(guò)程中，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷主要體現(xiàn)為要整體、綜合地看待每一名患者，包括對(duì)患者軀體健康的關(guān)懷、心理健康的關(guān)懷和對(duì)生命的終極關(guān)懷幾個(gè)方面。醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的實(shí)現(xiàn)離不開(kāi)良好的醫(yī)患溝通。世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)在《福岡宣言》中指出：“所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和處理人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)該看作與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能力的表現(xiàn)?！币虼耍岣哚t(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力，是當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下醫(yī)學(xué)教育亟待解決的一個(gè)問(wèn)題。

1 人文理念熏陶

醫(yī)學(xué)的起源是一種自發(fā)的、原始的、幫助他人解除痛苦的善意行為，醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史一直都體現(xiàn)著人文關(guān)懷的光輝。近年來(lái)，醫(yī)學(xué)技術(shù)迅猛發(fā)展，醫(yī)院科室和專(zhuān)業(yè)劃分日趨細(xì)致，醫(yī)學(xué)發(fā)展更多關(guān)注各專(zhuān)業(yè)學(xué)科技術(shù)領(lǐng)域的進(jìn)步，關(guān)注單純藥物或手術(shù)療效的觀察，卻忽視了患者作為一個(gè)整體的人的感受。除軀體疾病的康復(fù)外，患者患病期間情感上、精神上的需求被大多數(shù)醫(yī)護(hù)人員甚至家屬所忽視。導(dǎo)致這一狀況的原因之一就是，醫(yī)學(xué)教育的初級(jí)階段即理論授課階段，教師和學(xué)生過(guò)于重視專(zhuān)業(yè)課程學(xué)習(xí)而忽視了人文素養(yǎng)培養(yǎng)。人文關(guān)懷就是對(duì)人的生存狀況的關(guān)懷，對(duì)人的尊嚴(yán)與符合人性的生活條件的肯定，對(duì)人類(lèi)解放和自由的追求[2]。醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷存在于醫(yī)學(xué)行為之中，是醫(yī)學(xué)人文精神具體的“物化”過(guò)程與結(jié)果，體現(xiàn)的是對(duì)人、人的生命與身心健康在終極意義上的關(guān)愛(ài)。

當(dāng)前很多醫(yī)學(xué)院校設(shè)置了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷等課程，但大多采用單一的“說(shuō)聽(tīng)”教學(xué)模式，教師按教材講，學(xué)生當(dāng)故事聽(tīng)，最終考核基本上人人都可以輕松通過(guò)。而真正進(jìn)入臨床實(shí)踐階段后，醫(yī)學(xué)生面對(duì)各種病情復(fù)雜的患者及要求多樣的患者家屬時(shí)，往往做不到真正的人文關(guān)懷，容易出錯(cuò)。當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境較為復(fù)雜，臨床帶教教師每天承擔(dān)了大量的醫(yī)療工作，難以投入很多精力進(jìn)行醫(yī)學(xué)生人文素質(zhì)培養(yǎng)，甚至常因?yàn)獒t(yī)療工作未能按計(jì)劃順利進(jìn)行而出現(xiàn)抱怨等不良情緒，影響到參加臨床實(shí)踐的醫(yī)學(xué)生。因此，除前期理論授課外，醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐階段也需要專(zhuān)門(mén)的人文關(guān)懷教育，并且要具體落實(shí)到對(duì)患者的醫(yī)療服務(wù)中，包括換位思考、工作中保持高度責(zé)任心、關(guān)注患者心理需求和維護(hù)患者及其家屬的尊嚴(yán)、權(quán)益等。

2 個(gè)人形象塑造

學(xué)生在校學(xué)習(xí)時(shí)更注重專(zhuān)業(yè)知識(shí)的獲取，在進(jìn)入社會(huì)不同領(lǐng)域工作后，才能體會(huì)到單純依靠專(zhuān)業(yè)知識(shí)難以做到事半功倍，而良好的個(gè)人形象有助于工作的順利進(jìn)行。個(gè)人形象塑造通常在銷(xiāo)售、教師等行業(yè)比較受重視，而在醫(yī)學(xué)教育中很少提及。個(gè)人形象不僅指人的外貌，而是集合了人的衣著外表、談吐修養(yǎng)、人格魅力等一系列特征。在醫(yī)患溝通過(guò)程中，患者一般會(huì)通過(guò)對(duì)醫(yī)生個(gè)人形象的觀察做出初步判斷，衣著整潔、語(yǔ)氣親切、表達(dá)清晰的醫(yī)生更容易贏得患者的信任、尊重和理解。因此醫(yī)學(xué)生從臨床實(shí)踐階段開(kāi)始，就要重視塑造良好的個(gè)人形象，這是在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)被大多數(shù)醫(yī)學(xué)教育者忽視的一個(gè)重要問(wèn)題，也是我國(guó)醫(yī)生群體與國(guó)外差別較大的地方。

3 醫(yī)患溝通前期準(zhǔn)備

在我國(guó)，當(dāng)一名患者被告知患有某些疾病，尤其是比較嚴(yán)重的疾病如腫瘤、臟器功能衰竭等時(shí)，患者本人的意愿總是被眾多家屬的決定所干擾，甚至被剝奪了知情權(quán)。因此，當(dāng)患者或家屬的不同需求得不到滿(mǎn)足時(shí)，醫(yī)患矛盾激化，此時(shí)醫(yī)患溝通就顯得尤為重要。

3.1 深刻理解醫(yī)患關(guān)系背后的意義

醫(yī)患關(guān)系是一種特殊的人際關(guān)系，以有專(zhuān)業(yè)背景的醫(yī)務(wù)人員為主導(dǎo)，患者及其家屬為主體的一種互動(dòng)關(guān)系，醫(yī)患雙方相互尊重、信任、理解，讓醫(yī)療過(guò)程順利進(jìn)行，達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。這要求醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)變觀念，在進(jìn)行醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中除運(yùn)用“望聞問(wèn)切、望觸叩聽(tīng)”的專(zhuān)業(yè)本領(lǐng)解決醫(yī)學(xué)問(wèn)題外，還會(huì)“察言觀色、體貼入微”，安撫患者情緒，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，避免醫(yī)療糾紛。

3.2 充分理解患者的心理

患者軀體疾病會(huì)影響到日常工作、生活，在受到病痛煎熬的同時(shí)，個(gè)人價(jià)值被低估，加之可能要負(fù)擔(dān)比較高昂的醫(yī)療費(fèi)用，或多或少有焦躁、憤怒、恐慌等情緒。如果醫(yī)務(wù)人員不能換位思考，很容易被患者的不良情緒影響，從而導(dǎo)致在醫(yī)療實(shí)踐中出現(xiàn)矛盾。

3.3 提前了解患者背景

患者存在較大的個(gè)體差異，不同患者的心理、文化、社會(huì)背景不同，對(duì)應(yīng)的溝通期望和溝通方式也不同，因此了解患者受教育程度、家庭關(guān)系、經(jīng)濟(jì)狀況等個(gè)人背景，在醫(yī)患溝通中起著重要作用。有觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)療行業(yè)是一種服務(wù)性行業(yè)，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員為患者提供診斷疾病、分析病情進(jìn)展和提出最佳解決方案等服務(wù)。但是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不能滿(mǎn)足患者提出的所有關(guān)于疾病治療的要求，醫(yī)院客觀條件也很難滿(mǎn)足患者及其家屬的生活需求。在這些現(xiàn)狀不能完全改善的情況下，醫(yī)務(wù)人員只有充分了解患者的背景、就醫(yī)心理等，才能進(jìn)行良好的醫(yī)患溝通，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

4 溝通技巧培訓(xùn)

溝通作為一項(xiàng)技能不是與生俱來(lái)的，而需要不斷學(xué)習(xí)和實(shí)踐才能逐漸掌握。醫(yī)患溝通學(xué)作為一門(mén)獨(dú)立的學(xué)科，早已成為國(guó)外醫(yī)學(xué)生的必修課程，強(qiáng)調(diào)把理論和實(shí)踐相結(jié)合。實(shí)踐證明，良好的溝通可提高患者治療依從性[3]。醫(yī)患溝通的特殊性在于醫(yī)患雙方醫(yī)學(xué)信息不對(duì)等，因此在溝通中醫(yī)生的引導(dǎo)至關(guān)重要。

4.1 溝通前建立和諧的關(guān)系

做好溝通前的準(zhǔn)備，保持自身儀表整潔，調(diào)整狀態(tài)，避免將個(gè)人不良情緒帶到工作中。溝通過(guò)程中注意自己的語(yǔ)調(diào)、姿勢(shì)、面部表情，運(yùn)用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及其家屬解釋。同時(shí)保持眼神交流，耐心傾聽(tīng)，了解對(duì)方需求，適時(shí)肯定，以便在后期建立以治療疾病為共同目的的合作關(guān)系。

4.2 采集病史過(guò)程中收集個(gè)人信息

采集病史過(guò)程中使用問(wèn)候性語(yǔ)言，增加親切感。表達(dá)要條理清晰，得到的信息要經(jīng)過(guò)患者或其家屬確認(rèn)，以增強(qiáng)可信度。通過(guò)病史采集，對(duì)患者性格、家庭及社會(huì)背景有大概了解，制訂個(gè)體化的治療方案。國(guó)外研究表明，如果在患者住院前就能收集完整的信息，包括文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、宗教信仰等，住院期間的護(hù)理質(zhì)量更能得到患者的肯定。

4.3 病情告知過(guò)程中維護(hù)患者的尊嚴(yán)和權(quán)益

無(wú)論何種社會(huì)背景的患者都有著相同的心態(tài)——悲傷，而悲傷在心理學(xué)范疇通常有5個(gè)階段：拒絕、憤怒、協(xié)商、沮喪、接受。在告知病情過(guò)程中，患者或其家屬難免處于悲傷的不同階段。因此，醫(yī)生要懷有同理心，注重維護(hù)患者的尊嚴(yán)和權(quán)益[4]。告知病情時(shí)要選擇安靜、舒適的地點(diǎn)，盡量揣摩患者及其家屬的心理，用委婉的語(yǔ)氣漸進(jìn)式地說(shuō)明，并進(jìn)行耐心詳細(xì)的解釋?zhuān)詼p輕患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)。當(dāng)然，這些技巧需要在平日的觀察、學(xué)習(xí)、揣摩中掌握。

5 加強(qiáng)心理建設(shè)

醫(yī)學(xué)生雖經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間的理論學(xué)習(xí)，但初入臨床會(huì)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)實(shí)狀況與書(shū)本理論知識(shí)存在較大差距。例如，各種疾病的發(fā)生、發(fā)展、表現(xiàn)不都是教材中所描述的典型情況，患者來(lái)自社會(huì)不同階層，需要的溝通方式也各不相同。尤其是當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下，患者對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院不信任，不愿意在就診過(guò)程中由實(shí)習(xí)生接待和治療。因此，患者及其家屬對(duì)醫(yī)學(xué)生參與的病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查以及各種醫(yī)療操作有抵觸情緒甚至直接拒絕。面對(duì)這種狀況，醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)積極性受到影響，容易產(chǎn)生各種心理問(wèn)題。國(guó)外比較重視醫(yī)生心理疏導(dǎo)，通常醫(yī)生遇到醫(yī)療糾紛或事故后，醫(yī)院管理部門(mén)會(huì)派專(zhuān)業(yè)心理咨詢(xún)?nèi)藛T對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)進(jìn)行心理治療。此外，國(guó)外臨床心理學(xué)課程不僅涉及病理研究等基礎(chǔ)課程，還有重要的臨床干預(yù)以及實(shí)踐類(lèi)課程[5]。而我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校很少有專(zhuān)門(mén)的心理輔導(dǎo)人員跟蹤隨訪進(jìn)入臨床實(shí)踐階段的醫(yī)學(xué)生，因此醫(yī)學(xué)生心理建設(shè)并未得到重視，面對(duì)新環(huán)境不能及時(shí)進(jìn)行心理調(diào)適，也無(wú)法在遇到醫(yī)患溝通問(wèn)題時(shí)得到有效的幫助。因此，委派專(zhuān)門(mén)人員對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行定期心理評(píng)估、指導(dǎo)和心理疏導(dǎo)非常重要。同時(shí)，臨床帶教教師也有責(zé)任和義務(wù)用師德之風(fēng)、人格魅力去熏陶、感染每一名醫(yī)學(xué)生。

在醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)中，應(yīng)避免傳統(tǒng)教師單向灌輸教學(xué)模式。有研究證明，在臨床實(shí)踐課程中，通過(guò)角色扮演可以把知識(shí)性、趣味性巧妙地融入教學(xué)中，使學(xué)生感受到不同患者的心理變化特點(diǎn)，提高專(zhuān)業(yè)水平和創(chuàng)新能力[6]。因此，通過(guò)多種方式進(jìn)行醫(yī)患溝通技巧培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷理念的滲透，有助于提高醫(yī)學(xué)生獨(dú)立分析和解決問(wèn)題能力，值得在今后的醫(yī)學(xué)教學(xué)中深入研究和探討。

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