張東偉,楊長青

同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科,上海 200065

克羅恩病(Crohn’s disease,CD)是一種原因不明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病,其病因不明,臨床表現(xiàn)呈多樣化且缺乏特異性,以腹痛、腹瀉、腸梗阻為主要癥狀,且有發(fā)熱、營養(yǎng)不良等腸外表現(xiàn)。自然病程具有長期反復(fù)發(fā)作的特點,很難根治。以大量便血為首發(fā)癥狀的CD罕見。同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科收治1例,現(xiàn)報道如下,并對相關(guān)文獻(xiàn)進行復(fù)習(xí)和總結(jié),探討CD的診斷和治療。

1 臨床資料

患者,男性,45歲,因上腹部脹痛3個月,惡心、嘔吐伴發(fā)熱2周于2017年8月14日住外院普外科病房,當(dāng)時予以抗生素治療,上腹部脹痛、惡心、嘔吐和發(fā)熱好轉(zhuǎn),住院期間行B超和上腹部增強CT檢查,考慮膽囊炎、膽囊結(jié)石于8月18日行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)+膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù),術(shù)順。術(shù)后8月22日開始出現(xiàn)腹瀉,4～5次/d,為淡黃色水樣便,偶有黑便,后逐漸出現(xiàn)進食后惡心、嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物。8月25日出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫達(dá)39.7℃,伴畏寒、寒戰(zhàn)、出汗,經(jīng)抗感染和對癥處理,患者癥狀有所緩解,于8月27日突然出現(xiàn)暗紅色血便,量約300 mL,經(jīng)過止血等對癥處理后,大便轉(zhuǎn)黃,于8月31日和9月4日晚上又有2次鮮紅色血便,每次量約200～300 mL,當(dāng)時無明顯頭暈、黑蠓等癥狀。于9月5日中午11∶30轉(zhuǎn)入同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院消化內(nèi)科。9月6日凌晨1∶00再次解鮮紅色血便1次量約500～800 mL,伴有頭暈、心慌、出冷汗和短暫意識喪失,即刻查血壓80/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心率100次/min,當(dāng)時血常規(guī),血紅蛋白103 g/L,白細(xì)胞計數(shù)9.94×109/L,血凝常規(guī)正常,肝腎功能正常。立即予以擴容、輸血和止血等對癥處理,血壓逐漸上升,意識逐漸清醒,于9月6日上午9∶00行急診胃鏡檢查示慢性淺表性胃竇炎,胃腔內(nèi)未見明顯積血。9∶30行上、下腹部平掃CT檢查示左中上腹部分小腸腸壁普遍增厚,伴鄰近腸系膜多發(fā)稍腫大淋巴結(jié),考慮炎癥可能性大。9月6日上午11∶00—12∶00再次解鮮血色便2次,總量約500～600 mL,立即聯(lián)系介入科行DAS檢查,術(shù)中發(fā)現(xiàn)小腸中段造影劑有外漏,再給予亞甲藍(lán)2 mL靜注后作為外科手術(shù)標(biāo)記,與普外科聯(lián)系,行急診剖腹探查手術(shù)。術(shù)中所見距屈氏韌帶40 cm以上小腸色澤紅潤,其余小腸腸壁節(jié)段性充血水腫,空腸部分長約100～150 cm腸管血運差,色澤有發(fā)紫,距屈氏韌帶80 cm處可見美藍(lán)標(biāo)記段腸管,術(shù)中切除標(biāo)記小腸管30 cm,距回盲瓣約60 cm以下回腸腸壁色澤較紅潤,整個結(jié)腸腸壁未見明顯異常。將切除腸段切開,肉眼可見一0.3 cm×0.3 cm潰瘍出血灶。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU病房進一步觀察治療。術(shù)后復(fù)查血常規(guī),血紅蛋白88 g/L。術(shù)后第1、第2天患者恢復(fù)良好,未再解大便。術(shù)后第3天(9月9日)凌晨5∶00,又出現(xiàn)暗紅色血便2次,總量1 000～1 200 mL,同時伴有心慌、出冷汗,黑矇,血壓下降,急查血常規(guī),血紅蛋白42 g/L,立即給予輸血、擴容等對癥處理,于10∶00再次行DSA檢查,術(shù)中吻合口未見明顯異常,也未見其他血管造影劑外漏。術(shù)后返回ICU病房。給予輸血1 200 mL后,于9月10日復(fù)查血常規(guī),血紅蛋白54 g/L,在ICU病房繼續(xù)給予輸血、止血、輸注人血白蛋白、抗感染等綜合治療。9月11日晚上22∶00再次連續(xù)2次解大量鮮紅色血便,總量約800 mL,伴血壓下降,急查血常規(guī),血紅蛋白38 g/L,立即再次行剖腹探查術(shù),術(shù)中將病變小腸段全部切除,再次切除小腸180 cm,手術(shù)順利,術(shù)后返回ICU病房。此后,患者經(jīng)輸血、輸注人血白蛋白、抗感染、營養(yǎng)、補液支持等綜合治療,逐步恢復(fù)。大便很快轉(zhuǎn)黃。于10月9日在膽道鏡下拔除T管,10月11日康復(fù)出院。術(shù)后病理報告,肉眼所見病變小腸段黏膜呈鋪路石樣改變,腸旁可捫及數(shù)枚腫大淋巴結(jié)。病理診斷:小腸黏膜廣泛多灶性小潰瘍形成,深及黏膜下層,局部潰瘍底部小動脈破裂出血,腸壁見急慢性炎癥細(xì)胞浸潤,局部可見血管炎樣改變,考慮炎癥性腸病,CD可能。隨訪至今,患者未再出現(xiàn)便血,術(shù)后3個月開始接受英夫利昔治療,目前已進行了0,2,6周共3次英夫利昔治療。

2 討論

本例患者因腹痛、腹脹、惡心、嘔吐伴發(fā)熱,B超和CT提示有膽囊炎、膽囊結(jié)石,當(dāng)時在外院普外科行膽囊切除術(shù)+膽總管探查術(shù)+T管引流術(shù)。術(shù)后突然出現(xiàn)大量便血,DSA證實出血部位,外科急診剖腹探查,發(fā)現(xiàn)標(biāo)記出血腸管,當(dāng)時僅切除標(biāo)記出血腸管,術(shù)后第3天再次出現(xiàn)大出血,再次剖腹探查,將全部病變腸管切除,未再發(fā)生出血。該患者病理雖未見非干酪樣肉芽腫形成,但肉眼見鋪路石樣改變,病理見廣泛多灶性小潰瘍形成,深及黏膜下層,局部潰瘍底部小動脈破裂出血,腸壁見急慢性炎癥細(xì)胞浸潤,局部可見血管炎樣改變。結(jié)合患者臨床表現(xiàn),認(rèn)為該患者可以確診為克羅恩病合并出血。第一次手術(shù)因僅切除標(biāo)記段出血腸管,未能全部切除病變腸段,故引發(fā)患者術(shù)后再次大出血,進行了第二次手術(shù),將病變腸管全部切除,從而達(dá)到了止血目的。為預(yù)防患者術(shù)后再次大出血,目前已進行了3次英夫利昔治療。

在CD的并發(fā)癥中,危及生命的下消化道大出血是罕見的,其發(fā)生率國內(nèi)外各家報道不一,為0.9%～15.2%[1-5]?？赡芘c患者來源、大出血定義和統(tǒng)計方法差異有關(guān)。有研究表明[1],約65%的以消化道出血為主要臨床表現(xiàn)的CD患者,其出血間歇期可無任何癥狀,稱之為沉默性CD。30.8%患者以急性下消化道大出血為首發(fā)癥狀,再發(fā)大出血而能繼續(xù)存活的患者均以反復(fù)出血為唯一或主要臨床表現(xiàn),而出血可能與小腸病變有關(guān)[3]。

一旦發(fā)生下消化道出血,首選急診腸鏡檢查,不僅可以在第一時間直接觀察病變,如是否有活動性出血或血痂覆蓋、可明確出血部位和病變性質(zhì),而且還可以取活組織檢查行病理學(xué)檢查,明確診斷,該方法簡單易行、相對安全,如果結(jié)腸鏡檢查所及范圍內(nèi)未見明確出血灶,則需考慮小腸出血可能?？蛇M一步選擇DSA對原因不明的下消化道大出血的診斷具有重要的臨床意義。消化道出血量超過0.5 mL/min即可發(fā)現(xiàn)出血病灶。DSA不僅可準(zhǔn)確判斷活動性出血及其部位,更重要的是可以同步行動脈栓塞或灌注藥物止血等介入治療。本例患者即是因下消化道大出血而行DSA檢查,發(fā)現(xiàn)活動性出血和出血部位,為外科手術(shù)提供了保障。

相對而言,小腸膠囊內(nèi)鏡能更好地發(fā)現(xiàn)小腸出血病變,Saperas等[6]研究指出,在對不明原因消化道出血的診斷價值上,膠囊內(nèi)鏡的診斷率明顯高于血管造影,國內(nèi)有報道膠囊內(nèi)鏡對小腸CD的檢出率可達(dá)60%[7]。但膠囊內(nèi)鏡檢查也有一定的局限性,如對一些輕微病變的診斷缺乏特異性,不能取病理活檢,并且有發(fā)生滯留的危險。近年來應(yīng)用雙氣囊小腸鏡在CD合并出血的診斷上發(fā)揮了很大作用。智發(fā)朝等[7]報道,在未明原因消化道出血病例中經(jīng)雙氣囊小腸鏡檢出CD病變占13%,還可對病變部位進行病理活檢,提高診斷率。

CD并發(fā)急性下消化道大出血治療包括手術(shù)治療和內(nèi)科保守治療。一般認(rèn)為,對病情活動性高、大出血不止、危及生命者應(yīng)及時手術(shù)[1,3]。手術(shù)的病灶切除范圍應(yīng)根據(jù)患者的個體情況而定,但必須達(dá)到止血效果[8]。目前大多數(shù)外科醫(yī)師支持在保證吻合口通暢、血運足夠的前提下,盡量減少腸組織切除范圍。一致的意見是復(fù)發(fā)與否與腸管切除多少無關(guān)[9],而主要取決于病變本身的活動狀態(tài)。對于有手術(shù)適應(yīng)證,但預(yù)期手術(shù)風(fēng)險大或不愿手術(shù)者,國外有個案報道用TNF-α單抗(英夫利昔)對急性大出血或慢性頑固性出血有效[10]。對于非持續(xù)或短期內(nèi)反復(fù)大出血,尤其是病情活動程度不高者,宜予內(nèi)科保守治療[1,3],因為手術(shù)并不能保證預(yù)防大出血遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)[2-3],迄今尚無預(yù)防大出血復(fù)發(fā)明確有效的內(nèi)科治療方法,國外對內(nèi)科治療患者的隨訪研究顯示,激素及免疫抑制劑療效欠佳,30%～50%患者發(fā)生再出血,死亡率為10%～20%[1,3]。Kim等[9]研究認(rèn)為,6-巰基硫唑嘌呤能降低小腸CD急性消化道出血的發(fā)生率,但再發(fā)出血很常見,英夫利昔能減少再次出血的發(fā)生。