陳 利,張國(guó)波

遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院小兒外科,珠海 519100

小兒腹股溝斜疝(pediatric indirect inguinal hernia,PIH)是一種兒科常見(jiàn)的先天性發(fā)育異常疾病,發(fā)病率約為1%～2%,男性患兒多于女性患兒。其公認(rèn)的病因?yàn)楦鼓で薁钔幌忍煨晕撮]合,腹膜腔內(nèi)正常臟器或組織脫離原有解剖位置,通過(guò)未閉合鞘狀突進(jìn)入腹股溝區(qū)或/和陰囊,從而導(dǎo)致局部隆起;這也是臨床診斷PIH的重要依據(jù)[1-3]。如發(fā)生PIH嵌頓,可致嵌頓組織壞死,男性患兒還可影響睪丸血供致睪丸萎縮、壞死等。PIH自愈率很小,手術(shù)是其有效的治療方法。與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比,腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)備受關(guān)注。本研究比較腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療(PIH)的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料

回顧性比較分析2013年1月—2018年3月在遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院接受腹腔鏡手術(shù)治療255例PIH(腹腔鏡組)和接受傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療183例PIH(對(duì)照組)的臨床療效。納入標(biāo)準(zhǔn):所有患兒均確診為PIH,有手術(shù)指征,年齡6個(gè)月～12歲,能耐受CO2氣腹,無(wú)確切疝內(nèi)容物壞死。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重先天性畸形,彌漫性腹膜炎,有下腹部手術(shù)史,合并嚴(yán)重心血管及肝腎等內(nèi)科疾病,合并鞘膜積液、隱睪的患兒。其中,腹腔鏡組男212例,女43例;年齡10個(gè)月～10歲,平均(3.2±1.5)歲;單側(cè)201例,雙側(cè)54例;對(duì)照組男162例,女21例;年齡9個(gè)月～9歲,平均(3.1±1.4)歲;單側(cè)149例,雙側(cè)34例。兩組上述資料無(wú)差異,具有可比性。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn);所有患兒家屬均對(duì)本研究?jī)?nèi)容及目的知情同意并自愿參與。

1.2 手術(shù)方法

所有患兒均采用全麻插管麻醉。

對(duì)照組患兒采用疝囊高位結(jié)扎術(shù),麻醉成功后取仰臥位,患側(cè)腹股溝區(qū)皮膚橫紋處切口,長(zhǎng)約2 cm,如為雙側(cè)疝則取雙側(cè)切口,切開(kāi)皮膚及皮下組織,鈍性分離,找到精索,解剖游離疝囊至疝頸部,高位結(jié)扎,分層關(guān)閉切口。

腹腔鏡組患兒選擇頭低腳高位,臍下緣約0.4 cm做小切口,插入Veress針,建立人工CO2氣腹(氣腹壓1.1～ 1.3 kPa)后放置5 mm Trocar;5 mm 30°鏡進(jìn)入腹腔尋找觀察內(nèi)環(huán)口;腹腔鏡直視下采用疝穿刺針帶線經(jīng)體外于患側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)對(duì)應(yīng)體表點(diǎn)穿刺至腹膜外并在腹膜潛行導(dǎo)入7號(hào)絲線,再用鉤針經(jīng)腹膜外內(nèi)環(huán)口外側(cè)緣把絲線勾出,收緊絲線,結(jié)扎閉合內(nèi)環(huán)口,線結(jié)埋于皮下;檢查內(nèi)環(huán)口結(jié)扎牢固,重點(diǎn)關(guān)注是否有腹腔內(nèi)出血及腸管損傷等;手術(shù)過(guò)程中如發(fā)現(xiàn)患兒對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口未閉,則用同樣方法結(jié)扎對(duì)側(cè)疝囊。注意男性患兒穿刺帶線過(guò)程中仔細(xì)辨認(rèn)精索和輸精管,避免損傷和結(jié)扎精索血管和輸精管;對(duì)于女性患兒由于沒(méi)有精索生理結(jié)構(gòu),可將子宮圓韌帶一并結(jié)扎于疝囊。完成后檢查是否有異常,確認(rèn)無(wú)異常后,解除氣腹,縫合臍皮下組織,切口使用醫(yī)用膠黏合。

1.3 觀察指標(biāo)

包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后自主活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥、住院時(shí)間及半年內(nèi)復(fù)發(fā)率。術(shù)中出血量記錄采用血紗布重量法,即吸引瓶吸引量-沖洗量。術(shù)后(24 h)疼痛評(píng)定采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)[4],得分范圍0～10分,得分與疼痛程度呈正比,得分越高,疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用Excel錄入整理,統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料及計(jì)量資料分別采用率和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,計(jì)量資料兩獨(dú)立樣本比較采用t檢驗(yàn),率的比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后自主活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)中出血量亦少于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2 術(shù)后疼痛

對(duì)照組VAS評(píng)分4.33±0.62,腹腔鏡組VAS評(píng)分2.06±0.34,兩組比較差異顯著(χ2=49.09,P<0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

對(duì)照組腹脹4例,切口下出血2例,陰囊積氣1例,陰囊腫脹6例,繼發(fā)鞘膜積液2例。腹腔鏡組陰囊積氣2例,陰囊腫脹1例。腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(1.18% 對(duì)8.20%,P<0.05),見(jiàn)表2。

表2兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n,%)

Tab.2Comparisonofcomplicationratebetweentwogroups(n,%)

組別例數(shù)并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)照組18315(8.20)腹腔鏡組2553(1.18)t值13.32P值<0.05

2.4 術(shù)后半年疝復(fù)發(fā)率

隨訪半年,對(duì)照組患兒發(fā)生5例(2.73%)疝復(fù)發(fā);腹腔鏡組未見(jiàn)疝復(fù)發(fā);腹腔鏡組疝復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組(χ2=4.84,P<0.05)。

3 討論

腹膜鞘突未閉合是發(fā)生PIH的解剖學(xué)基礎(chǔ)。一旦PIH嵌頓,有導(dǎo)致腸管壞死甚至睪丸壞死的風(fēng)險(xiǎn);因此,確診后應(yīng)盡快手術(shù),避免因嵌頓而導(dǎo)致不必要的損失[5-6]。

治療PIH的傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù),一是切口大,可能對(duì)患兒腹股溝管正常解剖部位產(chǎn)生損傷,且術(shù)后復(fù)發(fā)率較高;二是在手術(shù)尋找疝囊過(guò)程中要對(duì)腹股溝管層層解剖,有破壞腹股溝管四壁的風(fēng)險(xiǎn),甚至傷及患側(cè)精索及睪丸血供;此外,術(shù)后還存在傷口換藥、拆線等,對(duì)小兒患者難度較大。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,對(duì)小兒PIH手術(shù)不但要求根治、不復(fù)發(fā),而且需創(chuàng)傷小、疼痛和并發(fā)癥少。故腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)受到關(guān)注。腹腔鏡手術(shù)治療PIH的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在:(1)不需打開(kāi)腹股溝管,不對(duì)患兒腹股溝管解剖結(jié)構(gòu)和精索造成損傷,避免了傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)睪丸發(fā)育可能造成的影響;(2)與傳統(tǒng)手術(shù)相比,腹腔鏡手術(shù)可達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)不能達(dá)到的高位,且腹腔鏡下各組織清晰,腹壁縫合針位置無(wú)重要神經(jīng)、血管組織,操作更安全可靠;(3)腹腔鏡手術(shù)在氣腹幫助下,更易發(fā)現(xiàn)隱匿疝,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)手術(shù)不能解決另一側(cè)隱匿疝的缺點(diǎn)。

本結(jié)果顯示,腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后自主活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05),術(shù)中出血量少于對(duì)照組(P<0.05),并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率亦顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。表明,腹腔鏡手術(shù)治療小兒腹股溝斜疝微創(chuàng),既節(jié)約手術(shù)時(shí)間,又利于患兒術(shù)后恢復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生和術(shù)后復(fù)發(fā)率,值得臨床推廣。