吳海峰,張子華,李恒建

蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院普外科,蘇州 215221

疝是指體內(nèi)某個(gè)組織或臟器離開其正常位置進(jìn)入到另一個(gè)部位,以腹股溝疝最為常見[1];可影響正常生活工作,嚴(yán)重者發(fā)展為嵌頓性疝甚可危及生命安全[2]。目前手術(shù)是唯一能夠治愈腹股溝疝的治療方式[3]。關(guān)于腹股溝疝的治療,主要以無張力疝修補(bǔ)術(shù)為主;臨床上最常使用的術(shù)式包括疝環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)和腹膜前間隙補(bǔ)片疝修補(bǔ)術(shù)?，F(xiàn)回顧性分析近年應(yīng)用腹膜前間隙無張力修補(bǔ)術(shù)與疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2014年1月—2017年1月蘇州市吳江區(qū)第二人民醫(yī)院普外科手術(shù)治療的80例腹股溝疝患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,根據(jù)手術(shù)方式不同分為觀察組和對照組,每組各40例。對照組男39例,女1例,年齡25～79歲,平均(57.8±5.8)歲;其中斜疝35例,直疝4例,復(fù)合疝1例;腹股溝疝Ⅰ型24例,Ⅱ型13例,Ⅲ型2例,Ⅳ型1例;病程0.33～14年,平均(4.2±0.3)年。觀察組男38例,女2例,年齡27～77歲,平均(57.4±5.6)歲;其中斜疝36例,直疝3例,復(fù)合疝1例;腹股溝疝Ⅰ型25例,Ⅱ型11例,Ⅲ型3例,Ⅳ型1例;病程0.25～15年,平均(4.5±0.3)年。兩組基本資料無差異,具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均符合腹股溝疝診斷標(biāo)準(zhǔn),且術(shù)中證實(shí)為腹股溝疝;(2)均為第一次手術(shù)治療疝;(3)均為單側(cè)疝;(4)能主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)治療;(5)自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)身體條件差,難以耐受手術(shù)者;(2)合并有嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全伴腹水者;(3)合并有疝囊內(nèi)容物缺血壞死者;(4)合并有長期慢性咳嗽或便秘者;(5)合并有局部感染或長期使用抗生素者。

1.2 方法

觀察組接受腹膜前間隙無張力修補(bǔ)術(shù),對照組采取疝環(huán)填充式無張力修補(bǔ)術(shù)。兩組均采取連續(xù)硬膜外麻醉,平臥位,常規(guī)消毒、鋪巾。對照組的手術(shù)基本步驟:取平行于腹股溝韌帶上方一橫指左右的常規(guī)疝切口,逐層切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜,充分游離并顯露腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)及聯(lián)合腱;男性游離精索并提起,適當(dāng)切開提睪肌,并沿精索前內(nèi)側(cè)找尋疝囊,仔細(xì)游離疝囊至疝囊頸部,并將疝囊經(jīng)內(nèi)環(huán)口回納入腹腔內(nèi),對于較大的疝囊可予以橫斷,遠(yuǎn)端曠置,注意橫斷面應(yīng)止血徹底,近端縫合后回納。選擇聚合烯補(bǔ)片和網(wǎng)塞,結(jié)合內(nèi)環(huán)口大小進(jìn)行適當(dāng)裁剪,將網(wǎng)塞塞入內(nèi)環(huán)口內(nèi),并將網(wǎng)塞的花瓣平鋪展開,分別與腹橫筋膜四周進(jìn)行縫合、固定。在將平片于精索后方腹股溝管后壁處進(jìn)行平鋪、固定,以加強(qiáng)后壁,逐層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織及皮膚。觀察組手術(shù)步驟:切口與對照組相同,逐層切開皮膚、皮下組織及腹外斜肌腱膜,充分游離并顯露腹股溝韌帶、恥骨結(jié)節(jié)及聯(lián)合腱。沿精索前內(nèi)側(cè)找尋疝囊,仔細(xì)游離疝囊至疝囊頸部。此時(shí)在精索下疝囊頸肩部打開腹橫筋膜至腹膜外脂肪組織,仔細(xì)找尋并游離出腹壁下血管,并與脂肪組織分離,沿腹膜前間隙鈍性分離(手指分離、紗布填塞推離等),并將疝囊回納,疝囊較小者直接回納,疝囊較大者操作處理同對照組,先進(jìn)行橫斷,再遠(yuǎn)端曠置。分離時(shí)切忌剝離,避免腹膜被撕裂,對于破損的腹膜應(yīng)予以縫合,以免腹腔臟器接觸到補(bǔ)片。充分?jǐn)U大腹膜前間隙,上至內(nèi)環(huán)口上方5 cm,下至恥骨梳韌帶下方,內(nèi)至腹直肌后側(cè),恥骨聯(lián)合后方。外側(cè)應(yīng)注意將精索和輸精管自內(nèi)環(huán)水平腹膜向近端游離至少5 cm,確保其與腹膜分開充分,即精索腹壁化。充分游離后放置補(bǔ)片,確保補(bǔ)片平鋪完好,避免卷曲,要求覆蓋恥骨孔。上方覆蓋面至少超過內(nèi)環(huán)上2 cm,下方覆蓋面應(yīng)覆蓋至恥骨聯(lián)合后、恥骨梳韌帶后、髂血管背面或下方。

觀察指標(biāo):包括手術(shù)相關(guān)情況(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間),術(shù)后不同時(shí)間段(術(shù)后6、12、24 h和1個(gè)月)疼痛評分,術(shù)后并發(fā)癥(低熱、切口血腫、陰囊水腫、尿潴留、局部異物感)及術(shù)后1年復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)情況

兩組手術(shù)時(shí)間無差異(P>0.05);但觀察組的術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間顯著少于對照組(P<0.05),見表1。

2.2 術(shù)后疼痛評分(VAS)

觀察組術(shù)后6、12、24 h疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05),但術(shù)后1個(gè)月疼痛評分無差異,見表2。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(7.5% 對25.0%,P<0.05),見表3。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)情況

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥(n,%)

2.4 術(shù)后復(fù)發(fā)率

兩組均術(shù)后隨訪1年,無1例疝復(fù)發(fā)。

3 討論

手術(shù)是治愈腹股溝疝的唯一方式。隨著對腹股溝區(qū)解剖認(rèn)識的加深和新型材料的不斷研發(fā),腹股溝疝的修補(bǔ)方式也在不斷變化[4]。但究其原因,腹股溝疝發(fā)生的根源仍是恥骨肌孔這一層薄弱區(qū)的存在。故無論采取何種手術(shù),只有完整修補(bǔ)缺損的恥骨肌孔,才能從根本上預(yù)防腹股溝疝的復(fù)發(fā),永久治愈腹股溝疝[5]。

目前臨床上開放性手術(shù)的主要方式有疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)及腹膜前間隙無張力修補(bǔ)術(shù),無張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為腹股溝疝治療的首選術(shù)式[6]。恥骨肌孔薄弱區(qū)是腹股溝疝發(fā)生的根本原因[7-8]。腹膜前間隙無張力修補(bǔ)術(shù)正是針對這一薄弱區(qū)修補(bǔ)覆蓋了恥骨肌孔進(jìn)而達(dá)到永久性治療腹股溝疝的目的。因?yàn)樵撗a(bǔ)片下層經(jīng)疝環(huán)放置于腹膜與腹橫筋膜間,覆蓋了恥骨肌孔,同時(shí)還加強(qiáng)了腹膜前間隙;該補(bǔ)片上層置入腹橫筋膜前及腹股溝管后,加強(qiáng)了腹股溝管后壁,類似于李金斯坦修補(bǔ)[9];同時(shí)通過腹膜與腹橫肌的擠壓而達(dá)到補(bǔ)片固定作用,術(shù)中僅需少量縫合以避免補(bǔ)片移位,可有效降低因縫合造成的神經(jīng)損傷[10]。故該修補(bǔ)方式既能達(dá)到加強(qiáng)腹股溝管后壁效果,同時(shí)還能修補(bǔ)缺損的恥骨肌孔,更符合人體生理解剖結(jié)構(gòu),對源自恥骨肌孔薄弱的各類型疝均有良好的預(yù)防效果[11]。本研究結(jié)果顯示,兩組手術(shù)時(shí)間無差異,觀察組術(shù)中出血量、下床時(shí)間、住院時(shí)間顯著少于對照組(P<0.05),術(shù)后6、12、24 h疼痛評分顯著低于對照組(P<0.05),而術(shù)后1個(gè)月疼痛評分無差異,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦低于對照組。提示,腹膜前間隙無張力修補(bǔ)術(shù)的神經(jīng)損傷概率較小;而疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)術(shù)中誤扎或損傷髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)及腹股溝神經(jīng)的可能性較高,固定補(bǔ)片時(shí)縫針過深及恥骨骨膜縫合固定,有可能導(dǎo)致患者術(shù)后不適感[12]。故采取疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)時(shí),術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離,盡可能減少對神經(jīng)的損傷。筆者還體會,以下幾點(diǎn)可降低該兩種疝修補(bǔ)的并發(fā)癥發(fā)生。(1) 熟練掌握腹股溝區(qū)解剖層次,嚴(yán)格按規(guī)范要求,術(shù)中仔細(xì)解剖神經(jīng),避免誤傷、誤扎、切斷腹股溝區(qū)神經(jīng)[13];(2) 操作輕柔,切忌暴力剝離,剝離疝囊時(shí)注意保護(hù)精索血管及生殖股神經(jīng)外支,如采取腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)可不必行疝囊高位結(jié)扎,避免術(shù)后疼痛[14];(3) 術(shù)中補(bǔ)片裁剪要適合,過小不能完全覆蓋,尤其是編織聚丙烯補(bǔ)片,術(shù)后還會發(fā)生皺縮,同時(shí)補(bǔ)片應(yīng)平展鋪開,精索處補(bǔ)片孔應(yīng)松緊適宜,過松易復(fù)發(fā),過緊則會有睪丸水腫、缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)[15];(4) 固定補(bǔ)片選擇不可吸收線;(5) 術(shù)中仔細(xì)觀察,是否有并存疝、精索鞘膜積液、精索囊腫等,若有應(yīng)一并處理,以免術(shù)后與復(fù)發(fā)疝難區(qū)別[16]。

總之,針對腹股溝疝,還需根據(jù)兩種手術(shù)特點(diǎn)選擇手術(shù)方式。腹膜前間隙無張力修補(bǔ)術(shù)通過完整覆蓋恥骨肌孔起到修補(bǔ)目的,補(bǔ)片上層加強(qiáng)腹股溝管后壁,下層進(jìn)行修補(bǔ),能預(yù)防腹股溝各類型疝復(fù)發(fā),對內(nèi)環(huán)口較大,腹壁缺損嚴(yán)重、術(shù)后疝氣復(fù)發(fā)等具有較好的療效,尤其是年齡較大、后壁較為薄弱、缺損較大的患者[17]。對于年輕Ⅰ型甚至是Ⅱ型患者,腹橫筋膜張力尚可,腹股溝管后壁缺損較小,為降低對腹壁各層干擾,疝環(huán)填充式無張力疝修補(bǔ)術(shù)也是一種不錯(cuò)的選擇。