袁莎莎劉中元 王 芳 李 熹 周 巍 劉 雙,4 趙艷青,4

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生體系與政策研究中心 北京 100020 2.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心 北京 100053 3.國家衛(wèi)生健康委員會基層衛(wèi)生健康司 北京 100191 4.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京 100020

中國日趨嚴(yán)重的老齡化已經(jīng)得到了中國政府與社會的密切關(guān)注。[1- 2]為積極應(yīng)對人口老齡化，不斷滿足老年人持續(xù)增長的養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)需求，《國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》(國發(fā)〔2013〕40號)和《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》(國發(fā)〔2013〕35號)提出推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，推動“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”發(fā)展。2017年1月10日國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃的通知中也明確將發(fā)展老年健康服務(wù)作為主要任務(wù)之一，推動醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展是其中一條重要措施，尤其是社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)。

從實踐來看，目前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”可分為以下幾種方式：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老床位、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作以及社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入居家和社區(qū)提供服務(wù)等。其中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，與居民結(jié)合緊密，主要承擔(dān)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)功能。自新醫(yī)改以來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在家庭醫(yī)生簽約、基層首診等服務(wù)模式創(chuàng)新方面取得了重大突破。與此同時， 2010—2015年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的病床使用率均在60%以下[3]，大量資源處于閑置狀態(tài)。讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心參與“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”，不但可有效解決醫(yī)養(yǎng)分離問題，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)(床位利用率不高)的資源得到充分利用，而且有助于降低社會化養(yǎng)老成本。因此，如何充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的閑置資源開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，受到越來越多的重視。

本研究重點探討依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可行策略，包括參與方式、所需資源、保障條件等方面，為充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源，建立以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供政策建議。

1 資料與方法

1.1 現(xiàn)場調(diào)查

采取目的抽樣，選取東、中、西部地區(qū)已經(jīng)開展“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)且具有代表性的上海、武漢、重慶三地進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。采取焦點組訪談的方式進(jìn)行。訪談對象主要包括市、區(qū)衛(wèi)生行政部門分管負(fù)責(zé)人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理人員和參與提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)的醫(yī)生及護(hù)理人員。依據(jù)事先設(shè)計好的訪談提綱，就不同地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)未來開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的可行方式、所需資源、保障條件等關(guān)鍵策略進(jìn)行深入了解和探討。在獲得受訪對象知情同意的情況下，對訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，后期對錄音資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和整理。焦點組訪談具體對象可見表1。

表1 調(diào)查機(jī)構(gòu)及參與訪談人員基本情況

1.2 分析方法

采取主題框架分析法，主要包括資料整理(確定分析主題、資料標(biāo)記、資料歸類以及資料的總結(jié)或綜合等)和分析兩大步驟。資料的整理可以通過手工和計算機(jī)軟件輔助兩種方式實現(xiàn)，其中手工方式是傳統(tǒng)的資料整理方式。[4]本研究主要是采取手工方式進(jìn)行，由課題組四名研究人員獨立進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可行方式

根據(jù)老年人接受服務(wù)地點的不同，調(diào)研地區(qū)目前的養(yǎng)老服務(wù)方式可分為居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)養(yǎng)老四種方式。訪談機(jī)構(gòu)認(rèn)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對上述四種方式均可參與，但參與內(nèi)容及方式應(yīng)呈現(xiàn)差異性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)未來參與養(yǎng)老服務(wù)將仍以居家養(yǎng)老的老年人為主要服務(wù)對象，依托于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)展開，其次是社區(qū)養(yǎng)老。由于目前養(yǎng)老資源有限，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)養(yǎng)老的服務(wù)對象應(yīng)主要是三無、五保、高齡、獨居、空巢、失能和低收入老人。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)未來參與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老應(yīng)以簽約合作為基礎(chǔ)，提供基本醫(yī)療服務(wù)及基本公共衛(wèi)生服務(wù)，并在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)外需要獲取醫(yī)療服務(wù)的情況下，建立合適的轉(zhuǎn)診渠道，方便養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人獲取適宜的醫(yī)療服務(wù)(表2)。

表2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的可行方式

2.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)所需資源配置

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)時，與以往單純提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)不同，無論是居家養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老還是機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的高效參與都離不開相應(yīng)的資源配置與調(diào)整。通過利益相關(guān)者訪談，本部分將著重從人力資源、所需設(shè)備、資金投入、信息化技術(shù)等方面來闡述(表3)。

表3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)所需資源配置

2.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)保障條件

依據(jù)十三五衛(wèi)生與健康規(guī)劃要求，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)方面發(fā)揮基礎(chǔ)作用，拓展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基本職責(zé)同時需要相應(yīng)的政策和物質(zhì)保障。

2.3.1 政策支持

居家養(yǎng)老是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用可行性最大的一種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)形式。應(yīng)進(jìn)一步明確社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在居家養(yǎng)老中所承擔(dān)的角色，加強(qiáng)對家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約服務(wù)的引導(dǎo)和支持，出臺以老年人為重點人群的服務(wù)包內(nèi)容以及相應(yīng)的費用標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定家庭病床開設(shè)以及上門服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)做到統(tǒng)一頂層設(shè)計，但同時為各地因地制宜探索留出空間和有利條件。

2.3.2 部門協(xié)作

多部門的暢通協(xié)作是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展或參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作中一個重要保障。探討以社區(qū)為基礎(chǔ)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，并不意味著完全以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)來承擔(dān)相應(yīng)職責(zé)，而是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)和平臺之上，充分利用閑置資源和其他可得資源，從而高效開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。在此過程中，多部門協(xié)作尤為重要，以衛(wèi)生、民政、人社、財政、發(fā)改為關(guān)鍵利益相關(guān)部門。就目前來看，多部門之間協(xié)調(diào)難度大、尚未形成穩(wěn)定的協(xié)作機(jī)制。表4概要描述了受訪對象認(rèn)為上述部門在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中應(yīng)承擔(dān)的主要職責(zé)。特別需要指出的是，受訪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)為開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)尤其需要得到民政部門和醫(yī)保部門的協(xié)作和支持，并提出可參與的具體內(nèi)容。

(1)民政部門：一是利用民政統(tǒng)計信息，摸清服務(wù)需求，尤其是失獨家庭、孤寡老人、五保戶等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合重點關(guān)注人群。二是充分依托和利用民政部門對養(yǎng)老床位進(jìn)行補(bǔ)貼，彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)由于額外開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)所產(chǎn)生的成本開支。如武漢市江漢區(qū)民政部門新建養(yǎng)老院一張床位補(bǔ)貼4 000元，連續(xù)運營半年以上有200元/人的運營補(bǔ)貼。三是積極響應(yīng)民政部門政策，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)融合發(fā)展，建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的綠色通道真正打通，落到實處。協(xié)同做好老年人慢性病管理和康復(fù)護(hù)理。

(2)醫(yī)保部門：一是養(yǎng)老相關(guān)服務(wù)項目的收費報銷問題，目前調(diào)研地區(qū)多為依托現(xiàn)有收費規(guī)定及報銷方式，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合涉及的部分服務(wù)，現(xiàn)有保險制度尚不能對其作出有效保障；二是長期護(hù)理保險的設(shè)計與執(zhí)行。長期護(hù)理保險制度面臨的最主要問題是籌資和評估兩方面問題。在面臨經(jīng)濟(jì)下行壓力，要求不增加企業(yè)和個人負(fù)擔(dān)的情況下，單獨籌資難度較大；通過醫(yī)?；饎潛埽t(yī)?；鸨旧砻媾R支付壓力也較大，需要與相關(guān)部門協(xié)商解決方案。其次是評估問題，“基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，要推行長期護(hù)理保險，其難點就在于對老年人進(jìn)行評估，評估后對老人提出護(hù)理需求，譬如說需要幾次生活照料服務(wù)，需要幾次康復(fù)護(hù)理服務(wù)，每次需要多長時間，多長時間一次等，這些需要大量的人力，顯然基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)目前不具備這樣的人員條件。但不評估就無法確定需求，不知道真實的需求是多少，最大的問題還是在社保方面”(某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任)。

表4 以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)多部門

2.3.3 與社會養(yǎng)老資源合作

作為參與三類養(yǎng)老服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)提供平臺，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在人力資源有限時，需要借助社會力量來提供相應(yīng)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。隨著國務(wù)院辦公廳2016年12月印發(fā)《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場提升養(yǎng)老服務(wù)市場 提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干服務(wù)意見》，養(yǎng)老服務(wù)和產(chǎn)品供給能力將會大幅提升。根據(jù)各地區(qū)規(guī)劃，90%的老人今后將會在家庭內(nèi)養(yǎng)老，對于上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的需求量巨大，以目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人力資源情況，無法做到上門醫(yī)療服務(wù)廣泛覆蓋。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)以需求為導(dǎo)向，通過向第三方機(jī)構(gòu)購買服務(wù)，合理整合配置區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的供需平衡。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為整合資源的平臺，需要通過對第三方機(jī)構(gòu)定期的培訓(xùn)和督查來保障服務(wù)質(zhì)量，同時，引入準(zhǔn)入機(jī)制及競爭機(jī)制，為轄區(qū)內(nèi)居民提供廣覆蓋且高質(zhì)量的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

2.3.4 支付制度

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作在前期的模式規(guī)劃方面探索得比較充分，只是現(xiàn)在對于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的籌資機(jī)制尚不明朗。目前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險均未將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)納入到報銷范圍內(nèi)，因此醫(yī)療和養(yǎng)老部分的費用只能分別結(jié)算。在多地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，醫(yī)療保險對于患者的住院日和醫(yī)保報銷總額有所限制，然而在機(jī)構(gòu)內(nèi)養(yǎng)老的老年人大部分是失能或半失能老人，常常伴有腦卒中、腦出血后遺癥等疾病，需要長時間的治療與護(hù)理服務(wù)。醫(yī)療保險應(yīng)綜合考慮在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)養(yǎng)老的老年人的基本情況，加大對提供本機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保基金保障力度，解決醫(yī)?？刂浦笜?biāo)與老年人實際醫(yī)療需求之間存在巨大差距的問題，以避免醫(yī)保制度制約社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)工作的發(fā)展。

3 政策建議

3.1 借助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，以服務(wù)協(xié)作等形式參與社區(qū)養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老

由于居家養(yǎng)老是中國最主要的養(yǎng)老模式，為居家老年人提供服務(wù)需要深入社區(qū)與家庭，因此借助家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，為居家老人提供健康管理和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)已成為開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的重要策略。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主體，老年人是簽約服務(wù)的重點人群之一，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)抓住國家大力推行簽約服務(wù)的契機(jī)，為居家老年人提供有針對性的健康服務(wù)，以建立彼此信任、長期穩(wěn)定的契約關(guān)系，保障服務(wù)的連續(xù)性。但同時需要注意，鑒于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人力資源有限，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)時，應(yīng)充分考慮自身的服務(wù)能力和工作負(fù)擔(dān)，結(jié)合服務(wù)對象需求，并利用現(xiàn)有平臺和資源，尤其是基本公共衛(wèi)生服務(wù)中老年人體檢以及健康檔案等信息，來設(shè)計相應(yīng)服務(wù)包。對于其他三種形式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也應(yīng)根據(jù)自身能力積極參與，如可以通過簽訂服務(wù)協(xié)作協(xié)議、信息化系統(tǒng)互聯(lián)等進(jìn)行醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。

3.2 從國家層面進(jìn)一步為社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配置人力資源

在國家相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)參與養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容與形式明確的基礎(chǔ)上，國家應(yīng)在人力、設(shè)備、場地、財務(wù)等方面對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配備相應(yīng)資源以適應(yīng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的開展，尤其是人力資源?？尚型緩桨ǎ阂皇窃黾庸┙o。一方面需要從國家規(guī)劃層面，建立養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才體系，如護(hù)理員，可通過職業(yè)教育機(jī)構(gòu)、高等院校專業(yè)設(shè)置等共同培養(yǎng)不同層次的適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人才；另一方面可通過從社會上臨時招聘護(hù)理員進(jìn)行相應(yīng)培訓(xùn)，來暫時緩解新增醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)帶來的工作壓力，作為權(quán)宜之計。二是針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)現(xiàn)有人力資源的針對性培訓(xùn)，如老年人的居家康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)，提升現(xiàn)有人員素質(zhì)來應(yīng)對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。同時，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)在開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)之前做好需求和供給缺口測算，以為國家進(jìn)行科學(xué)資源配置提供相應(yīng)依據(jù)。

3.3 制定依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的頂層設(shè)計及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

一是國家層面需盡快出臺以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為平臺開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，包括籌資、配置、服務(wù)、收費等，以及相關(guān)配套措施，盡快制定完善相關(guān)具體操作的政策，強(qiáng)化部門間政策共享。二是建議各地政府層面主導(dǎo)，整合相關(guān)行政部門資源，尤其是民政、衛(wèi)生、社保等核心相關(guān)部門，建立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作合作機(jī)制，保證不同利益部門協(xié)作的暢通性，共同完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系。三是在國家大力倡導(dǎo)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合時，各地也在不停探索開展工作的方式，但是目前仍然缺乏醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)行業(yè)系列標(biāo)準(zhǔn)。與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)相關(guān)的老年人入住醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)評估標(biāo)準(zhǔn)(包含入院和離院標(biāo)準(zhǔn))、養(yǎng)老護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理評級標(biāo)準(zhǔn)、考核評估體系等，目前全國還未統(tǒng)一出臺。國內(nèi)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)比較成熟的地區(qū)先行設(shè)置相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，試點運行，其他地區(qū)借鑒其經(jīng)驗，因地制宜設(shè)置符合本地區(qū)老年人健康狀況及工作開展情況的相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。