王常穎曹宜璠 丁漢升

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心(上海市醫(yī)學科學技術(shù)情報研究所) 上海 200031

英國的全科醫(yī)生(General practice，GP)作為英國國家衛(wèi)生服務(National Health Service，NHS)體系的重要組成部分，一直以來承擔著“健康守門人”的角色，為居民合理使用醫(yī)療衛(wèi)生資源、分級診療和轉(zhuǎn)診等奠定了基礎(chǔ)，也給其他國家建立分級診療制度提供了借鑒。

1 英國人口增長與老齡化的挑戰(zhàn)

據(jù)英國衛(wèi)生與信息服務中心(Health and Social Care Information Centre)統(tǒng)計，2005—2015年，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)點減少，人數(shù)先增長再下降，同時注冊患者數(shù)與人口數(shù)不斷上升，每全科醫(yī)生注冊患者由2005年的1 587人增長到2015年的1 695人(表1)。[1]

據(jù)英國醫(yī)學協(xié)會(British Medical Association，BMA)預測，英國人口將在2020年達到6 700萬，2028年達到7 000萬。與此同時，2037年75歲及以上人口占比將從2012年的7.9%增至13%，80歲及以上人口將達610萬人。[2]目前英國約有1 800萬人患有慢性疾病，其中53%有長期健康問題，因而全科醫(yī)生面臨日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求、慢性疾病以及長期護理需求等多重挑戰(zhàn)。

表1 英國全科醫(yī)生與人口增長趨勢

注：*注冊者、保持者、代理人除外，此處全科醫(yī)生數(shù)不等于英國全國實際全科醫(yī)生絕對數(shù)。注冊全科醫(yī)生(GP Registrars)：取得資格，正在接受全科醫(yī)生培訓，以后將從事全科醫(yī)生職業(yè)的；全科醫(yī)生保留者(GP Retainers)：已作為全科醫(yī)生工作兩年及以上，但由于個人原因無法繼續(xù)保持全職工作的，包括家庭有學齡前兒童、孩子或親屬具有特殊健康問題、自身健康問題等；代理全科醫(yī)生(GP Locums)：在執(zhí)業(yè)點短期執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生，如在全職全科醫(yī)生休假或暫時離開的時候代替其工作，通常不超過6個月的時間。

2 全科醫(yī)生流失現(xiàn)狀

2.1 提前退休形勢嚴峻

英國全科醫(yī)生短缺正成為嚴重的問題。一項由BMA針對15 560名全科醫(yī)生的調(diào)查顯示，34%的全科醫(yī)生打算在2020年前停止工作(提前退休)，其中一些選擇兼職，另一些則表示要移居海外工作或放棄醫(yī)生職業(yè)。被調(diào)查者提及：“長期超負荷工作，但在每位患者身上花的時間很少，特別是對于患有多種、復雜疾病，需要特殊診療的老年患者。這樣的情況使全科醫(yī)生們感到幻想破滅、異常疲憊”。[3]另一項針對364名全科醫(yī)生的調(diào)查也得出了類似的結(jié)論：43%的醫(yī)生期望退休時間比規(guī)定早5年。[4]

2.2 醫(yī)生培訓崗位空缺

在現(xiàn)有全科醫(yī)生提前退休的同時，越來越少的醫(yī)學畢業(yè)生愿意從事這一職業(yè)。2015年經(jīng)過兩輪招聘后，英國全國仍有600余個全科醫(yī)生實習培訓崗位空缺。[5]2016年經(jīng)過兩輪招聘后，仍有314個崗位空缺，約占當年招聘崗位數(shù)的10%。[6]截至2017年3月，在政府作出至2020年增加5 000名全科醫(yī)生的承諾下，整體數(shù)量仍較往年下降100人。[5]

3 原因分析

3.1 診療工作量與日俱增

造成全科醫(yī)生不堪重負的首要原因是持續(xù)增加的工作量。英國患者次均就診時間從2008年的8.45分鐘/次略增至2014年的8.86分鐘/次，增加了4.9%；同期患者人均全科醫(yī)生就診次數(shù)由3.35人次/年上升至3.80人次/年，增長了13.7%。其中，在當面就診、電話就診與家庭出診三類中，最大增長為電話就診率，7年間增長了100.91%(0.27人次/年至0.54人次/年)。從性別來看，女性患者就診率高于男性；從年齡來看，就診率最高為嬰幼兒組(0～4歲)及高齡老人組(85歲及以上)，而特殊人群如嬰幼兒、高齡老人的診治所需技術(shù)、資源、服務的要求更高，花費時間也更長。[7]盡管次均就診時間略微上升，但醫(yī)生也較難與患者進行充分溝通。

一項由曼切斯特大學針對全科醫(yī)生工作狀況的調(diào)查顯示，2015年全科醫(yī)生人均工作時間為41.4小時/周，29%的被調(diào)查者反映其工作40～50小時/周，11.2%的被調(diào)查者表示工作時長達60小時及以上/周。[8]參與調(diào)查的全科醫(yī)生中，91.9%反映不斷增長的工作量已成為全科醫(yī)生最大的壓力來源。

3.2 行政工作(bureaucracy)要求繁多

直接與患者接觸的時間僅占全科醫(yī)生整體工作時間的60%，除此之外，醫(yī)生們還有許多其它的工作任務。[7]在NHS的調(diào)查中，97%的全科醫(yī)生表示行政工作量越來越多，已占用了其與患者的相處時間。2014年，行政工作前五位分別為獲得支付(getting paid占27%)、處理信息(processing information from hospitals and other providers占26%)、與變化同步(keeping up to date with changes)、上報信息(reporting other information)及患者支持相關(guān)事宜(supporting patients to navigate the NHS)[9]。

據(jù)估計，全科醫(yī)療機構(gòu)僅獲得支付這一工作每月需花費約140小時，醫(yī)生們反映目前支付方式較為復雜、透明度不高，與不同部門簽訂的各類合同條目繁多。為進行結(jié)算，需要統(tǒng)計匯總服務開展工作量，這一步驟相當繁瑣，占據(jù)了大量時間。處理信息方面，主要問題包括：醫(yī)院出具的患者信息與執(zhí)業(yè)點IT系統(tǒng)不兼容，無法直接導入；信息不夠簡練，通常為多頁報告，而未對有用信息(診斷、用藥、治療方案)進行總結(jié)等。與變化同步指全科醫(yī)生與執(zhí)業(yè)點需及時遵循各項通知，但主管部門發(fā)布的信息多而繁雜，其中只有一小部分是需要引起重視并遵守的，因而提高工作效率的方法之一是避免主管部門頻繁發(fā)布無用通知。上報信息方面，不僅缺乏所需數(shù)據(jù)的詳細說明與及時通知，而且缺乏數(shù)據(jù)上報的標準流程。對于患者支持，醫(yī)生們的最大訴求為上級醫(yī)療機構(gòu)應當對患者負起足夠責任，而不是在未具任何文書或與全科醫(yī)生溝通的情況下，由患者轉(zhuǎn)告其全科醫(yī)生所需的治療。

NHS負擔全科醫(yī)生的收入、執(zhí)業(yè)點租金及設(shè)備等支出，但由于工作流程和效率的原因，可能導致全科醫(yī)生或其執(zhí)業(yè)點出現(xiàn)現(xiàn)金流困難，無力支付下一輪員工收入與租金，這對繼續(xù)執(zhí)業(yè)是沉重打擊。而有時這一系列支出并無特定的對接人員，需要花費許多精力與時間追蹤資金進度。此外，目前臨床委員會組(Clinical Commissioning Group，CCG)與各地政府同時向執(zhí)業(yè)點委托購買服務，因而需要向各個不同系統(tǒng)進行申報、協(xié)調(diào)等事宜更加劇了目前這一狀況。BMA曾披露全英格蘭約10%執(zhí)業(yè)點其出現(xiàn)經(jīng)濟不可持續(xù)(financially unsustainable)的現(xiàn)象。[10]

同時，被調(diào)查者提及重復不斷地上報數(shù)據(jù)也是一項繁重的工作。數(shù)據(jù)需求經(jīng)常來自于一個機構(gòu)的不同部門、時間要求非常短(24～48小時內(nèi))，不同部門的數(shù)據(jù)要求基本類似或有稍許不同，但與執(zhí)業(yè)點存儲數(shù)據(jù)格式不一致，需要花費時間進行調(diào)整。NHS并沒有一個全國統(tǒng)一形式的數(shù)據(jù)平臺，各地居民的就診信息通常儲存于當?shù)貓?zhí)業(yè)點的信息系統(tǒng)中，是導致反復上報類似數(shù)據(jù)的原因之一。

3.3 書面工作負荷加重

一項調(diào)查顯示，91%的全科醫(yī)生反映書面工作自2006年以來有所增加，大部分需要填寫的表格與患者服務無關(guān)。由于需要進入并使用NHS賬戶，全科醫(yī)生被迫晚上或周末加班完成這項工作。另一項調(diào)查顯示51%全科醫(yī)生在書面工作上花費25%～49%工作時間，23%的全科醫(yī)生認為此項工作占據(jù)其50%～75%的工作時間，1%的醫(yī)生甚至認為占據(jù)了其75%以上的時間。[11]

3.4 收入水平不盡理想

2008—2014年間，全科醫(yī)生收入水平下降了11%，與此同時，維持一家執(zhí)業(yè)點運營的費用上升了2.3%(包括維護執(zhí)業(yè)點建筑、水電等能源費用、醫(yī)護人員工資等)，維持運營的費用占全科醫(yī)生總收入的61.6%。[5]研究發(fā)現(xiàn)英國67%的全科醫(yī)生對于其從醫(yī)療執(zhí)業(yè)中獲得的收入滿意，但略低于發(fā)達國家平均水平(72%)。[12]

3.5 工作滿意度下降

工作滿意度是導致全科醫(yī)生離開崗位的主要原因之一。[13]曼切斯特大學調(diào)查顯示，自1998年起，英國全科醫(yī)生的工作滿意度在2015年降至最低，同時工作壓力則升至最高。與其他發(fā)達國家相比，英國的全科醫(yī)生工作壓力更高、工作滿意度更低。一項由英聯(lián)邦基金會(The Commonwealth Fund)發(fā)起的研究表明，59%的英國全科醫(yī)生描述其工作“壓力極度或非常大”，該數(shù)據(jù)在基金會調(diào)查的10個發(fā)達國家中最高，僅有5%的全科醫(yī)生表示其工作“沒有壓力”；比較而言，澳大利亞僅有21%的全科醫(yī)生表明其工作“壓力極度或非常大”，24%認為“沒有壓力”，比前者高3個百分點。[12]工作滿意度可以為單獨的壓力原因，也有可能是由前述各項原因?qū)е碌摹?/p>

4 應對措施

為應對患者持續(xù)增長的醫(yī)療需求與全科醫(yī)生流失的嚴峻現(xiàn)狀，NHS于 2014年出臺了《五年前瞻》文件(Five Year Forward View)[14]，將穩(wěn)定基層醫(yī)療、加大對其投入作為未來五年的工作重點之一。同時，NHS英格蘭于2016年出臺了《全科醫(yī)學前瞻》文件(General Practice Forward View)[15]，提出了五大策略：

4.1 增加對基層醫(yī)療的投入

一是至2021財政年度，每年對全國基層醫(yī)療增加投入24億英鎊，即針對基層醫(yī)療的投入將增至120億英鎊，其中包括9億英鎊的資本投資(capital investment)，即購買資本或生產(chǎn)工具(如機器設(shè)備)等。二是探索新的投資機制，以期更好地反映基層醫(yī)療工作量。此外，新的《全科醫(yī)學補償支持方案》(GP Indemnity Support Scheme)自2016—2017財政年度開始執(zhí)行，與全科醫(yī)生工作量掛鉤，以特別補償其由于通貨膨脹的支出。

4.2 擴大基層醫(yī)療人員對全科醫(yī)生的支持

在基層醫(yī)療系統(tǒng)中，至少增加全科醫(yī)生5 000人，建設(shè)多學科工作團隊，至少增加5 000名工作人員，包括護士、藥劑師、精神衛(wèi)生工作者、醫(yī)生助理及其他。加強全科醫(yī)生培訓能力建設(shè)，在難以招錄全科醫(yī)生的地區(qū)實施深入培訓項目。實施十點計劃(10 Point Plan)，專項撥付1 000萬英鎊用于發(fā)展基層醫(yī)療勞動力，包括：(1)招募新培訓的醫(yī)生進入基層醫(yī)療執(zhí)業(yè)；(2)留住現(xiàn)有的全科醫(yī)生；(3)鼓勵有資質(zhì)的醫(yī)生回基層工作。

4.3 工作量：降低工作負擔，減少工作時間

開展全科醫(yī)學恢復項目(General Practice Resilience Programme)，至2020財政年度，投入總計4 000萬英鎊，用以加強全科醫(yī)生及系統(tǒng)的可持續(xù)性與恢復能力，其中2016—2017財政年度投入1 600萬英鎊，之后三年每年投入800萬英鎊。具體包括以下措施：(1)能夠快速確定需要的診斷服務；(2)專家建議(如人力、IT等方面)；(3)輔導、監(jiān)督及管理；(4)執(zhí)業(yè)管理能力支持；(5)面臨停業(yè)風險時的快速干預與執(zhí)業(yè)管理支持；(6)遇到勞動力問題時的協(xié)調(diào)幫助；(7)個人或集體執(zhí)業(yè)的改變與提升。

4.4 改善執(zhí)業(yè)點環(huán)境，加強技術(shù)投入

首先，加大對資產(chǎn)和技術(shù)轉(zhuǎn)型基金(Estates and Technology Transformation Fund)的投入，加快對基層醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的改善，對職業(yè)場所翻修的補償最高達到100%。其次，加強對技術(shù)的直接投入，促進在線工具與預約、就診、工作量管理等系統(tǒng)的使用。鼓勵和支持醫(yī)療檔案在不同執(zhí)業(yè)點間共享，在執(zhí)業(yè)點為員工和患者提供無線網(wǎng)絡服務，包括硬件、實施、服務費用等。

4.5 實施重點改進項目

通過擴大基層醫(yī)療服務的可及性，加強與改進全科醫(yī)療體系，包括：(1)委托與投入額外服務；(2)整合非工作時間和急救服務的可及性，其中包括111急救電話與當?shù)嘏R床中心；(3)引進新的學科社區(qū)服務合同，整合全科醫(yī)學、社區(qū)服務與更廣范圍的醫(yī)療服務；(4)實施全國全科醫(yī)學發(fā)展項目(General Practice Development Programme)，以應對《全科醫(yī)學前瞻》文件中提出的其他挑戰(zhàn)，加強能力建設(shè)。

5 啟示與借鑒

2014年英聯(lián)邦基金的研究將英國NHS評為“最佳、最安全、最可負擔的醫(yī)療衛(wèi)生體系”，承擔了英國90%的門急診和大部分公共衛(wèi)生服務，卻僅僅花費了NHS 經(jīng)費的 8.2%[16]。而全科醫(yī)療體系的穩(wěn)定是NHS體系保持長期可持續(xù)性的基礎(chǔ)。然而，作為擁有成熟優(yōu)質(zhì)醫(yī)療體系的發(fā)達國家，英國同樣也面臨著人員流失、基層醫(yī)療壓力大等問題，其應對措施值得借鑒學習。

5.1 引入全科醫(yī)生助理，加強團隊分工協(xié)作

全科醫(yī)生在本職工作外，還承擔著大量的非醫(yī)療衛(wèi)生工作任務，如檔案維護、數(shù)據(jù)報送、資料整理、信息整合等，雖然涉及醫(yī)療內(nèi)容，但主要還是以行政類與文書類工作為主。此類工作對責任心、耐心、細心的要求較高，但對醫(yī)療專業(yè)技術(shù)水平要求不高，可以通過引入全科醫(yī)生助理，通過專業(yè)衛(wèi)生技術(shù)人員的培訓和帶教，在短期內(nèi)使其勝任行政文書類工作，使全科醫(yī)生從繁重的非醫(yī)療任務中解放出來。這樣能夠在維持目前醫(yī)生人數(shù)的基礎(chǔ)上，進一步釋放寶貴的醫(yī)療資源，提高居民看病就醫(yī)可及性。

然而非醫(yī)療衛(wèi)生相關(guān)專業(yè)人員在基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，其晉升通道比較狹窄。建議探索加入社區(qū)健康管理師、社會工作者等專業(yè)培訓，提高知識儲備和技術(shù)水平，同時配備一定數(shù)量的護士，從全科醫(yī)生團隊的角度全方位地支撐基層醫(yī)療服務。一個運作高效的基層醫(yī)療體系應是團隊成員各司其職、各展所長，通過加強團隊分工協(xié)作，一方面能夠提供一定數(shù)量的崗位，緩解就業(yè)；另一方面能夠減輕全科醫(yī)生的行政文書工作負擔，使其全身心投入診療服務中。

5.2 借助信息化手段，精簡行政任務

在許多國家，衛(wèi)生行政部門要求填報相關(guān)數(shù)據(jù)等行政任務均較為常見，但是可以通過信息化手段進行精簡、節(jié)約人力。從政府層面來看，首先，通過統(tǒng)籌協(xié)調(diào)建立區(qū)域性各級各類醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)，相關(guān)必要信息自動匯總至區(qū)域衛(wèi)生信息平臺，而該平臺數(shù)據(jù)可以在一定范圍內(nèi)共享，由此提高工作效率。如上海市由市衛(wèi)生計生委牽頭建立了聯(lián)通全市所有醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康信息網(wǎng)(包括公立、私立機構(gòu))，平臺架設(shè)在市衛(wèi)生計生委信息中心，對全市人口的就診信息進行即時記錄、匯總和基礎(chǔ)統(tǒng)計計算，基本就診數(shù)據(jù)均可從該平臺上直接匯總提取。其次，對要求上報的其他信息統(tǒng)一形式，不同上級主管部門以及不同業(yè)務處室使用規(guī)范化格式的需求表導入數(shù)據(jù)，避免重復勞動。同時，“精簡高效”也是我國行政管理體制改所倡導的。

5.3 基層醫(yī)療體系的發(fā)展有賴于制度的完善

在英國全科醫(yī)生體系發(fā)展過程中，關(guān)鍵是通過強制性立法構(gòu)建了基本的制度框架，包括嚴格的簽約制度、雙向轉(zhuǎn)診制度、支付制度、全科醫(yī)生培養(yǎng)模式等，從而構(gòu)建起了設(shè)計完善、值得信賴的基層醫(yī)療衛(wèi)生體系，不僅促進了居民良好就醫(yī)習慣的養(yǎng)成，避免醫(yī)療資源過度使用，同時也促進了全科醫(yī)學專業(yè)的分化和發(fā)展。在我國，由于自由就診的就醫(yī)模式，目前“倒三角”就診習慣仍占主導地位，基層醫(yī)療衛(wèi)生體系并未完全發(fā)揮“守門人”的作用。首先，建議加強制度的完善與引導。通過支付方式的杠桿作用，使用激勵措施、降低起付線、提高報銷比例等使居民樂于前往基層就診，從而逐漸建立起對全科醫(yī)生的信任。其次，政府引導拓寬職業(yè)晉升渠道、提高收入水平，讓全科醫(yī)生自愿扎根社區(qū)，發(fā)展壯大基層醫(yī)療衛(wèi)生體系。第三，應根據(jù)基層醫(yī)療機構(gòu)的特點發(fā)揮長處、留住居民。與醫(yī)院相比，基層就醫(yī)應當更為方便、快捷、價廉，同時著重于常見病、多發(fā)病、慢性病的診治與部分疾病的康復。此外，加強預防工作，通過實施基本公共衛(wèi)生服務，實現(xiàn)“早預防、早發(fā)現(xiàn)、早干預”。對于常見病種和重點人群，制定相應的規(guī)范化診療流程或臨床路徑，探索精細化管理。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。