李 璇 楊燕綏 袁向東

1.廣東省人民醫(yī)院 廣東廣州 510080 2.清華大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100084

“兒科醫(yī)生荒”是近年來醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)乃至整個(gè)社會共同關(guān)注的話題，從整體上看，至2024年我國兒科醫(yī)生缺口將較從前拉大，兒科醫(yī)師緊缺狀況將會持續(xù)。[1]醫(yī)務(wù)人員對工作環(huán)境﹑職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的滿意度是影響其職業(yè)倦怠的主要因素，而職業(yè)倦怠與離職意向正相關(guān)。[2]本研究通過對兒科醫(yī)生的工作滿意度、倦怠水平及離職意向進(jìn)行調(diào)查，探討其影響因素及關(guān)聯(lián)性，提出能有效提高兒科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定性和工作積極性的對策建議。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對象及工具

以廣東省三甲公立醫(yī)院兒科醫(yī)生為研究對象，要求：(1)正式聘用臨床醫(yī)師；(2)在我國從事兒科專業(yè)醫(yī)療服務(wù)工作至少3年；(3)一年內(nèi)未辭職、換工作或長期休假(3個(gè)月及以上)；(4)身體、精神無重大疾病或異常。

通過問卷星編輯電子版問卷并在線發(fā)布，由廣東省醫(yī)師協(xié)會兒科醫(yī)師分會成員轉(zhuǎn)發(fā)，全省各三甲醫(yī)院兒科醫(yī)師隨機(jī)填寫，預(yù)計(jì)發(fā)放問卷260～340份。問卷在參考國際成熟量表的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家建議及省內(nèi)情況進(jìn)行設(shè)計(jì)，包括基本信息、工作滿意度、職業(yè)倦怠、離職意向四部分。(1)基本信息：主要調(diào)查研究對象的性別、學(xué)歷、職稱、工作年限等基本情況；(2)工作滿意度調(diào)查問卷：主要借鑒了常璇、張金玉、李煒龍等的自編問卷，涉及工作量、工作環(huán)境、人事制度、工作回報(bào)、醫(yī)患關(guān)系等方面，共25個(gè)條目[3- 5]；(3)職業(yè)倦怠評估量表：直接引用吳小明的2015版醫(yī)務(wù)工作者職業(yè)倦怠修訂問卷，3個(gè)維度，共16個(gè)條目[6]；(4)離職意向評估量表：直接引用Mobley的離職傾向量表(1978版)[7]，共4個(gè)條目，Cronbach’s α 系數(shù)為0.84。評分標(biāo)準(zhǔn)均采用7級計(jì)分，工作滿意度從1～7分依次代表滿意度越來越高，職業(yè)倦怠從1～7分依次代表倦怠感越來越強(qiáng)，離職意向從1～7分依次代表離職的念頭越來越強(qiáng)烈。

1.2 研究方法

調(diào)查結(jié)果采用Excel 2013建庫，SPSS 20.0與AMOS17.0用于具體分析。主要用到的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有：(1)信效度檢驗(yàn)：分別進(jìn)行條目分析、效度分析和信度檢驗(yàn)，評估自主編制的問卷是否可靠、可信。(2)描述性統(tǒng)計(jì)：主要用于統(tǒng)計(jì)調(diào)查對象的基本情況，分析工作滿意度、職業(yè)倦怠和離職意向的總體水平。(3)相關(guān)性分析：根據(jù)統(tǒng)計(jì)分析方法的特點(diǎn)，Pearson相關(guān)系數(shù)可反映變量之間的相關(guān)性強(qiáng)弱，分別計(jì)算各人口學(xué)變量、工作滿意度水平、職業(yè)倦怠水平與離職意向的Pearson系數(shù)，確定與離職意向相關(guān)程度較高的影響因素；多元回歸分析可探討工作滿意度及職業(yè)倦怠的各個(gè)維度對離職意向是否具有顯著預(yù)測作用，結(jié)果方程模型可驗(yàn)證各個(gè)因素對離職意向作用的路徑是否與假設(shè)模型相符，可由淺至深、從籠統(tǒng)到具體地解析變量之間的相關(guān)性及影響路徑。

2 調(diào)查結(jié)果與統(tǒng)計(jì)分析

2.1 問卷信效度檢驗(yàn)

2.1.1 條目分析

用臨界比值法(CR值)探討各條目的鑒別度。將得分從高到低排名前27%與后27%的結(jié)果規(guī)定為高分組與低分組，兩組所有條目得分之差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，表明鑒別度良好。用積差相關(guān)法進(jìn)行同質(zhì)性檢驗(yàn)。各條目得分與總得分的相關(guān)系數(shù)在0.432～0.659，表明同質(zhì)性良好。

2.1.2 效度分析

邀請10位專家對問卷進(jìn)行內(nèi)容效度CVI值打分，各條目結(jié)果在0.658～1，整體平均值為0.822，表明內(nèi)容效度可接受。采用探索性因子分析方法，用于結(jié)構(gòu)效度的評價(jià)。KMO值為0.834，Barlett球形度檢驗(yàn)近似卡方值為1 323.990，P=0.000，表明適合進(jìn)行因素分析。

初步提取出8個(gè)特征值大于1的因子，其中兩個(gè)因子不符合入選條件，將其排除。最終確定6個(gè)主因子，命名為醫(yī)患關(guān)系、人事行政管理工作、經(jīng)濟(jì)回報(bào)、工作量、人際氛圍和硬件環(huán)境6個(gè)維度，方差解釋百分比分別為20.550%、10.971%、9.741%、9.407%、5.139%、4.286%，總方差解釋累計(jì)百分比為60.094%。

2.1.3 信度分析

進(jìn)行可靠性分析，總體Cronbach’sα=0.823，6個(gè)主因子的Cronbach’sα系數(shù)分別為0.733、0.765、0.750、0.859、0.728、0.844，均大于0.7，表明信度可接受。在參與調(diào)查的282名對象中，間隔3周選取61人進(jìn)行重測，兩次測量結(jié)果相關(guān)系數(shù)為0.837，P<0.05，表明重測信度良好。

2.2 描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.2.1 調(diào)查對象基本情況

共收到300份問卷，來自廣東省39家三甲公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，排除無效問卷18份，最終納入研究282份，有效率94.0%。表1為調(diào)查對象人口學(xué)特征。

表1 兒科醫(yī)生人口社會學(xué)基本情況(%)

2.2.2 工作滿意度

總體滿意度得分為3.62±0.69，評分≤4分(中值水平)的占76.95%(n=217)，說明兒科醫(yī)生工作滿意度總體水平不高。根據(jù)調(diào)查問卷，工作滿意度調(diào)查分為醫(yī)患關(guān)系、人事行政管理工作、經(jīng)濟(jì)回報(bào)、工作量、人際氛圍、硬件環(huán)境這六個(gè)維度，其中人際氛圍滿意度水平最高，得分4.85±1.07；其余五個(gè)維度的滿意度均在中值以下，經(jīng)濟(jì)回報(bào)滿意度水平最低，得分2.96±1.01，其中認(rèn)為“工作風(fēng)險(xiǎn)與報(bào)酬是對等的”一項(xiàng)得分最少(2.55±1.64)。

2.2.3 職業(yè)倦怠

倦怠總體評分為3.87±0.81，評分≥4分的兒科醫(yī)生所占比例為39.4%(n=111)，說明雖然總體倦怠水平尚低于中值，但倦怠現(xiàn)象仍較普遍。三個(gè)維度呈現(xiàn)“兩高一低”，情感衰竭和去人格化的評分都高于中值，情感衰竭評分最高(4.72±1.40)，表明兒科醫(yī)生情感壓力和工作人際關(guān)系壓力較大；成就感低落評分顯著偏低(2.85±1.03)，反映兒科醫(yī)生職業(yè)成就感較高。

2.2.4 離職意向

離職意向總體評分為4.64±1.39，高于4分的占65%，提示兒科醫(yī)生普遍有較強(qiáng)的離職意向。在4個(gè)條目中，“如果有其他合適的工作機(jī)會，我會接受”一項(xiàng)評分最高(5.36±1.63)。

表2 兒科醫(yī)生工作滿意度、職業(yè)倦怠與離職意向描述統(tǒng)計(jì)

2.3 相關(guān)性分析

2.3.1 Pearson相關(guān)系數(shù)

人口學(xué)變量中，職稱(r=-0.067,P<0.05)和工作年限(r=-0.034**)與離職意向有顯著負(fù)相關(guān)，即職稱越高、工作年限越長，離職意向越強(qiáng)；工作滿意度與離職意向呈非常顯著的負(fù)相關(guān)(r=-0.415,P<0.05)，職業(yè)倦怠與離職意向呈非常顯著的正相關(guān)(r=0.643,P<0.05)，工作滿意度與職業(yè)倦怠也呈非常顯著的負(fù)相關(guān)(r=-0.402,P<0.05)。

2.3.2 多元逐步回歸分析

以離職意向?yàn)橐蜃兞浚?個(gè)人口學(xué)因素(性別、年齡、學(xué)歷、醫(yī)院業(yè)務(wù)性質(zhì)、職稱、工作年限)、6個(gè)工作滿意度維度(醫(yī)患關(guān)系、人事行政管理工作、經(jīng)濟(jì)回報(bào)、工作量、人際氛圍、硬件環(huán)境)和3個(gè)職業(yè)倦怠維度(情感衰竭、成就感低落、去人格化)為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析。15個(gè)變量最終進(jìn)入回歸方程的顯著變量有5個(gè)，分別為工作年限、工作量、硬件環(huán)境、情感衰竭和去人格化；多元相關(guān)系數(shù)0.705，總解釋變異量49.7%(表3)。

表3 離職意向的逐步多元回歸分析摘要表

標(biāo)準(zhǔn)回歸方程為：

離職意向= 0.321×去人格化+0.338×情感衰竭

-0.188×硬件環(huán)境滿意度

-0.131×工作量滿意度-0.091×工作年限

2.3.3 結(jié)構(gòu)方程模型(SEM)

弗里德曼的態(tài)度理論認(rèn)為人的態(tài)度表現(xiàn)為對外界事物的認(rèn)知、情感、行為，三者之間具有內(nèi)在一致性[8]，員工對工作的態(tài)度會產(chǎn)生相應(yīng)的情感反應(yīng)和行為意向，且在特定的情境下，情感反應(yīng)可以在一定程度上促成實(shí)際的行為和意向。將其與Maslach工作倦怠模型、Mobley的員工退縮決策過程模型[7]相結(jié)合，構(gòu)建了本研究的關(guān)系模型。假設(shè)變量間的影響路徑有三條：(1)工作滿意度→離職意向；(2)職業(yè)倦怠→離職意向；(3)工作滿意度→職業(yè)倦怠→離職意向。AMOS17.0進(jìn)行路徑分析，由結(jié)果可知，假設(shè)成立(圖1)。

圖1 工作滿意度、職業(yè)倦怠與離職意向關(guān)系模型

在對離職意向的影響中，職業(yè)倦怠的直接正向效應(yīng)大于工作滿意度的直接負(fù)向效應(yīng)；工作滿意度的間接效應(yīng)大于直接效應(yīng)。進(jìn)一步探討發(fā)揮作用的具體維度。使用SPSS20.0分別進(jìn)行復(fù)回歸分析：(1)效標(biāo)變量為離職意向，預(yù)測變量為工作滿意度(六個(gè)維度)、職業(yè)倦怠(三個(gè)維度)；(2)效標(biāo)變量為職業(yè)倦怠(六個(gè)維度)，預(yù)測變量為工作滿意度(六個(gè)維度)。得到：(1)工作滿意度對離職意向的直接效應(yīng)僅通過硬件環(huán)境滿意度產(chǎn)生(β=-0.15，P=0.008)，職業(yè)倦怠對離職意向的直接效應(yīng)可通過情感衰竭(β=0.33)與去人格化(β=0.34)產(chǎn)生。(2)工作滿意度對情感衰竭的負(fù)向效應(yīng)通過醫(yī)患關(guān)系(β=-0.13)及工作量(β=-0.32)維度產(chǎn)生；對成就感低落的負(fù)向效應(yīng)通過人事行政管理工作(β=-0.18)及硬件環(huán)境(β=-0.33)維度產(chǎn)生；對去人格化的負(fù)向效應(yīng)通過工作量(β=-0.34)、人際氛圍(β=-0.19)及硬件環(huán)境(β=-0.14)維度產(chǎn)生。根據(jù)以上結(jié)果構(gòu)建作用路徑模型，用AMOS進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示假設(shè)成立(圖2)。

圖2 工作滿意度與職業(yè)倦怠各維度對離職意向的作用路徑模型

3 討論

3.1 調(diào)查結(jié)果總體評價(jià)

3.1.1 工作滿意度有較大提升空間

兒科醫(yī)生工作滿意度較低，最主要集中在經(jīng)濟(jì)回報(bào)和工作量維度，其次是人事行政管理工作和醫(yī)患關(guān)系維度。研究表明“工作回報(bào)”是臨床醫(yī)生工作滿意度最低的維度。[9]醫(yī)生通常被冠以“高收入”群體，但實(shí)際上大部分青年醫(yī)生(占60%～70%)收入缺乏競爭力，按現(xiàn)行薪酬制度，兒科的收入更不占優(yōu)勢。兒科醫(yī)生基本是超負(fù)荷工作，一方面，選擇優(yōu)秀醫(yī)療資源集中的三級醫(yī)院進(jìn)行首診仍在兒科更為普遍，這增加了醫(yī)師的工作量，將過多精力消耗在本可以在基層診療的疾病上；另一方面，隨著民眾對健康認(rèn)知和衛(wèi)生服務(wù)要求的提高，以及二孩政策全面開放，兒科服務(wù)需求量呈增長趨勢。對人事行政管理工作的不滿主要表現(xiàn)為對晉升制度、績效考核和行政管理后勤部門工作的不滿。晉升和績效考核均與工作量相關(guān)，并且直接影響到經(jīng)濟(jì)回報(bào)；行政管理后勤等職能部門的工作涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量管理、設(shè)備耗材引進(jìn)使用、信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)、行政手續(xù)辦理等，連接起臨床醫(yī)生工作的各個(gè)環(huán)節(jié)。

3.1.2 情感衰竭去人格化情況不樂觀

對兒科醫(yī)師職業(yè)倦怠進(jìn)行量化，借鑒李永鑫等的研究[10]，以7級評分的中值為標(biāo)準(zhǔn)，各維度≥4分則認(rèn)為被檢出，三個(gè)維度均未被檢出為無倦怠，任意一個(gè)維度被檢出為輕度，任意兩個(gè)維度被檢出為中度，都被檢出為重度。情感衰竭、成就感低落、去人格化的檢出率分別為77.7%、13.5%、62.8%，表4是嚴(yán)重程度分布情況。三個(gè)維度呈現(xiàn)“兩高一低”，說明兒科醫(yī)生的工作消極情緒主要來源于高強(qiáng)度負(fù)荷和人際關(guān)系(主要是醫(yī)患關(guān)系)，但職業(yè)成就感較高，這與Shanafelt的[11]評估結(jié)果相吻合。

表4 兒科醫(yī)生職業(yè)倦怠嚴(yán)重程度分布(n，%)

Paul等認(rèn)為，情感衰竭與去人格化聯(lián)系緊密，去人格化常發(fā)生于情感衰竭之后。[12]兒科的診療對象多為言語溝通表達(dá)不暢的兒童，這加劇了診斷與治療的難度，對醫(yī)生的專業(yè)能力要求更高更全面；兒科的家屬往往更小心謹(jǐn)慎，醫(yī)生通常需要花費(fèi)更多時(shí)間用于溝通和協(xié)調(diào)，長此以往，造成情緒透支、筋疲力盡、性情冷漠。但醫(yī)生可以救死扶傷、緩解病痛，甚至可以挽救患兒整個(gè)家庭的幸福，三甲醫(yī)院的醫(yī)生也代表了更高的醫(yī)學(xué)技術(shù)水平，因此職業(yè)成就感較高。

3.1.3 離職意向較強(qiáng)

按照Ivancevich等1988年的倦怠分級標(biāo)準(zhǔn)，輕、中、重度離職意向的兒科醫(yī)生依次占13%、52%、35%，表明離職意向較強(qiáng)。根據(jù)組織行為學(xué)理論，離職意向是離職行為發(fā)生的最關(guān)鍵認(rèn)知先兆，也是離職前心理反應(yīng)的最后一環(huán)。兒科醫(yī)生工作滿意度不高，情緒消耗殆盡、心理消極，因而滋生了離職意向。離職意向也可審視組織管理水平。兒科醫(yī)生在人事行政管理工作、經(jīng)濟(jì)回報(bào)、人際氛圍、硬件環(huán)境等維度的滿意度均不高(僅人際關(guān)系維度除外)，且與離職意向有負(fù)相關(guān)。這反映出醫(yī)院或科室的團(tuán)隊(duì)建設(shè)和組織氛圍較好，但行政后勤職能部門工作、績效考核與激勵(lì)晉升制度、設(shè)備與技術(shù)的引進(jìn)及使用管理等方面還存在不如人意之處，這些可能是兒科醫(yī)生產(chǎn)生離職想法的誘導(dǎo)因素。

3.2 工作滿意度、職業(yè)倦怠與離職意向的關(guān)系

3.2.1 直接關(guān)系

通過SEM可知，硬件環(huán)境滿意度可直接負(fù)向預(yù)測離職意向，情感衰竭和去人格化可直接正向預(yù)測離職意向，提示應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院和科室硬件環(huán)境改造，重點(diǎn)關(guān)注情緒消耗過大、態(tài)度冷漠的兒科醫(yī)生個(gè)體。工作滿意度和職業(yè)倦怠對離職意向的解釋變異分別為32.1%和16.8%，工作滿意度的解釋作用更大，但職業(yè)倦怠的直接效應(yīng)系數(shù)更大，因此推測工作滿意度對離職意向存在間接作用。

3.2.2 間接關(guān)系

在工作滿意度對離職意向的間接作用中，情感衰竭與去人格化起到一定的中介效應(yīng)。提示以提高兒科醫(yī)生工作滿意度為抓手，可直接降低離職意向，也可借此緩解情感衰竭和去人格化倦怠水平間接降低離職的可能性。根據(jù)圖2，防范和減輕情感衰竭，可從改善醫(yī)患關(guān)系、緩解工作負(fù)荷著手；緩解去人格化，可通過緩解工作負(fù)荷、營造良好和諧的人際氛圍和改善硬件環(huán)境實(shí)現(xiàn)。

4 結(jié)論

廣東省兒科醫(yī)生群體以女性、30～50歲、本科學(xué)歷、中級職稱、工作年限大于5年的為主，近幾年上崗執(zhí)業(yè)的青年醫(yī)生占比較低，一定程度上表明近年來兒科崗位吸引力低，人力供給來源受限。目前兒科醫(yī)生對于工作的態(tài)度和情緒較為消極，有較強(qiáng)烈的離職意向，總體水平不樂觀，應(yīng)引起重視。兒科醫(yī)生對經(jīng)濟(jì)回報(bào)、工作量和人事行政管理工作的滿意度不高，總體滿意度較低。兒科醫(yī)生職業(yè)倦怠主要表現(xiàn)為較高水平的情感衰竭和去人格化，而職業(yè)個(gè)人成就感較高。職業(yè)倦怠對離職意向有直接正向預(yù)測作用，其效應(yīng)主要通過情感衰竭和去人格化產(chǎn)生；工作滿意度對離職意向可直接負(fù)向預(yù)測，通過硬件環(huán)境滿意度產(chǎn)生，也可通過職業(yè)倦怠的中介效應(yīng)產(chǎn)生間接作用。提高和改善醫(yī)患關(guān)系、工作量、人際氛圍和硬件環(huán)境的滿意度，有利于減輕兒科醫(yī)生的離職意向。

作者聲明本文無實(shí)際或潛在的利益沖突。