，，

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院，重慶 400038)

心肺復(fù)蘇是每位醫(yī)生的必備技能。醫(yī)生進(jìn)行高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇時(shí)要承受爭(zhēng)分奪秒搶救病人時(shí)的心理壓力。適度的心理壓力可增加應(yīng)激響應(yīng)和適應(yīng)，提高危機(jī)處理的成功率；反之，則會(huì)因影響認(rèn)知，甚至認(rèn)知抑制造成搶救的失敗[1-2]。

模擬培訓(xùn)是公認(rèn)的提高心復(fù)蘇的重要手段。然而，當(dāng)前的培訓(xùn)只注重于技術(shù)能力的培訓(xùn)，對(duì)于非技術(shù)能力(培訓(xùn)時(shí)的心理壓力等)的關(guān)注往往被“忽略”。研究表明非技術(shù)能力往往是制約培訓(xùn)質(zhì)量提高的重要因素[1-3]。如果受訓(xùn)學(xué)員在培訓(xùn)期間的過(guò)大心理壓力未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)或糾正，在反復(fù)的培訓(xùn)后被強(qiáng)化成為不良的壓力定式，則可能會(huì)影響其臨床危急情況的處置。

目前未見(jiàn)關(guān)于緩解模擬培訓(xùn)過(guò)程中不良心理壓力評(píng)估和疏導(dǎo)相關(guān)的教學(xué)研究。因此，本研究擬通過(guò)心理反饋式的模擬培訓(xùn)的教學(xué)方法，以提升住院醫(yī)師的技術(shù)和非技術(shù)能力水平。

一、資料與方法

(一)研究對(duì)象。

選擇156名住院醫(yī)生在配備完善的模擬手術(shù)間進(jìn)行心肺復(fù)蘇的培訓(xùn)。培訓(xùn)導(dǎo)師由經(jīng)驗(yàn)豐富的高級(jí)職稱的醫(yī)師進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)和考核，心臟驟停的情景劇本的設(shè)計(jì)和生命體征的調(diào)控由具有豐富模擬培訓(xùn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的秘書設(shè)計(jì)和實(shí)施。本研究為單中心，對(duì)照研究。

(二)研究方法。

共設(shè)計(jì)低血容量、缺氧、酸中毒、高鉀血癥4個(gè)心臟驟停的劇本。學(xué)員隨機(jī)抽取劇本情景，依據(jù)2015年的心肺復(fù)蘇指南的流程進(jìn)行培訓(xùn)和考核。培訓(xùn)秘書根據(jù)學(xué)員處理的正確與否調(diào)控“病人”的生命體征：處理正確，生命體征正常；處理錯(cuò)誤，心跳停跳且不能恢復(fù)。

實(shí)施過(guò)程：將所有住院醫(yī)生分為12隊(duì)，按隊(duì)隨機(jī)分為傳統(tǒng)培訓(xùn)組(T組，6隊(duì)，共76人)和心理反饋組在(F組，6隊(duì)，共80人)，每次一隊(duì)約13人按批次進(jìn)行模擬培訓(xùn)。培訓(xùn)前，對(duì)所有醫(yī)生進(jìn)行2小時(shí)的理論講解，并在培訓(xùn)前進(jìn)行測(cè)試。測(cè)試中一名學(xué)員作為主角可請(qǐng)多名非測(cè)試學(xué)員作為助手，在他的領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行心肺復(fù)蘇的處理。兩組醫(yī)生在第一遍心肺復(fù)蘇測(cè)試前進(jìn)行緊張程度評(píng)分狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問(wèn)卷(State-Trait Anxiety Inventory,STAI)，培訓(xùn)導(dǎo)師對(duì)整個(gè)測(cè)試過(guò)程的表現(xiàn)用詳盡的考核評(píng)分表進(jìn)行詳細(xì)記錄。測(cè)試完成后進(jìn)行創(chuàng)傷后精神痛苦調(diào)查表(Peritraumatic Distress Inventory,PDI)，非技術(shù)能力評(píng)分和壓力源調(diào)查[4]。T組學(xué)員依據(jù)測(cè)試評(píng)分表的詳細(xì)記錄只進(jìn)行技術(shù)能力的糾正和困難氣道處理的反復(fù)模擬培訓(xùn)；F組依據(jù)測(cè)試評(píng)分表的詳細(xì)記錄、緊張程度評(píng)分、PDI評(píng)分、非技術(shù)能力評(píng)分、壓力源調(diào)查表，結(jié)合每個(gè)學(xué)員的心理狀態(tài)，在心理學(xué)教授的幫助下進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的技術(shù)糾正和心理壓力疏解。主要從模擬培訓(xùn)的價(jià)值觀、培訓(xùn)的動(dòng)力與信心、培訓(xùn)場(chǎng)景的強(qiáng)化或淡化、自我保護(hù)意識(shí)和學(xué)員的個(gè)體差異等方面進(jìn)行心理壓力的疏導(dǎo)，在心理評(píng)估反饋信息和測(cè)試評(píng)分表的基礎(chǔ)上對(duì)學(xué)員進(jìn)行個(gè)體化模擬培訓(xùn)。第二天兩組學(xué)員在緊張程度評(píng)估后，再次進(jìn)行心肺復(fù)蘇處理的測(cè)試，培訓(xùn)導(dǎo)師對(duì)整個(gè)考核過(guò)程的表現(xiàn)用詳盡的考核評(píng)分表進(jìn)行詳細(xì)記錄。完成測(cè)試后進(jìn)行PDI和非技術(shù)能力評(píng)分。

(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。

應(yīng)用SPSS 17.0分析，計(jì)量資料采用兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)，分類變量以頻率及百分比表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

二、結(jié) 果

兩組學(xué)員的年齡，男女比例以及接受過(guò)類似模擬培訓(xùn)的學(xué)員在本組人員的占比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。首次測(cè)試時(shí)兩組學(xué)員在STAI、PDI、測(cè)試分?jǐn)?shù)和ANTS的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。F組在心理評(píng)估反饋信息和測(cè)試評(píng)分表的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化模擬培訓(xùn)的學(xué)員的STAI、PDI、測(cè)試分?jǐn)?shù)和非技術(shù)能力均得到明顯的改善(見(jiàn)表1、表2)。壓力源調(diào)查顯示模擬培訓(xùn)學(xué)員的壓力主要來(lái)源于非技術(shù)能力、模擬培訓(xùn)的價(jià)值觀、培訓(xùn)的動(dòng)力與信心、培訓(xùn)場(chǎng)景的強(qiáng)化或淡化等(見(jiàn)表3)。

表1 兩組學(xué)員模擬培訓(xùn)期間心理狀態(tài)及模擬表現(xiàn)的評(píng)分結(jié)果

注：與T組比較，*P<0.05

表2 兩組學(xué)員非技術(shù)能力表現(xiàn)的評(píng)分結(jié)果

注：與T組比較，△P<0.01

表3 學(xué)員模擬培訓(xùn)壓力源情況調(diào)查

三、討 論

在我國(guó)醫(yī)學(xué)模擬培訓(xùn)教育飛躍進(jìn)步的同時(shí)，必須正視當(dāng)前模擬培訓(xùn)在非技術(shù)能力培訓(xùn)的不足。

非技術(shù)能力是指在危急情況處理時(shí)高強(qiáng)度心理壓力下的團(tuán)隊(duì)協(xié)作、管理與認(rèn)知、交流與決策等能力。越來(lái)越多的研究證明這些非技術(shù)能力中的心理壓力能潛在地影響培訓(xùn)質(zhì)量[1-4]。而當(dāng)前的模擬培訓(xùn)缺乏關(guān)于緩解或疏導(dǎo)培訓(xùn)心理壓力的措施，主要通過(guò)多次培訓(xùn)提高流程的熟悉度來(lái)減輕心理壓力。但是反復(fù)培訓(xùn)代替不了直接的心理干預(yù)。如果學(xué)員過(guò)強(qiáng)的心理壓力在培訓(xùn)期間未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正，反而得以強(qiáng)化形成了不良的壓力定式，不僅會(huì)影響其今后的臨床工作心理狀態(tài)和危急情況的處置，甚至還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的醫(yī)療糾紛。

在模擬培訓(xùn)中，導(dǎo)師和學(xué)員之間進(jìn)行的知識(shí)與技能的教與授應(yīng)是互動(dòng)反饋環(huán)路形式。導(dǎo)師同樣也應(yīng)對(duì)學(xué)員的心理狀態(tài)形成反饋環(huán)路，及時(shí)了解和疏導(dǎo)學(xué)員的不良心理壓力，對(duì)優(yōu)化培訓(xùn)教程，提高培訓(xùn)質(zhì)量非常重要。

教學(xué)實(shí)踐和研究中發(fā)現(xiàn)學(xué)員的心理壓力主要來(lái)自于以下幾個(gè)方面：(1)對(duì)非技術(shù)能力培訓(xùn)的抵制：非技術(shù)能力偏向于抽象內(nèi)在素質(zhì)，而“看得見(jiàn)”的臨床技術(shù)，且無(wú)具體的操作標(biāo)準(zhǔn)。(2)培訓(xùn)價(jià)值與現(xiàn)實(shí)的差異：學(xué)員反映“模擬培訓(xùn)的理論太過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化，與現(xiàn)實(shí)工作中病人的處置差異較大，沒(méi)有實(shí)施的條件”。(3)培訓(xùn)場(chǎng)景的抵制：模擬培訓(xùn)具有高度的場(chǎng)景、設(shè)備和心理保真[5]，“場(chǎng)景強(qiáng)化”的學(xué)員因懼怕“病人”不能救活而過(guò)度緊張和焦慮而產(chǎn)生強(qiáng)烈的抵制。(4)自信心不足：系統(tǒng)的模擬培訓(xùn)項(xiàng)目多、設(shè)計(jì)繁重、時(shí)間長(zhǎng)、考核標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)，這會(huì)增加學(xué)員的培訓(xùn)壓力，打擊學(xué)員的自信心，導(dǎo)致學(xué)員將困難放大，降低培訓(xùn)效果。(5)自我保護(hù)意識(shí)：學(xué)員因擔(dān)心表現(xiàn)不如人，在培訓(xùn)結(jié)束后權(quán)威受到挑戰(zhàn)或同伴嘲笑，壓力明顯增大[6]。(6)個(gè)體差異：學(xué)員個(gè)體在能力、已有的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)、個(gè)性等方面的差異也會(huì)對(duì)培訓(xùn)的心理壓力產(chǎn)生顯著影響。

導(dǎo)師在充分認(rèn)識(shí)學(xué)員在培訓(xùn)中的壓力來(lái)源，對(duì)學(xué)員的培訓(xùn)心理進(jìn)行及時(shí)有效的評(píng)估，進(jìn)而針對(duì)性的反饋與心理疏導(dǎo)。精心設(shè)計(jì)的危機(jī)管理劇本[7]與學(xué)員之間的角色互換和錄像資料的系統(tǒng)回顧等個(gè)體化培訓(xùn)教學(xué)，可以降低學(xué)員的培訓(xùn)心理壓力，從而最終達(dá)到提升學(xué)員模擬培訓(xùn)的非技術(shù)與技術(shù)性技能的目的。

當(dāng)然心理反饋模式的培訓(xùn)教學(xué)也存在如學(xué)員對(duì)評(píng)估表理解的差異，導(dǎo)師對(duì)評(píng)估表的解讀和心理干預(yù)的專業(yè)素質(zhì)的不足等問(wèn)題，這需要培訓(xùn)導(dǎo)師具有較高的綜合素質(zhì)。