王樹(shù)松

(山東省青島市黃島區(qū)第二人民醫(yī)院超聲科，青島 266400)

近幾年來(lái)，經(jīng)皮肝穿刺微波、射頻和激光等局部消融技術(shù)日臻成熟，在肝臟腫瘤的治療中越來(lái)越受到重視[1]，如何評(píng)價(jià)消融效果是醫(yī)患雙方關(guān)注的重點(diǎn)。盡管增強(qiáng)CT(contrast-enhanced CT，CECT)、超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈期有強(qiáng)化，彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)血流信號(hào)都可診斷消融不全，但選擇哪種方法進(jìn)行評(píng)價(jià)更加安全和實(shí)用，令患者和臨床醫(yī)生頗為困惑。本文通過(guò)對(duì)2008年5月～2016年10月資料完整的46例60個(gè)肝癌微波消融治療1個(gè)月CDFI、CEUS與CECT檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性比較，探討CEUS在腫瘤消融后療效評(píng)價(jià)中的臨床價(jià)值，為臨床醫(yī)師的診斷治療提供幫助。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組46例60個(gè)病灶，男30例，女16例。年齡40～71歲，(54.0±4.4)歲。腫瘤最大直徑24～58 mm，(40.5±17.5)mm。病灶位于左肝外葉12個(gè)、內(nèi)葉9個(gè)，右肝前葉23個(gè)、后葉16個(gè)。均經(jīng)CT、超聲或MRI等影像學(xué)檢查并結(jié)合病史和血清腫瘤標(biāo)志物水平診斷肝癌，患者自愿選擇微波消融治療，消融前均行穿刺活檢并明確診斷，其中原發(fā)性肝癌26例31個(gè)病灶，轉(zhuǎn)移性肝癌16例25個(gè)病灶(胃癌轉(zhuǎn)移8例14個(gè)病灶，結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移6例9個(gè)病灶，肺癌轉(zhuǎn)移2例2個(gè)病灶)，膽管細(xì)胞性肝癌4例4個(gè)病灶。均于微波消融治療1個(gè)月后行CDFI、CEUS及CECT檢查。

微波消融病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①單發(fā)腫瘤直徑<50 mm；②多發(fā)腫瘤<3個(gè)，最大直徑<40 mm；③無(wú)血管、膽管等癌栓或肝外轉(zhuǎn)移；④腫瘤距離肝門(mén)部膽總管、左右肝管>5 mm；⑤肝功能Child分級(jí)為A、B級(jí)，無(wú)腹水或有少量腹水。

1.2 方法

使用美國(guó)GE公司Voluesion E8彩色多普勒超聲診斷儀并匹配實(shí)時(shí)超聲造影軟件，C1-5寬頻探頭，頻率2.5～5.0 MHz。超聲造影劑使用Bracco公司生產(chǎn)的注射用六氟化硫微泡(SonoVue，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130045)，用5 ml生理鹽水溶解25 mg造影劑凍干粉并震蕩搖勻備用。先對(duì)消融病灶進(jìn)行常規(guī)CDFI檢查，記錄病灶形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲和血流情況，確定消融病灶內(nèi)和邊緣有無(wú)血流信號(hào)，若未出現(xiàn)血流信號(hào)視為陰性，出現(xiàn)血流信號(hào)視為腫瘤殘留(圖1)。然后行CEUS，每次抽取2.4 ml造影劑，經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注后再推注5 ml生理鹽水沖管，推注造影劑的同時(shí)啟動(dòng)造影程序并錄像保存，仔細(xì)觀察動(dòng)脈相、門(mén)脈相、延遲相病灶內(nèi)部或周邊有無(wú)異常增強(qiáng)區(qū)，連續(xù)觀察時(shí)間6 min，若各期均未增強(qiáng)提示為陰性，若動(dòng)脈期腫瘤內(nèi)或邊緣增強(qiáng)、實(shí)質(zhì)期腫瘤邊緣提前消退，提示腫瘤殘留(圖2)。造影結(jié)束后回放錄像并對(duì)消融區(qū)形態(tài)及造影增強(qiáng)特點(diǎn)進(jìn)一步分析診斷[2]。CEUS后立刻進(jìn)行CECT檢查，若消融區(qū)域無(wú)強(qiáng)化視為陰性，若病灶內(nèi)或邊緣出現(xiàn)強(qiáng)化則為腫瘤殘留(圖3)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：CDFI、CEUS與CECT三項(xiàng)檢查結(jié)果均為陰性時(shí)診斷為完全滅活，任一檢查結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)診斷為未完全滅活，對(duì)可疑部位進(jìn)行穿刺活檢，以病理結(jié)果為準(zhǔn)。

圖1 彩色多普勒超聲(CDFI)顯示消融病灶邊緣殘留腫瘤血流信號(hào)(綠箭頭) 圖2 超聲造影(CEUS)顯示消融病灶邊緣殘留腫瘤造影劑聚集(白箭頭)及穿刺引導(dǎo)線 圖3 增強(qiáng)CT(CECT)顯示消融病灶邊緣的殘留腫瘤組織強(qiáng)化(白箭頭)

2 結(jié)果

本組60個(gè)肝臟病灶消融術(shù)后1個(gè)月行CDFI、CEUS、CECT檢查，診斷未完全滅活病灶12個(gè)。對(duì)12個(gè)可疑病灶進(jìn)行穿刺組織活檢證實(shí)均為腫瘤殘留。其中CDFI陽(yáng)性8個(gè)(漏診率33.3%，4/12)，CEUS陽(yáng)性11個(gè)(包含CDFI陽(yáng)性8個(gè))(漏診率8.3%，1/12)，CECT陽(yáng)性12個(gè)(包含CEUS陽(yáng)性11個(gè))(漏診率0%，0/12)，均無(wú)假陽(yáng)性。

對(duì)12個(gè)病理證實(shí)的腫瘤殘留病灶進(jìn)行消融治療，繼續(xù)隨訪3～24個(gè)月，復(fù)查CDFI、CEUS和CECT，在消融病灶內(nèi)均未再現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)。

3 討論

消融技術(shù)是通過(guò)各種物理或化學(xué)方法使腫瘤組織發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)細(xì)胞變性和壞死，是肝臟腫瘤的局部治療，可以最大限度地保留正常肝臟組織和功能。隨著設(shè)備和技術(shù)的發(fā)展，近幾年肝臟腫瘤的消融已經(jīng)達(dá)到了精確的水平，如何判斷這些微創(chuàng)技術(shù)的療效則是衡量治療成敗的關(guān)鍵。CECT受人為因素干擾少，是肝臟腫瘤消融療效判斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]，但CECT檢查時(shí)患者要受到X線輻射，部分患者對(duì)造影劑過(guò)敏，消融早期不適合CECT檢查，為早期療效評(píng)價(jià)帶來(lái)困難[4]。隨著SonoVue超聲造影劑的出現(xiàn)，CEUS在肝臟腫瘤和外傷診斷方面的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在肝臟腫瘤消融治療方面的應(yīng)用越來(lái)越受到重視[5]。本組結(jié)果顯示，CEUS與CECT具有較高的一致性，說(shuō)明CEUS能夠準(zhǔn)確評(píng)價(jià)肝臟腫瘤消融的療效。

經(jīng)肘靜脈團(tuán)注SonoVue進(jìn)行肝臟造影是一種血池造影，能準(zhǔn)確顯示腫瘤內(nèi)血供情況，且能動(dòng)態(tài)觀察整個(gè)灌注的過(guò)程。超聲造影劑可作為紅細(xì)胞示蹤劑判斷腫瘤消融區(qū)的組織活性，消融后的腫瘤組織及瘤內(nèi)血管受理化因素均發(fā)生不可逆的凝固壞死，不存在血液循環(huán)，有血流灌注的組織則為活性組織[5]，消融后CEUS增加消融區(qū)與周?chē)聪趨^(qū)的對(duì)比，腫瘤病灶較造影前顯示更加清晰，能夠更加準(zhǔn)確地反映腫瘤位置、大小及浸潤(rùn)范圍[6]，因此CEUS能夠較好地判斷肝臟腫瘤消融的療效。

CDFI能直觀顯示腫瘤的血供情況，但由于受探頭頻率、血流速度、血管與聲束的角度等多種制約，部分病灶不能檢測(cè)出血流信號(hào)，特別是微小血管的低速血流更難顯示，而肝臟腫瘤特別是肝癌內(nèi)血管表現(xiàn)為增生紊亂、形態(tài)不規(guī)則、盤(pán)繞、扭曲、拉直、易位、動(dòng)靜脈短路等惡性特征，消融區(qū)腫瘤組織和血管均凝固壞死，即使腫瘤殘留，內(nèi)部血管也受到不同程度的破壞，殘存血管的血流紊亂，流速較低，因此使用CDFI檢查盡管也能檢出部分殘余腫瘤，但容易漏診。CEUS改善灰階超聲圖像的質(zhì)量，增加信噪比，通過(guò)血管內(nèi)造影劑可完全顯示腫瘤內(nèi)的血管分布形態(tài)，補(bǔ)償病灶內(nèi)微小血管低速血流顯示不佳的缺陷，提高殘留腫瘤和復(fù)發(fā)腫瘤的檢出率。本組12個(gè)消融后殘留病灶CDFI僅檢出8個(gè)，CEUS則檢出11個(gè)，CEUS較CDFI評(píng)價(jià)腫瘤的消融效果具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

與CDFI比較，CEUS能克服腫瘤內(nèi)血流速度、角度及頻率的影響，準(zhǔn)確反映腫瘤的血流灌注情況，明確顯示腫瘤的消融范圍及腫瘤滅活程度，提高消融后殘余腫瘤的檢出率，與此同時(shí)，造影時(shí)顯示腫瘤內(nèi)殘存瘤組織明顯增強(qiáng)，可為穿刺活檢和再次消融提供參考和引導(dǎo)。與CECT比較，CEUS殘余腫瘤的檢出率與其相當(dāng)，但CEUS具有操作簡(jiǎn)單，不用過(guò)敏試驗(yàn)且能實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。然而超聲顯示的是病灶的斷面信息，造影時(shí)一般固定在某一斷面或者在小范圍內(nèi)擺動(dòng)探頭觀察消融瘤區(qū)的造影變化，無(wú)法對(duì)腫瘤整體和瘤體外病灶進(jìn)行全面判斷，氣體或肋骨的干擾也影響一些特殊區(qū)域的病灶顯示，而CECT則是整體掃描、斷層閱片，不遺漏某些斷面的顯像。目前實(shí)時(shí)三維超聲已經(jīng)能夠立體實(shí)時(shí)顯示臟器和病灶，超聲造影與實(shí)時(shí)三維技術(shù)融合，將進(jìn)一步提高腫瘤消融效果的判斷價(jià)值。

綜上所述，CEUS評(píng)價(jià)肝臟腫瘤消融的價(jià)值接近CECT，且操作方法簡(jiǎn)單，過(guò)程安全無(wú)輻射，能精準(zhǔn)引導(dǎo)腫瘤殘留病灶的穿刺活檢和局部治療，可作為肝臟腫瘤消融治療后療效判斷的常規(guī)方法。

1 沈 強(qiáng),許 赟,王 能,等.射頻消融治療超過(guò)米蘭標(biāo)準(zhǔn)肝細(xì)胞肝癌的長(zhǎng)期療效研究.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2016,16(9):774-776，794.

2 藍(lán)思榮,張淼源,周劍輝.超聲造影在肝臟惡性腫瘤微波消融治療后近期療效評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,36(15):2205-2207.

3 Tsuda M,Majima K,Yamada T,et al.Hepatocellular carcinoma after radiofrequency ablation therapy:dynamic CT evaluation of treatment.Clin Imaging,2001，25(6):409-415.

4 Kisaka Y,Hirooka M,Kumagi T,et al.Usefulness of contrast enhanced ultrasonography with abdominal virtual ultrasonographic assessing therapeutic response in hepatocellular carcinoma treated with radiofrequency ablation.Liver Int,2006,26(10):1241-1247.

5 周平安,林禮務(wù),薛恩生,等.超聲造影引導(dǎo)肝臟局灶性病變穿刺活檢的臨床應(yīng)用價(jià)值.中國(guó)介入影像與治療學(xué),2009,6(2):159-163.

6 肖 彬,王春瑜,曹 陽(yáng),等.超聲造影與增強(qiáng)CT評(píng)價(jià)經(jīng)皮射頻消融治療肝癌術(shù)后近期療效的對(duì)比研究.廣西醫(yī)學(xué),2015,37(7):931-934.