李繼志 歐 文

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，不僅體現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)的流程，同時(shí)在科學(xué)研究、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療費(fèi)用計(jì)算與支付等領(lǐng)域有重要的價(jià)值[1-2]。病歷質(zhì)量直接影響醫(yī)院的醫(yī)療水平、質(zhì)量，關(guān)系患者生命質(zhì)量，體現(xiàn)了醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)技術(shù)水平[3-4]。2014年新版《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》開始實(shí)施，明確提出醫(yī)院需要建立現(xiàn)代化的病歷管理體系。為進(jìn)一步加強(qiáng)我院病歷質(zhì)量管理工作，防范醫(yī)療糾紛，提高病歷質(zhì)量，醫(yī)院參照相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際，制定本考核獎(jiǎng)懲細(xì)則，取得較好的成效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

醫(yī)院現(xiàn)有住院科室20個(gè)，包括肝膽外科、普外科、耳鼻咽喉-頭頸外科、婦產(chǎn)科、骨一科、骨二科、泌尿外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科等，隨機(jī)選取2015、2016年每年住院病歷各1000份。

1.2 方法

1.2.1 組織與管理

(1)成立組織與人員選擇：①成立院病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)、分管醫(yī)務(wù)和護(hù)理的副院長(zhǎng)任副組長(zhǎng)。醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)和護(hù)理部主任任成員。②成立病歷質(zhì)控科，履行領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室職責(zé)，掛靠醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)兼任病歷質(zhì)控科長(zhǎng)，成員由醫(yī)務(wù)科人員負(fù)責(zé)人兼任。根據(jù)需要，質(zhì)控科可臨時(shí)從臨床抽取中級(jí)職稱及以上醫(yī)師參與院級(jí)病歷質(zhì)控工作，其待遇參照科級(jí)病歷質(zhì)控人員執(zhí)行。編寫院級(jí)病歷質(zhì)控成員考核細(xì)則，作為考核標(biāo)準(zhǔn)和人員任用、解聘的依據(jù)。

(2)調(diào)整科級(jí)病歷質(zhì)控員名單：結(jié)合醫(yī)院(2012)25號(hào)“關(guān)于調(diào)整醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、質(zhì)控小組成員的決定”文件，調(diào)整科級(jí)病歷質(zhì)控員名單。每個(gè)臨床科室分別設(shè)置西醫(yī)科級(jí)病歷質(zhì)控員一名，科室管床醫(yī)師超過5人，則設(shè)2名科級(jí)病歷質(zhì)控員。

(3)明確三級(jí)病歷質(zhì)控：一級(jí)質(zhì)控為管床醫(yī)師，二級(jí)質(zhì)控為科級(jí)質(zhì)控員，三級(jí)質(zhì)控為院級(jí)病歷質(zhì)控員及外院專家。

(4)工作補(bǔ)助：每位科級(jí)病歷質(zhì)控員及院級(jí)病歷質(zhì)控員每月給予500元工作補(bǔ)助，經(jīng)院質(zhì)控科考核后發(fā)放。

(5)質(zhì)控員考核標(biāo)準(zhǔn)：①院級(jí)質(zhì)控員考核標(biāo)準(zhǔn)。病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組成員負(fù)責(zé)督查指導(dǎo)院、科兩級(jí)質(zhì)控員的質(zhì)控工作，并追責(zé)對(duì)院、科兩級(jí)質(zhì)控員進(jìn)行考核；院級(jí)病歷質(zhì)控成員負(fù)責(zé)分工抽查臨床科室運(yùn)行病歷；院級(jí)病歷質(zhì)控成員每日至少抽查科級(jí)病歷質(zhì)控員已質(zhì)控的和未質(zhì)控的運(yùn)行病歷各2份，發(fā)現(xiàn)乙級(jí)或丙級(jí)病歷及時(shí)反饋給管床醫(yī)師，并追蹤整改情況；院級(jí)病歷質(zhì)控員每日抽查運(yùn)行病歷不得少于4份，少1份病歷扣質(zhì)控補(bǔ)助10元，扣完為止；院級(jí)病歷質(zhì)控成員每月抽查運(yùn)行病歷少于50份，視為考核不合格，1年中累計(jì)2次考核不合格，則取消其病歷質(zhì)控科成員的資格，并取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)的資格。②科級(jí)病歷質(zhì)控員考核細(xì)則：負(fù)責(zé)檢查本科室運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)乙、丙級(jí)病歷及時(shí)反饋給管床醫(yī)師修改，并追蹤整改情況；經(jīng)科級(jí)病歷質(zhì)控員檢查，未發(fā)現(xiàn)乙、丙級(jí)病歷，院級(jí)病歷質(zhì)控員檢查該病歷為乙級(jí)病歷時(shí)扣科級(jí)病歷質(zhì)控員5元/份，發(fā)現(xiàn)丙級(jí)病歷的扣科級(jí)病歷質(zhì)控員20元/份；每月至少抽查本科住院病歷的20%運(yùn)行病歷，少1%則扣科級(jí)病歷質(zhì)控員2%的質(zhì)控補(bǔ)助；抽查病歷少于本科住院病歷的10%，視為考核不合格，1年中累計(jì)2次考核不合格，視情節(jié)取消其科級(jí)病歷質(zhì)控員的資格，并取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)的資格。

1.2.2 工作流程管理

(1)實(shí)時(shí)質(zhì)控：①科級(jí)病歷質(zhì)控員每月不定期檢查本科室20%的運(yùn)行病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷病歷應(yīng)及時(shí)反饋給管床醫(yī)師，督促責(zé)任醫(yī)師整改。②計(jì)算機(jī)管理：電腦有檢查痕跡，各級(jí)質(zhì)控檢查或修改后的顏色不一樣：未質(zhì)控的病歷為白色；科級(jí)病歷質(zhì)控員已質(zhì)控，責(zé)任醫(yī)師未修改的病歷為淺紅色；院級(jí)質(zhì)控員已質(zhì)控，責(zé)任醫(yī)師未修改的病歷為大紅色；經(jīng)院級(jí)或科級(jí)質(zhì)控，責(zé)任醫(yī)師已修改的病歷為綠色；電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)篩查不按時(shí)書寫的病歷，提示責(zé)任醫(yī)師和兩級(jí)病歷質(zhì)控員；病歷書寫中，要素不全則不能提交；不完成過去的病歷，無法書寫近期的病歷；醫(yī)師病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不完成，系統(tǒng)會(huì)給醫(yī)師8小時(shí)繼續(xù)書寫病歷的機(jī)會(huì)，超過8小時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)鎖死該病歷，責(zé)任醫(yī)師將無法繼續(xù)書寫該病歷，其只能到質(zhì)控科申請(qǐng)解封病歷，此時(shí)運(yùn)行病歷為乙、丙級(jí)病歷者將接受相應(yīng)的處罰。③院級(jí)病歷質(zhì)控小組成員每日至少抽查科級(jí)病歷質(zhì)控員已質(zhì)控的和未質(zhì)控的運(yùn)行病歷各2份，負(fù)責(zé)將抽查的缺陷病歷反饋給管床醫(yī)師，以便及時(shí)修改病歷。病歷質(zhì)控參照2012年版《重慶市住院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行扣分、評(píng)級(jí)，隨機(jī)抽取2015年、2016年各1000份歸檔病歷，每月由外院專家檢查和評(píng)審，由院級(jí)病歷質(zhì)控小組記錄匯總。

(2)定時(shí)質(zhì)控：①運(yùn)行病歷：每天上午質(zhì)控科人員負(fù)責(zé)抽查前一天新入院病人的病歷(首次病程記錄和入院記錄是否及時(shí)完成)、病程記錄及手術(shù)相關(guān)記錄。院級(jí)病歷質(zhì)控小組成員每季度到科室對(duì)運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，每位病歷質(zhì)控員隨機(jī)抽查運(yùn)行病歷10份，發(fā)現(xiàn)乙級(jí)或丙級(jí)病歷的，參照醫(yī)院2010[31]號(hào)文件直接給出處理意見報(bào)院級(jí)病歷質(zhì)控小組，不給予提示。②歸檔病歷：每年在臨床隨機(jī)抽取1000份病歷，院級(jí)病歷質(zhì)控小組將其送往重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，由該院臨床專家檢查并評(píng)出病歷等級(jí)。凡發(fā)現(xiàn)乙級(jí)或丙級(jí)病歷的，參照醫(yī)院2010[31]號(hào)文件直接給出處理意見報(bào)院級(jí)病歷質(zhì)控小組。③院級(jí)病歷質(zhì)控小組成員每季度對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病歷的處理情況進(jìn)行總結(jié)，并以簡(jiǎn)報(bào)形式下發(fā)公示，涉及到處罰者，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審批簽字后,扣款單交財(cái)務(wù)科執(zhí)行，延遲晉升者交人事科執(zhí)行，且取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)資格。

1.2.3 建立完善獎(jiǎng)懲制度

(1)處罰：①責(zé)任人罰款及取消當(dāng)年評(píng)先、評(píng)優(yōu)，按照2014年版《重慶市住院病歷質(zhì)量評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、檢查運(yùn)行病歷，對(duì)發(fā)現(xiàn)的乙級(jí)、丙級(jí)病歷，按照醫(yī)院2010[31]號(hào)文件全額處罰管床醫(yī)師乙級(jí)病歷扣罰100元，丙級(jí)病歷扣罰500元；對(duì)于檢查歸檔病歷發(fā)現(xiàn)的乙級(jí)、丙級(jí)病歷，參照醫(yī)院2010[31]號(hào)文件處罰，乙級(jí)病歷扣罰100元，丙級(jí)病歷扣罰500元，為落實(shí)各級(jí)醫(yī)師質(zhì)控職責(zé)，特規(guī)定管床醫(yī)師扣除處罰金額的70%，同時(shí)科室質(zhì)控員扣除處罰金額的10%，科室主任扣除處罰金額的20%，且取消管床醫(yī)師當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)的資格。②連帶責(zé)任：除罰款外，還處理連帶責(zé)任的醫(yī)師，取消責(zé)任醫(yī)師的特定權(quán)利，例如：延遲晉升職稱一年，取消當(dāng)年評(píng)先評(píng)優(yōu)，減少其進(jìn)修學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。對(duì)于需晉升職稱的醫(yī)師，參照醫(yī)院[2012]64號(hào)文件：三年內(nèi)出現(xiàn)丙級(jí)病歷、年度內(nèi)出現(xiàn)乙級(jí)病歷或三年內(nèi)出現(xiàn)乙級(jí)病歷三份以上者，職稱晉升往后延遲一年。

(2)獎(jiǎng)勵(lì)：①優(yōu)秀病歷評(píng)審：醫(yī)院每年底舉行優(yōu)秀病歷評(píng)選，由院級(jí)病歷質(zhì)控小組隨機(jī)抽取每位管床醫(yī)生2份病歷進(jìn)行評(píng)選，送往重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，由臨床專家對(duì)病歷進(jìn)行評(píng)審。②現(xiàn)金獎(jiǎng)勵(lì)：評(píng)出一等獎(jiǎng)2名，獎(jiǎng)勵(lì)1000元/人；評(píng)出二等獎(jiǎng)4名，獎(jiǎng)勵(lì)800元/人；評(píng)出三等獎(jiǎng)6名，獎(jiǎng)勵(lì)600元/人。③評(píng)優(yōu)：凡評(píng)為優(yōu)秀病歷的醫(yī)師，當(dāng)年優(yōu)先評(píng)先評(píng)優(yōu)。年終開展。

1.3 觀察指標(biāo)

利用計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)篩查質(zhì)控，對(duì)比2015、2016年的病歷質(zhì)量指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，病歷治療指標(biāo)采用率表示，采用檢驗(yàn)或Fisher精確性檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2016年，病歷書寫超時(shí)、病歷修改率、病歷未按時(shí)修改率低于2015年，2016年甲級(jí)病歷合格率高于2015年，2016年因病歷缺陷導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛及賠償數(shù)較2015年下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2016、2015年部分病歷質(zhì)量指標(biāo)

3 討論

當(dāng)前，衛(wèi)生部門針對(duì)醫(yī)院的病歷質(zhì)量管理明確提出了制定關(guān)于病歷的建立、評(píng)價(jià)等相關(guān)的要求，但在實(shí)踐過程中，病歷管理的質(zhì)量仍差強(qiáng)人意，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷質(zhì)量存在較大差異[5]。從本次研究來看，在實(shí)行現(xiàn)代化三級(jí)病歷質(zhì)控體系及獎(jiǎng)懲細(xì)則前，2015年甲級(jí)病歷率僅為85.6%，處于較低水平，病歷書寫超時(shí)、病歷修改、未按時(shí)修改的比重均處于較高水平。病歷質(zhì)量的影響因素較多，主要與管理水平、部門重視情況、醫(yī)護(hù)人員的知信行水平等，在一個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)，不同病歷的合格率也存在較大的差異[6-7]。在國(guó)外不同機(jī)構(gòu)調(diào)查病歷合格率存在較大的差異，尚無統(tǒng)一的病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于普通病歷的質(zhì)量管理不夠重視[8-10]。

在深入分析醫(yī)院現(xiàn)狀后，醫(yī)院制定落實(shí)了現(xiàn)代化三級(jí)病歷質(zhì)控體系及獎(jiǎng)懲細(xì)則，取得了較好的效果，2016年甲級(jí)病歷率達(dá)到93.8%，較2015年85.6%顯著上升，與此同時(shí)病歷書寫超時(shí)、病歷修改、未按時(shí)修改的比重有所下降。新的措施主要優(yōu)勢(shì)在于：①每個(gè)科室都設(shè)置西醫(yī)質(zhì)控員，明確質(zhì)控人員的權(quán)責(zé)，充分發(fā)揮科級(jí)質(zhì)控員質(zhì)控病歷的作用，將病歷質(zhì)控的重心放在各個(gè)臨床科室，以減少第三級(jí)質(zhì)控的壓力，有利于第三級(jí)質(zhì)控進(jìn)一步發(fā)揮監(jiān)督科級(jí)質(zhì)控員和責(zé)任醫(yī)師的作用；②病歷質(zhì)控領(lǐng)導(dǎo)小組、病歷質(zhì)控科成員均給予補(bǔ)貼，明確考核的標(biāo)準(zhǔn)，提升質(zhì)控人員的能動(dòng)性。院部還給予兩級(jí)質(zhì)控員一定的利益，對(duì)于考核合格者，給予優(yōu)厚的待遇，例如：優(yōu)先評(píng)職稱，職稱的評(píng)定直接影響醫(yī)護(hù)人員的權(quán)益，較高的職稱也體現(xiàn)了個(gè)人價(jià)值實(shí)現(xiàn)，根據(jù)馬斯洛需求層次理論，追求個(gè)人的發(fā)展是人性的根本性特點(diǎn)，較高評(píng)職稱對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言具有較高的吸引力，可充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員的主觀能動(dòng)性，自覺的做好質(zhì)控；但對(duì)于考核不合格者，給予懲罰，包括責(zé)任人罰款及取消當(dāng)年評(píng)先、評(píng)優(yōu)以及追究連帶責(zé)任，起到督促作用，給予病歷書寫者更多的壓力，一旦出現(xiàn)問題，則會(huì)給其未來發(fā)展、院內(nèi)外社交帶來不利影響；③強(qiáng)調(diào)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)輔助，和醫(yī)師隨時(shí)和定期質(zhì)控，以起到督促作用，提高質(zhì)控工作的效率，同時(shí)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)有強(qiáng)制性特點(diǎn)，如醫(yī)師病歷在規(guī)定時(shí)間內(nèi)不完成，系統(tǒng)會(huì)給醫(yī)師8小時(shí)繼續(xù)書寫病歷的機(jī)會(huì)，超過8小時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)鎖死該病歷，醫(yī)師不能繼續(xù)書寫該病歷，這種強(qiáng)制性會(huì)督促醫(yī)師重視病歷質(zhì)量管理，以利于一級(jí)病歷質(zhì)控。研究中2016年病歷書寫超時(shí)率僅為1.6%、修改超時(shí)率0.6%低于2015年5.5%、2.6%(P<0.05)，提示這種限時(shí)強(qiáng)制性客觀上確實(shí)有助于督促醫(yī)護(hù)人員按時(shí)完成病歷書寫[11-12]；④歸檔病歷評(píng)審，選擇由第三方評(píng)價(jià)，根據(jù)重慶市住院病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查和評(píng)級(jí)，避免醫(yī)院內(nèi)部熟人提前與責(zé)任醫(yī)師通氣和找關(guān)系的現(xiàn)象發(fā)生，有利于公平公正和客觀有效；⑤強(qiáng)調(diào)連帶責(zé)任，除罰款外，還處理連帶責(zé)任的醫(yī)師，以鼓勵(lì)醫(yī)師相互監(jiān)督、督促，建立利益共同體，連帶責(zé)任也有助于上級(jí)醫(yī)師自覺監(jiān)督、指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師書寫病歷，下級(jí)醫(yī)師為了避免給領(lǐng)導(dǎo)帶來?yè)p失、獲得領(lǐng)導(dǎo)的青睞，會(huì)自覺做一級(jí)病歷質(zhì)控(管床醫(yī)師質(zhì)控)。⑥由外院專家評(píng)出優(yōu)秀病歷，使得結(jié)果更加客觀和公平，還有通過獎(jiǎng)勵(lì)，激勵(lì)了其他醫(yī)生改進(jìn)病歷質(zhì)量[13]。值得注意的是，盡管2016年甲級(jí)病歷數(shù)達(dá)到93.8%高于2015年85.6%(P<0.05)，但是在排除修改超時(shí)、書寫超時(shí)仍然存在其他原因所致乙級(jí)、丙級(jí)，約43份，而2015年排除修改超時(shí)、書寫超時(shí)原因乙級(jí)、丙級(jí)病歷63份，反映了醫(yī)護(hù)人員在書寫病歷過程中，本身可能因疏忽大意、能力與經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致病例不合格。

當(dāng)前，現(xiàn)代化三級(jí)病歷質(zhì)控體系及獎(jiǎng)懲細(xì)則也存在一定的不足之處：①僅在此制度實(shí)施前進(jìn)行全院醫(yī)師病歷書寫培訓(xùn)，此后未能針對(duì)性加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員病歷書寫能力的培養(yǎng)；②對(duì)于病歷審核人員的選擇缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)，審核的質(zhì)量控制難度較大，缺少?gòu)?fù)審；③信息化建設(shè)并不夠完善，今后需要加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理的信息化；④在開展以上改進(jìn)措施后，仍然出現(xiàn)病歷書寫超時(shí)、病歷修改未按時(shí)完成情況，主要發(fā)生在工作比較繁忙的科室，不同科室醫(yī)護(hù)人員工作狀態(tài)、特點(diǎn)存在一定的差異，這可能會(huì)影響其病歷書寫的效率，今后可能有必要根據(jù)科室的特點(diǎn)，設(shè)置個(gè)體化的時(shí)間限制，以利于工作者有足夠時(shí)間進(jìn)行書寫病歷；⑤增加電子病歷自動(dòng)提醒等輔助功能，以輔助醫(yī)護(hù)人員快速書寫病歷，提高書寫的效率[14-15]。

綜上，實(shí)行現(xiàn)代化三級(jí)病歷質(zhì)控體系及獎(jiǎng)懲細(xì)則，可提高病歷的質(zhì)量。

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