姜 銘

(第四軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院,陜西 西安 710032)

腦卒中可分為缺血性腦卒中(腦梗死)和出血性腦卒中(腦出血)，屬于中醫(yī)的中風癥范疇[1]，占腦卒中的70%以上。腦卒中起病急、變化快，且具有致殘率及復發(fā)率高的特點。神經(jīng)功能缺損是腦卒中的嚴重后遺癥，除了引起患者的日常生活活動能力降低或喪失，使患者生活質(zhì)量下降外，還給患者及家庭帶來沉重的經(jīng)濟和心理負擔。腦卒中患者進行及時、有效的康復訓練，有利于誘發(fā)來自皮膚和關(guān)節(jié)深、淺感受器的神經(jīng)沖動的傳入性活動，以及來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大量神經(jīng)沖動的傳出性活動，可促進大腦皮質(zhì)功能重組，恢復其神經(jīng)功能，進而加速腦卒中的康復進程，減輕腦卒中后神經(jīng)功能缺損，改善患者肢體運動功能障礙，提高生活質(zhì)量[2]。作為祖國醫(yī)學的重要組成部分，針灸療法能夠使患者瘀阻的經(jīng)絡(luò)通暢，增加腦部血供，改善腦組織的缺氧缺血狀態(tài)，減輕腦卒中對神經(jīng)細胞的損害[3]。相關(guān)研究表明，針灸能促進腦側(cè)支循環(huán)的建立，有效增加腦血流量，提高腦組織的氧分壓，改善病灶周圍神經(jīng)細胞的缺血、缺氧狀態(tài)，從而加速腦卒中后腦組織的修復，還能通過提高機體免疫能力，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)而加速腦損傷的恢復[4]。針刺結(jié)合康復訓練治療腦卒中患者，防治腦卒中后遺癥是康復醫(yī)學發(fā)展的方向之一。本研究采用針灸結(jié)合康復訓練治療腦卒中患者取得較好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2013年4月—2016年2月本院收治的116例腦卒中患者作為研究對象，均參照1995年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議通過的各類腦血管病診斷標準[5]診斷為缺血性腦卒中或出血性腦卒中，并經(jīng)CT或MRI檢查結(jié)果證實。所有入選患者生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定；GCS評分大于8分；初次發(fā)病,且病程少于10 d;有腦卒中引起的肢體運動功能障礙。排除標準：有嚴重的并發(fā)癥或合并癥,如嚴重精神障礙、嚴重癡呆等；合并有嚴重原發(fā)性疾病患者，如嚴重的心、肝、腎功能不全，造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)嚴重疾病等；語言理解及交流有嚴重障礙者，如既往癡呆病史、精神病史，以及聾、啞人等；有其他嚴重影響肢體運動功能的疾病者，如先天或后天殘疾、關(guān)節(jié)病變等。參與研究的患者均已充分了解相關(guān)內(nèi)容并在研究前自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)過倫理委員會批準，符合醫(yī)學倫理要求。將患者隨機分為試驗組和對照組各58例，2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 對照組給予常規(guī)治療結(jié)合康復治療。常規(guī)治療包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、脫水降顱壓等對癥支持治療，對合并有高血壓、糖尿病的患者給予控制血壓、調(diào)節(jié)血糖等治療?？祻陀柧氉⒁飧鶕?jù)患者自身情況，完成一個階段訓練后，根據(jù)恢復情況選擇性進行下一階段的康復練習，循序漸進由簡單到復雜地訓練患者的運動能力?？祻椭委煱ǎ孩僦w功能鍛煉。主要針對病程早期，訓練患者利用功能正常或較好一側(cè)的肢體輔助功能較差一側(cè)肢體運動。如用一側(cè)手臂拉動另一手臂做上舉、前伸等運動。在患者床邊安裝支架及可供牽拉的繩子等，訓練患者自己通過健側(cè)手臂輔助，完成翻身、抬腿、變換體位等動作。②抬高患者床頭，指導患者進行坐起訓練，從30°開始，逐漸過渡到45°，60°，緩慢增大角度，延長坐起的時間，循序漸進，直到患者能慢慢適應到雙足下垂，坐于床邊。指導患者站立時先將重心立于健側(cè)，再緩慢移向患腿，必要時可借助周圍物品或由專業(yè)人員輔助保持平衡，站立的時間根據(jù)患者的情況設(shè)定，逐漸延長站立時間。③指導患者練習行走及日常生活自理能力。根據(jù)患者自身情況，若可站立較長時間，則可考慮練習行走。首先從原地踏步開始，重心移至健側(cè)，盡量抬高患肢，循序漸進，由兩人攙扶或扶著椅子或拄著拐杖練習行走。待患者可獨立行走后，指導患者進行日常生活能力鍛煉，如吃飯、洗漱、自行穿衣等。對于獨立行走能力較好的患者，可指導其進行上下樓梯訓練。④被動運動訓練。對于嚴重癱瘓、不能自主鍛煉的腦卒中患者，由專業(yè)人員輔助其進行被動運動，如四肢關(guān)節(jié)的外展、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收、屈伸等。試驗組在對照組常規(guī)治療和康復訓練的基礎(chǔ)上結(jié)合針灸治療。頭面部取穴百會、顳三針、人中、地倉；上肢取穴手三里、曲池、內(nèi)關(guān)、合谷、外關(guān)、肩髎、少澤；下肢取穴足三里、環(huán)跳、陽陵泉、風市、血海、承山、陰陵泉、三陰交。每次針灸選取1～2個主穴，配若干輔穴，辨證施針，運用補虛瀉實、提插捻轉(zhuǎn)等手法，每次留針30 min，每天 1 次，每周針灸治療5 d，4周為1個療程，1個療程結(jié)束后評價療效。

表1 2組基線資料比較

1.3觀察指標 ①應用美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分量表(NHISS)評價患者治療前后的神經(jīng)功能缺損程度，該量表從意識、視野、肢體運動、共濟失調(diào)、感覺、語言等多方面評價患者，總分45分，患者神經(jīng)功能缺損越嚴重計分越高[6]。②應用Fugl-Meyer評定量表(FMA)評價患者治療前后的肢體運動功能，總分100分，運動功能障礙越嚴重計分越低。③應用Barthel指數(shù)評價患者在治療前后的日常生活活動能力(activityofdailyliving,ADL)，總分為100分，患者的日常生活能力越好評分越高[7]。

1.4療效評價標準 于治療結(jié)束后，參照NHISS評分標準評估試驗組和對照組患者的臨床治療效果，根據(jù)治療前和治療后神經(jīng)功能缺損評分的降幅評價療效?；局斡篘HISS評分降幅為91%～100%；顯著進步：NHISS評分降幅為46%～90%；進步：NHISS評分降幅為18%～45%；無效：NHISS評分降幅小于18%或評分沒有變化?？傆行?基本治愈+顯著進步+進步。

1.5統(tǒng)計學方法 本次研究所涉及的數(shù)據(jù)均錄入SPSS 13.0軟件行數(shù)據(jù)分析，P<0.05為差異比較有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后NHISS、FMA及ADL評分比較治療前2組NHISS、FMA、ADL評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后試驗組NHISS評分顯著降低而FMA、ADL評分均顯著升高(P均<0.05),且試驗組改善狀況均顯著優(yōu)于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.22組臨床療效比較 經(jīng)治療后，試驗組的治療總有效率顯著高于對照組(P<0．05)。見表3。

表2 2組治療前后NHISS、FMA、ADL評分比較分)

注：①與治療前比較，P<0.05;②與對照組比較，P<0.05。

3 討 論

腦卒中對腦部神經(jīng)細胞造成的損傷是導致運動及感覺功能障礙等后遺癥的主要原因?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證實，腦卒中會導致神經(jīng)元細胞的不可逆性凋亡，但在卒中早期，在中心壞死區(qū)周圍由于存在側(cè)支循環(huán)，大多數(shù)神經(jīng)細胞并未完全凋亡，形成的這一層組織稱為缺血半暗帶，其神經(jīng)組織損傷是可逆的。如果能在腦卒中早期恢復缺血半暗帶的血供，就可以減少神經(jīng)細胞的凋亡，進而可減輕局部神經(jīng)功能的損傷。若缺血半暗帶的血供未能及時恢復，則會發(fā)展為梗死區(qū)，使神經(jīng)細胞受到不可逆損傷，遺留神經(jīng)功能缺損等后遺癥[8]。這也是腦梗死患者溶栓及康復訓練的理論依據(jù)。

表3 2組臨床療效比較 例(%)

注:①與對照組比較，P<0.05。

傳統(tǒng)中醫(yī)學認為，腦卒中的主要原因是陰陽失調(diào)、氣血逆亂、瘀血阻絡(luò)、腦府失養(yǎng)[9]。針灸作為祖國醫(yī)學的重要組成部分，已在臨床廣泛應用于腦卒中治療并取得顯著療效。腦卒中患者及時進行針灸治療能有效減輕腦卒中后神經(jīng)功能缺損，改善肢體運動功能障礙，提高生活質(zhì)量[10]。相關(guān)研究表明，針灸能促進腦部側(cè)支循環(huán)的建立，有效增加腦血流量，提高腦組織的氧分壓，改善病灶周圍神經(jīng)細胞的缺血、缺氧狀態(tài)，從而加速腦卒中后腦組織的修復，還能通過提高機體免疫能力，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)而加速腦損傷的恢復[11-12]。此外也有研究表明，通過針灸治療可以加速清除體內(nèi)自由基，防止其對組織的進一步損傷，以及加快腦細胞功能的修復，擴張腦血管，抑制血小板的聚集進而防止血栓形成，改善腦組織血供，抑制腦卒中后神經(jīng)細胞水腫及炎性反應的發(fā)生，加速腦卒中后腦組織修復，促使運動和感覺障礙恢復[13]。

腦卒中后神經(jīng)功能缺損的康復還依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性。因此在腦卒中的康復過程中除積極搶救損傷的神經(jīng)細胞、促進腦部血供恢復外，還要通過訓練充分發(fā)揮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組作用。通過腦卒中后早期進行肢體康復訓練有利于誘發(fā)來自皮膚和關(guān)節(jié)深、淺感受器的神經(jīng)沖動的傳入性活動，以及來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的大量神經(jīng)沖動的傳出性活動，有利于促進大腦皮質(zhì)功能的可塑性發(fā)展，重新恢復其功能[14]。且通過訓練，能有效促進對側(cè)大腦半球的代償和功能重建，進而加速腦卒中的康復進程，減輕腦卒中后神經(jīng)功能缺損，改善患者肢體運動功能障礙，提高生活質(zhì)量[15]。

本研究結(jié)果表明，試驗組患者經(jīng)治療后神經(jīng)功能缺損評分顯著低于對照組，說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合針灸和康復治療對減輕腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的療效明顯優(yōu)于單純的常規(guī)治療結(jié)合康復訓練；治療后試驗組肢體運動功能評分、日常生活活動評分均顯著高于對照組，說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合針灸和康復治療對改善腦卒中患者肢體運動功能和日常生活活動能力有顯著療效；經(jīng)治療后，試驗組的治療總有效率顯著高于對照組，說明在常規(guī)治療基礎(chǔ)上結(jié)合針灸和康復治療腦卒中患者的療效優(yōu)于常規(guī)治療結(jié)合康復訓練。針灸康復治療的主要作用機制在于通過針灸針刺打通患者瘀阻的絡(luò)脈, 使患者瘀阻的經(jīng)絡(luò)通暢，增加腦部血供，改善腦組織的缺氧缺血狀態(tài)，減輕腦卒中對神經(jīng)細胞的損害。同時,通過針灸刺激了處于休眠狀態(tài)的神經(jīng)細胞,并通過對各區(qū)域腦神經(jīng)細胞的刺激，促進側(cè)支循環(huán)式軸突突觸系的建立和對側(cè)大腦半球的代償和功能重建，進而加速腦卒中的康復進程，減輕腦卒中后神經(jīng)功能缺損。

綜上所述，針灸結(jié)合康復治療對減輕腦卒中患者神經(jīng)功能缺損的療效優(yōu)于僅常規(guī)治療結(jié)合康復訓練，且能有效改善腦卒中患者肢體運動功能和日常生活活動能力，具有良好及臨床推廣價值。

[1] Xia W,Zheng C,Zhu S,et al.Does the addition of specific acupuncture to standard swallowing training improve outcomes in patients with dysphagia after stroke:a randomized controlled trial[J].Clin Rehabilita,2015,30(3):522

[2] 馬國良.針灸結(jié)合康復訓練在老年腦卒中偏癱治療中的應用[J].中國老年學雜志,2013,33(18):4631-4632

[3] Liu F,Li Z M,Jiang YJ,et al.A Meta-analysis of acupuncture use in the treatment of cognitive impairment after stroke[J].J Alterna Complement Med,2014,20(7):535-544

[4] 徐琰,李萬瑤,劉潔，等.針灸與康復治療腦卒中后肩手綜合征療效比較的系統(tǒng)評價與Meta分析[J].時珍國醫(yī)國藥,2013,24(7):1794-1798

[5] 中華醫(yī)學會第四屆腦血管病學術(shù)會議.各項腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)內(nèi)科雜志，1996，29(6)：379

[6] Zhang S,Wu B,Liu M,et al.Acupuncture efficacy on ischemic stroke recovery:Multicenter randomized controlled trial in China[J].Stroke,2015,46(5):1301-1306

[7] Usichenko TI,Wesolowski T,Lotze M.Verum and sham acupuncture exert distinct cerebral activation in pain processing areas:a crossover fMRI investigation in healthy volunteers[J].Brain Imag Behav,2014,9(2):1-9

[8] Uchida S,Kagitani F.Effect of acupuncture-like stimulation on cortical cerebral blood flow in aged rats[J].J Physiol Sci,2015,65(1):67-75

[9] 李曉華,閆曉潔,馬玉萍，等.早期針灸聯(lián)合懸吊運動鍛煉對腦卒中偏癱患者肢體康復效果的影響[J].陜西中醫(yī),2016,37(10):1413-1414

[10] Chen S,Xu M,Hong L,et al.Acupuncture at the Taixi(KI3) acupoint activates cerebral neurons in elderly patients with mild cognitive impairment[J].Neural Regener Res,2014,9(11):1163-1168

[11] 魏海棠,彭濤,楊丹，等.針灸結(jié)合康復訓練治療腦卒中后吞咽困難的臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2015,24(10):1808-1810

[12] Guo F,Jiang T,Song W,et al.Electroacupuncture attenuates cerebral ischemia-reperfusion injury in diabetic mice through adiponectin receptor 1-mediated phosphorylation of GSK-3β[J].Molec Neurobiol,2015,51(2):685-695

[13] 王珩,員珊.早期綜合康復對重癥腦卒中患者預后的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2013,11(1):36-38

[14] Mousavi Hondori H,Khademi M.A review on technical and clinical impact of microsoft kinect on physical therapy and rehabilitation.[J].J Med Eng,2014,2014(1):846514

[15] Pach D,Nierhaus T,Huang W,et al.Differential cerebral response to somatosensory stmulation of an acupuncture point versus two nonacupuncture points measured with fMRI[J].J Integrat Med,2014,9(3):74