帕麗達·阿布來提　沙吉旦·阿不都熱衣木　高穎

摘 要：隨著我國人口老齡化的進程不斷加快，社會人口老齡化問題日益突出，培養(yǎng)全面掌握老年醫(yī)學知識的人才顯得日益重要。但因在老年醫(yī)學教育、教學上的局限性，培養(yǎng)出全面發(fā)展的老年醫(yī)學?？漆t(yī)生迫在眉睫。老年人多病共存的狀態(tài)普遍存在，但臨床教學中難以引導學生多方位的診治，而以問題作為基礎的教學形式以患者的問題作為基準，提出各種合并疾病的診治原則，能夠使學生易于掌握，在老年醫(yī)學教學中值得推廣。同時在新型醫(yī)學模式下結合精準醫(yī)學理念，可以培養(yǎng)高質量的老年醫(yī)學人才，根據(jù)老年醫(yī)學的特點，在老年醫(yī)學專業(yè)人才的篩選、課程設置、臨床實踐能力的培養(yǎng)、科研創(chuàng)造能力的培養(yǎng)等方面進行了探討，力求提高老年醫(yī)學專業(yè)人才的綜合能力，滿足目前社會對老年醫(yī)學專業(yè)的需求。

關鍵詞：老年醫(yī)學；精準醫(yī)學；PBL教學；醫(yī)學研究生

中圖分類號：G642 文獻標識碼：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.22.001

文章編號：1006-1959（2018）22-0001-04

Exploring the Improvement of Comprehensive Innovation Ability of Geriatrics Graduate Students by Combining Precision Medicine and PBL Teaching

Palida·Abulaiti，Shajidan·Abudureyimu，GAO Ying

（Department of Internal Medicine，Cadres Ward，Subject Two，the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University，

Urumqi 830000，Xinjiang，China）

Abstract：As the number of elderly people increases in our country， the aging problem of social population is becoming more and more prominent.Training personals with knowledge of geriatric medicine is becoming imperative. However， because of the limitations in the education and teaching of geriatric medicine， it is imminent to develop a comprehensive medical specialist for geriatrics.Coexistence of multiple diseases in elderly people is a common phenomenon. Somehow in clinical teaching， it is difficult to guide students in multidimensional diagnosis and treatment. The teaching form of Problem Based Learning （PBL）， based on the patient's problems， proposes the principles for the diagnosis and treatment of various combined diseases， enables students easy to learn， as such is worthy to be popularized in the teaching of Geriatrics.Meanwhile，by combing concepts of precision medicine in light of new medical model， we can educate high quality geriatric medical students. In this article， screening the professionals in geriatrics， curriculum settings， training of clinical practice ability， cultivation of scientific research creativity are discussed according to the characteristics of Geriatrics in order to improve the comprehensive ability of geriatric professionals and meet the needs of current society for geriatric medicine.

Key words：Geriatrics；Precision medicine；PBL teaching；Medical graduate students

人口老齡化是二十一世紀人類需要面對的重要挑戰(zhàn)之一。中國在“十三五”規(guī)劃期（2020年）60歲及以上人口數(shù)目將會超出2.48億，而到2050年老年人口數(shù)量將會到達4.92億，大概占到總體人口數(shù)量的37.88%[1]。所以，老年醫(yī)學目前面對著極大的挑戰(zhàn)與機遇，而培育擁有卓越醫(yī)學技術的老年病醫(yī)師十分關鍵。老年醫(yī)學碩士教育是老年醫(yī)學教育的主要構成部分，培養(yǎng)高度專業(yè)老年醫(yī)學人才的主要方式是高等醫(yī)學醫(yī)學院校教育的基礎與主題。老年醫(yī)學作為一門新生的、系統(tǒng)性的學科，所牽涉到的內(nèi)容總體性比較強、所牽涉的醫(yī)學范圍極廣，其理論性與科學性都很強，在臨床教育過程當中不僅需多門學科的協(xié)助，也需要合適的教學觀念與教育形式的指引。遺憾的是，老年醫(yī)學研究生教育面臨尷尬的處境，缺乏系統(tǒng)的專業(yè)理論培養(yǎng)和臨床技能培養(yǎng)，缺乏獨立的老年醫(yī)學臨床經(jīng)驗，在老年病學基礎與臨床研究上缺乏指導及實驗平臺。國內(nèi)人口快速老齡化對老年醫(yī)學人才的需要不斷增長，所以怎樣準確的培養(yǎng)專業(yè)的老年醫(yī)學人才，怎樣提升老年醫(yī)學醫(yī)生醫(yī)療技術與能力是當代老年醫(yī)學在國內(nèi)穩(wěn)步開展的主要任務。本文結合醫(yī)學模式的變化、老年患者的疾病特點、老年醫(yī)學專業(yè)研究生培養(yǎng)模式與現(xiàn)代精準醫(yī)學和PBL教學，針對老年醫(yī)學專業(yè)碩士培養(yǎng)的學科設定與培養(yǎng)途徑做出了深入的理論探究，希望對老年醫(yī)學專業(yè)學生的培養(yǎng)帶來一定作用。

1我國老年醫(yī)學教學現(xiàn)狀、學習難點

老年醫(yī)學包含老年基礎醫(yī)學、老年臨床醫(yī)學、老年社會醫(yī)學以及老年預防醫(yī)學等。目前階段，因為課程的制約，各個醫(yī)學院本科老年醫(yī)學課程的主要內(nèi)容是老年臨床醫(yī)學，包含老人常發(fā)病與頻發(fā)病的病理原因與臨床特征，合理治療與預防。教師需要在簡短的時間之內(nèi)給學生傳輸諸多的信息，學生處在被動學習的狀態(tài)，被迫熟記許多知識信息，包含很多令學生難以理解的知識點，造成學習成效較低。但是老年病種類繁多，常涉及多個器官與系統(tǒng)，多合并兩類或者兩類以上病癥，因此對于老年性病癥的總體觀念十分關鍵。對于老年患者的身體特征實行精確醫(yī)療是重要的舉措。怎樣培養(yǎng)具備精準醫(yī)學觀念的老年醫(yī)學醫(yī)生是目前臨床教育改革面對的極大挑戰(zhàn)。

本科教育時段老年病學的臨床教育大部分仍是遵守院校所安排的課程，學生完成基本的醫(yī)學課程之后再步入臨床課程的學習，一般是在學習完外科、內(nèi)科等臨床課程之后才開始進行老年病學的理論學習，在臨床實習的過程當中，學生通常能夠在老年病科進行短期的實踐。而學生在基礎醫(yī)學的學習當中常常是注重于理論，而對其實際的指導作用認識不足，甚至沒有任何認識。當學習臨床醫(yī)學知識后，對部分臨床疾病無法應用基礎醫(yī)學知識進行解釋說明，無法將臨床中遇的問題進行驗證與探索，使學習過程產(chǎn)生了嚴重的脫節(jié)。當老年患者同時患有多類病癥與并發(fā)癥，另外癥狀與體征不明顯，病情繁瑣，容易變動，猝死的幾率高，需全面思考多系統(tǒng)的交聯(lián)作用，多種藥品互相的作用，臨床藥物使用需考量身體的狀態(tài)與器官的機能，造成臨床課程學習產(chǎn)生極大的困難。在臨床教學中難以引導學生多方位的診治，學生存在抵觸心理，對專業(yè)學習的重要性理解較淺，存有急功近利，躁動不安，認識片面的傾向，對專業(yè)知識的教學培養(yǎng)出現(xiàn)抵觸情緒。而老年病學研究生培養(yǎng)初期階段，以PBL的教學模式，患者疾病問題為基礎，提出各種合并疾病的診治原則，使學生易于掌握，在老年共病管理的教學中值得推廣。所以，在醫(yī)學研究生教育階段的初期，在進入臨床實習前期或理論學習階段進行專門針對老年醫(yī)學的PBL教學是非常必要的。

2強化以問題為導向的教學模式、有效結合精準醫(yī)學提高學生臨床思維能力

本科階段在學生臨床中均是學習單一病癥的診治，不知如何對老年患者做出全面的治療。老年病學教學注重“以人為本”的總體理念，而并非單一病癥的教學。所以在教授過程中可采用PBL教學方法，在老師的指引下以學生為核心，將問題當作基礎，培養(yǎng)學生按照問題制定治療方案，實踐教學、自主學習。理論上老年患者使用藥物注重個體化，每位患者均有其自身的特點，藥物使用不可能完全一致，要謹慎選擇和使用，而且要從小劑量著手，選取最佳的品類，不僅要注重藥品的治療效果，還要關注藥品的不良反應。所以，老年病學的課程教授不可只注重單一疾病的治療，在臨床教學過程當中需建立系統(tǒng)觀念，突顯老年病學教學的特征。而進一步深入精準醫(yī)學，使精準醫(yī)學與PBL教學有效結合在一起，可以進一步提高研究生的臨床思維及科研探索能力。如：老年患者需要用到華法林治療時，根據(jù)華法林的藥理特點進一步進行分析華法林代謝酶基因，如肝臟中細胞素P4502C9，維素K環(huán)氧化物還原酶復合體亞單位1，細胞素P450F2等物質的SNPs對華法的藥品代謝特性造成影響。美國FDA修正華法林的藥品說明書，由于劑量的基因特殊性，使用藥物之前，需要對CYP2C9，VKORC1等物質的SNPs進行檢驗，對于相同的基因類別使用的藥劑做出調節(jié)。這就要求學生進行更深一層次文獻檢索，指南閱讀，全面的分析。

將PBL教學引進醫(yī)學基因組學課程中，是課程改革進展的一大趨勢。PBL教學形式不但能夠避免傳統(tǒng)教學出現(xiàn)的問題，還能夠促使學生主動思考，及時認識到學習中存在的問題，通過探索增強對課程內(nèi)容的認識，讓學生對基礎知識的學習更為深刻。PBL教學形式還能夠增強學生們學習以外的多層面能力，比如邏輯思考能力、口述能力，還能夠加強學生利用互聯(lián)網(wǎng)進行資料信息搜索的能力，對學習的理論不斷做出總結，提升系統(tǒng)認識、臨床思維與科學研究能力，進而使學生逐漸養(yǎng)成自學的良好習慣，為日后臨床工作的開展奠定堅實的基礎。實踐教學過程中必需注重聯(lián)合臨床實際病例并運用在精準教學過程中。為增強學生對精準醫(yī)學的認識，提高學生對學習知識的運用，通過實際案例教學，在進一步探究分析的基礎上，讓學生根據(jù)病例做出探究討論，提升學生理解問題、處理問題的能力。將抽象的事物具體化，讓學生認識了解這類基礎知識在臨床實踐過程中的作用，認識基礎知識所具備的獨特涵義，進而極大激起學生自主學習知識的興趣。科學思維方式的培養(yǎng)包含資料查找、課題制定、臨床運用與機制研討各個方面。在對學生的教學過程中，創(chuàng)新意識的培養(yǎng)至關重要，有效結合精準醫(yī)學與PBL教學，可以進一步提高研究生的創(chuàng)新能力。

3重視理論聯(lián)系臨床，強調老年病特點，引入實際案例教學模式

通常來講，很多老年病同樣是內(nèi)科常出現(xiàn)的病癥，在內(nèi)科課程教授過程中一樣需要著重講述，老年病學的教學過程中怎樣突顯“老年”特征是老年病學教授的核心。但是當前情況是臨床專業(yè)的學生所學的老年醫(yī)學課程不多，而大部分學生把自身精力放于《內(nèi)科學》、《外科學》等重要的課程上。所以，在現(xiàn)實教學中如何突出老年醫(yī)學的特點是我們在教學過程中需要解決的問題。強調“老年”二字，針對內(nèi)科學重合交錯的內(nèi)容簡要概述，而主要放于老年病特征的教學上。比如在教學當中，內(nèi)科課程教學時著重放在肺部感染的病理生理、臨床征狀、診治方案等問題。而老年病學教授內(nèi)容應該以老人為主體，全方位評價老人，從癥狀學與健康保護層面講述怎樣全方位評價老人的身心狀態(tài)，各類組合病癥例如糖尿病、腎衰竭、心律不齊等診治，抗生素運用的時候需要顧及老人是不是存有肝腎功能不足，怎樣選取藥品的劑量；怎樣調節(jié)血壓、血糖的功能，肺部感染與心臟功能不足怎樣系統(tǒng)的診治，怎樣在老年患者身體狀態(tài)較差時合理診治。

年齡在65歲之上的人群中，有一半以上的患者存有通病現(xiàn)象，常見病、多發(fā)病組合成了通病的主要類型，即常出現(xiàn)的慢性病癥比如血壓、血糖、血脂異常、背部疼痛、骨性炎癥等，依次以三種方式重組的類別在所有的通病模式中占到42%。大概50%的老年人均可歸咎于身體某種病癥組合，心腦血管/代謝性病癥類別與精神疾病類別的發(fā)病率和年紀有緊密關聯(lián)[4]。多病侵染必將造成多類藥品的運用，多類藥品的互相作用是造成藥品產(chǎn)生副作用的主要因素，在老年患者中更為常發(fā)。老年通病患者數(shù)目大多包含有5～9種，以腦血管疾病、糖尿病、冠心病等為常見病，各個年齡段的患者病癥大不相同[5]。伴隨藥物運用類別與數(shù)量的增長，藥品間的互相作用也越來越繁瑣、明顯且無法預估、這就要求研究生在病例分析學習中除掌握臨床表現(xiàn)、診斷標準，治療原則外，還需要掌握老年患者的用藥特點及藥物間的相互作用。而平時學習中學生們著重學習治療原則，對藥理學方面的知識不予重視，不能更好的掌握治療要點。這就要求研究生階段充分了解藥理學知識，在進一步深入到個體化治療方案，延伸到精準醫(yī)學階段。

臨床案例的選取不僅要滿足課程學習的總體要求，還需要表現(xiàn)出當代先進的醫(yī)療觀念。確認課程目標之后，需要在病例庫中篩選病例，把這門學科的基礎理論、基礎技能、先進觀念具體呈現(xiàn)在所篩選的病例中。通過精準醫(yī)學與PBL教學有效結合，對現(xiàn)階段老年醫(yī)學研究生臨床能力培養(yǎng)階段中重點突出，選取病案時突出以下幾點：①選取老年病中的常見病、多發(fā)病，如高血壓、冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎、呼吸道腫瘤等；②合并癥，并發(fā)癥；③對老年通病患者進行個體化說明；④用目前先進的醫(yī)學理念和方法解釋病情、分析病情及治療；⑤學生應用書本知識查找相關資料，可以說明、推斷并獲得一定結論；⑥對于老年通病患者設定臨床方案應該全方位考量危害因素、壓力、益處與預后（比如剩下的預期壽命、機能狀態(tài)、生活品質），比如80歲以上的老年患者，對血糖、血壓的含量控制不用過度嚴格，會導致諸多藥品聯(lián)合應用而產(chǎn)生不良反應。⑦臨床干預策略制定時應考慮到治療的復雜性和可行性；選擇能夠最大獲益、最小損害、并增強生活質量的治療策略。

4結語

醫(yī)學模式是從哲學的層面對機體健康、病癥特征與本質特點的理解與概括。近二十年來，伴隨生物學、信息技術、生物探測技術及對遺傳醫(yī)學認識的不斷加深，聯(lián)合生物基因學和大數(shù)據(jù)技術等信息技術上，制定出一類十分完善且詳盡的醫(yī)學新形式，即精準醫(yī)學模式[2]。2015年美國制定了“精準醫(yī)學計劃”（precision medicine initiative，PMI）[3]。簡單來講，精準醫(yī)學即是按照每位患者的個體特性，針對性的設計診治方案。而實施精準醫(yī)療則需醫(yī)師掌握傳統(tǒng)流行病學、臨床醫(yī)學、康復醫(yī)學等知識。所以精準醫(yī)學必需配備醫(yī)療知識全面而且具有新式觀念的醫(yī)生，此與當前的老年醫(yī)學的需求完全一致。老年醫(yī)學教育牽涉外科、內(nèi)科、老人的特殊性等總體理念，科學的運用PBL教育法，指引學生善于發(fā)現(xiàn)與提出問題，以問題為基礎，從課堂上與課下找尋問題的答案，最終獲取所需的知識，令學習者對自身所學的東西構成獨特的認識，能夠極大程度的激起學習者的學習興趣。精準醫(yī)學階段，注重藥劑的運用與疾病檢測需必要的數(shù)據(jù)支持。醫(yī)學人才的培養(yǎng)與教學創(chuàng)設的新的內(nèi)容。此就需要擔任教學的老師必需不斷提高自我的知識能力與水平，全面掌握基因學、生物學、分子學等關聯(lián)學科，獲悉學科最前沿的知識，積極查閱必要的文章資料，時刻學習獲取新的知識與技術，同時把先進的技術方法教授于學生。如此才可以更加順應現(xiàn)代醫(yī)學模式的發(fā)展，提高教學品質，開拓學生的基本理論與科研能力，培養(yǎng)出擁有各個學科知識背景的醫(yī)療人才。

只有掌握臨床基礎知識，認清臨床的需求，才可以為臨床科學研究找到新的目標與方向；醫(yī)學研究生只有將科學研究的成果運用在實際中，才可以改革技術，推進臨床醫(yī)學的進一步發(fā)展。結合學生的興趣設定目標方向，以某種或者某類病癥為主線實行臨床試樣采集與表型規(guī)整，基因檢測、數(shù)據(jù)解析與遺傳問詢，最終反饋到臨床中，幫助精準治療與體制探究，在課題進行中聯(lián)合實際案例學習基因學相關技術、病癥的遺傳規(guī)律、基因在疾病產(chǎn)生過程中的作用影響與疑難病癥在基因學層面的新動態(tài)，進而全方位培養(yǎng)學生文獻查閱能力、科學思維能力、實踐與團結合作的能力，逐漸掌握問題解析的方法與提高獨立解決本病與常發(fā)病的能力。

參考文獻：

[1]中國社會科學院經(jīng)濟所《宏觀經(jīng)濟與政策跟蹤》課題組.中國社會科學院經(jīng)濟研究所網(wǎng)[EB/OL].http：//ie.cass.cn/.2015-06-05.

[2]費嘉.后基因組時代預測性、預防性醫(yī)療、個體化治療和個體參與醫(yī)學模式對醫(yī)學教育的影響[J].中華醫(yī)學教育雜志，2015，35（1）：11-14.

[3]President Obama's State Of The Union Address-Remarks As Pre-pared For Delivery[EB/OL].https：//medium.com/@White-House/president-obamas-state-of-the-union-address-remarks-as-prepared-for-delivery-55f9825449b2.accessed.2015-03-01.

[4]Schafer I，Leitner ECV，Schon G，et al.Multimorbidity Patterns in the Elderly：A New Approach of Disease Clustering Identifies Complex Interrelations between Chronic Conditions[J].PLoS One，2012，5（12）：e15941.

[5]常晶，侯原平，吳金玲，等.住院老年共病患者5505例疾病分布特點分析[J].中華老年多器官疾病雜志，2014，13（4）：251-254.

收稿日期：2018-6-28；修回日期：2018-7-20

編輯/楊倩