唐小峰，胡佳勇

(1.重慶市醫(yī)藥衛(wèi)生學(xué)校，重慶 408100；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所心血管內(nèi)科，重慶 400042)

急性胰腺炎(AP)是由多種病因?qū)е乱认俚囊让讣せ?，繼而引起胰腺組織水腫、出血及壞死的炎性反應(yīng)。因起病急，進(jìn)展快，病情復(fù)雜，特別是部分患者發(fā)展為重癥急性胰腺炎(SAP)，致使患者病死率顯著升高[1]。因此，針對AP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的早期評估，進(jìn)行有效的個體化治療，具有重要的臨床意義。目前臨床常用的檢測指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白(CRP)、紅細(xì)胞沉降率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)等，其敏感性或特異性均較差，不能準(zhǔn)確判斷AP病情及預(yù)后[2]。近年來研究顯示，AP的發(fā)生、發(fā)展與機(jī)體免疫功能紊亂密切相關(guān)，CD64指數(shù)作為細(xì)菌感染、全身炎性反應(yīng)綜合征的有效標(biāo)志物，具有較高的敏感性和特異性，但是否能有效評估AP程度與預(yù)后，尚未闡明[3]?，F(xiàn)探討AP外周血CD64指數(shù)與急性生理與慢性健康狀況(APACHE Ⅱ)評分的變化及相關(guān)性，分析CD64指數(shù)對AP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的評估價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013年1月至2016年1月在大坪醫(yī)院住院并確診的AP患者250例，男136例，女114例，年齡22～76歲，中位年齡49.5歲。所有入選患者均符合《急性胰腺炎診斷與治療指南》[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性腫瘤患者。(2)多器官功能障礙的患者。(3)合并自身免疫性疾病及免疫功能低下的患者。按APACHE Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)，將AP患者按病情嚴(yán)重程度分為高危組76例(APACHE Ⅱ評分大于20分)；中危組87例(APACHE Ⅱ評分10～20分)；低危組87例(APACHE Ⅱ評分小于10分)。根據(jù)臨床轉(zhuǎn)歸將AP患者分為存活組(215例)與病死組(35例)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2治療方法 所有患者入院后均給予常規(guī)綜合治療，如禁食、補(bǔ)液、抑制胰酶分泌等，根據(jù)感染情況予以抗感染治療。(1)外周血采集與處理：采集患者外周靜脈血3 mL，1 500 r/min，離心15 min，分離血清，分別檢測超敏CRP、WBC及CD64指數(shù)。(2) CD64指數(shù)檢測：收集1 mL靜脈血，經(jīng)肝素抗凝后，加入鼠抗人CD64抗體20 μL(BD Biosciences，美國)震蕩混勻，室溫下避光放置20 min，同時以IgG-FITC為同型對照。加入溶血素1 mL，震蕩混勻，避光放置10 min，然后加入磷酸鹽緩沖液(PBS)2 mL，1 500 r/min離心5 min，棄上清液。PBS洗滌2遍后采用流式細(xì)胞儀(BD Biosciences，美國)進(jìn)行檢測。CD64指數(shù)為中性粒細(xì)胞CD64與淋巴細(xì)胞CD64平均熒光強(qiáng)度的比值。(3)血常規(guī)、CRP檢測：取各組EDTA抗凝血2 mL，使用血細(xì)胞分析儀和免疫比濁法分別進(jìn)行血常規(guī)及全血CRP檢測。

2 結(jié) 果

2.13組患者外周血CD64指數(shù)及各指標(biāo)結(jié)果比較 3組患者CD64指數(shù)和APACHE Ⅱ評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，高危組外周血CD64指數(shù)和APACHE Ⅱ評分最高，中危組次之，低危組最低(P<0.05)。3組CRP和WBC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者外周血CD64指數(shù)及各指標(biāo)結(jié)果比較

注：與低危組比較，*P<0.05；與中危組比較，#P<0.05

2.22組患者外周血CD64指數(shù)及各指標(biāo)結(jié)果比較 病死組外周血CD64指數(shù)顯著高于存活組(P<0.05)；2組CRP和WBC水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者外周血CD64指數(shù)及各指標(biāo)結(jié)果比較

注：與存活組比較，*P<0.05

2.3相關(guān)性分析結(jié)果 Pearson相關(guān)性分析顯示，AP患者外周血CD64指數(shù)與APACHE Ⅱ評分具有顯著的相關(guān)性(r=0.74，P<0.01)。見圖1。

圖1 外周血CD64指數(shù)與APACHE Ⅱ評分的相關(guān)性

2.4ROC曲線分析結(jié)果 AUC為0.858，其最佳工作點(diǎn)(OOP)為4.69，提示外周血CD64指數(shù)大于4.69，此時判斷AP患者預(yù)后不佳的精確率較高，敏感性為83.1%，特異性為87.2%。見圖2。

圖2 外周血CD64指數(shù)的ROC曲線

3 討 論

AP是臨床常見的危重癥之一[5]。既往研究顯示，AP導(dǎo)致的炎性反應(yīng)可進(jìn)一步促進(jìn)膿毒癥、感染性休克及多器官功能障礙等[6]。盡管早期給予積極治療，但目前病死率仍偏高。因此，如何早期評估AP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，對臨床療效具有重要作用。常規(guī)感染指標(biāo)如WBC、CRP、紅細(xì)胞沉降率等診斷的敏感性和特異性均較低，嚴(yán)重影響臨床應(yīng)用[7]。

近年來，相關(guān)研究表明CD64指數(shù)作為免疫球蛋白超家族成員，是感染性疾病診斷的有效指標(biāo)，特異性地識別免疫球蛋白G(IgG)的Fc段，發(fā)揮相應(yīng)抗感染及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫的作用[8]。機(jī)體正常情況下，CD64在中性粒細(xì)胞的表達(dá)水平較低，但急性感染時，在粒細(xì)胞集落刺激因子及脂多糖等因子的刺激下，中性粒細(xì)胞表面的CD64指數(shù)表達(dá)水平可明顯上調(diào)，24 h內(nèi)達(dá)到高峰[9]。說明CD64指數(shù)與機(jī)體感染有直接的相關(guān)性，其可快速反映機(jī)體免疫功能。相關(guān)研究顯示，外周血CD64指數(shù)可有效運(yùn)用于感染性疾病(如膿毒癥、細(xì)菌感染、肺炎等)的早期診斷及病情嚴(yán)重程度評估[10]。CD64指數(shù)診斷感染性疾病的敏感性和特異性高，特別是老年患者，均顯著高于單一中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞CD64[11]。本研究結(jié)果表明，隨著AP病情嚴(yán)重程度的增加，外周血CD64指數(shù)水平越高。外周血CD64指數(shù)與AP臨床預(yù)后的相關(guān)性顯示，與存活組比較，病死組患者外周血CD64指數(shù)水平顯著升高(P<0.05)，可能原因?yàn)殡S病情嚴(yán)重程度的增加，炎性反應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)，導(dǎo)致全身炎性反應(yīng)綜合征，引起CD64指數(shù)持續(xù)升高；同時AP越危重，患者并發(fā)感染的概率越高，細(xì)菌細(xì)胞壁成分或由其產(chǎn)生的細(xì)胞因子可進(jìn)一步刺激CD64指數(shù)的升高。相關(guān)性分析顯示，AP患者外周血CD64指數(shù)水平與APACHE Ⅱ評分呈顯著正相關(guān)，提示CD64指數(shù)參與AP的發(fā)生、發(fā)展，其水平變化與病變程度密切相關(guān)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，外周血CD64指數(shù)OOP為4.69時，其早期診斷AP預(yù)后不佳的敏感性為83.1%，特異性為87.2%，其敏感性和特異性均較高。此外，外周血CD64指數(shù)是良好的AP病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評估的新指標(biāo)，具有自身獨(dú)特優(yōu)勢，簡單、快捷，便于動態(tài)監(jiān)測，同時其表達(dá)水平與患者年齡無關(guān)。

綜上所述，AP患者外周血CD64指數(shù)水平與其病情嚴(yán)重程度及預(yù)后密切相關(guān)，可作為評估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的有效標(biāo)志物，具有較好的臨床運(yùn)用前景。但本研究樣本量偏少，未對AP患者外周血CD64指數(shù)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，下一步需擴(kuò)大樣本量，采取多中心聯(lián)合的方式進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床價值。

[1]IGARASHI H,KAWABE K,ITO T.The current situations and issues of early management for acute pancreatitis[J].Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi,2016,113(8):1358-1364.

[2]ZHANG C,WANG Y,FU W,et al.A Meta-analysis on the effect of ulinastatin on serum levels of C-reactive protein,interleukin 6,and tumor necrosis factor alpha in asian patients with acute pancreatitis[J].Genet Test Mol Biomarkers,2016,20(3):118-124.

[3]毛衛(wèi)未，江永青，歐陽良良，等.外周血白細(xì)胞CD64和CD11b指數(shù)在老年慢性阻塞性肺疾病急性期的早期診斷價值[J].細(xì)胞與分子免疫學(xué)雜志,2014,21(11):1201-1204.

[4]王春友，李非.急性胰腺炎診治指南(2014)[J].臨床肝膽病雜志,2015,31(1):17-20.

[5]MAHESHWARI R,SUBRAMANIAN R M.Severe acute pancreatitis and necrotizing pancreatitis[J].Crit Care Clin,2016,32(2):279-290.

[6]陳力，盧燕.重癥急性胰腺炎患者腸屏障功能障礙與血流感染的關(guān)系研究[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2015,12(2):33-35.

[7]田甜，王金良.急性胰腺炎診斷標(biāo)志物的現(xiàn)狀與展望[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014,15(1):4-5.

[8]鄒金海，王艷生.腹水CD64及外周血mCD14檢測在肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎中的價值研究[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2015,24(30):3324-3327.

[9]周建光，楊梅，華川.中性粒細(xì)胞CD64研究進(jìn)展及在感染性疾病中的應(yīng)用[J].山西醫(yī)藥雜志,2014,43(13):1520-1522.

[10]李堯，沈策.中性粒細(xì)胞CD64與細(xì)菌感染的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2011,28(6):1162-1165.

[11]OTSUKI N,TSUTANI H,MATSUI T,et al.Neutrophil CD64 level as a rapid and promising diagnostic tool for infectious diseases in elderly patients[J].Geriatr Gerontol Int,2016,16(3):307-313.