鄧 明，李國(guó)亮，童 端，袁海濤，肖小華，邸 方

(湖北省武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院外三科 430040)

重型顱腦損傷患者多處于高代謝、高分解、高反應(yīng)的應(yīng)激狀態(tài)，因機(jī)體能耗增加，組織分解代謝增強(qiáng)，導(dǎo)致對(duì)丙氨酰谷氨酰胺消耗增加，使機(jī)體處于負(fù)氮平衡，且腸黏膜屏障和免疫系統(tǒng)受損，引發(fā)細(xì)菌和內(nèi)毒素(LPS)移位，影響患者預(yù)后[1-2]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可保護(hù)患者腸道結(jié)構(gòu)和功能，有利于內(nèi)臟組織細(xì)胞復(fù)蘇，并降低創(chuàng)傷后機(jī)體代謝，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有重要的意義[3]?，F(xiàn)探討丙氨酰谷氨酰胺對(duì)重型顱腦損傷患者腸黏膜屏障功能的影響，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年9月至2016年3月該院重癥監(jiān)護(hù)室收治的78例重型顱腦損傷患者，均于傷后6 h內(nèi)入院且入院時(shí)昏迷，經(jīng)顱腦CT檢查證實(shí)，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分為5～8分，生存時(shí)間大于2周。排除腦外傷合并重要臟器損傷者，嚴(yán)重消化道出血者，合并腹部損傷者，伴有免疫缺陷疾病者，伴糖尿病或其他影響代謝的內(nèi)分泌疾病者，入院時(shí)有感染征象者，已使用其他含有谷氨酰胺制劑者，精神狀態(tài)欠佳而不能合作者等。根據(jù)患者接診時(shí)間進(jìn)行編號(hào)，將單雙號(hào)分成2組。39例單號(hào)為對(duì)照組，男28例，女11例，年齡19～64歲，平均年齡(40.27±4.65)歲，損傷類型為彌漫性腦軸索損傷16例，硬膜下血腫13例，硬膜外血腫10例。39例雙號(hào)為觀察組，男30例，女9例，年齡21～65歲，平均年齡(38.75±3.76)歲，損傷類型為彌漫性腦軸索損傷17例，硬膜下血腫13例，硬膜外血腫9例。本研究符合院內(nèi)人體試驗(yàn)委員會(huì)制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬了解研究?jī)?nèi)容并簽署臨床知情同意書(shū)。2組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 患者入院后立即開(kāi)展外科手術(shù)治療或相關(guān)搶救措施，包括甘露醇脫水降顱壓、亞低溫治療、氣管切開(kāi)行呼吸機(jī)輔助通氣、維持水電解質(zhì)平衡、抗感染等治療。2組患者均采用鼻空腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)其身高、體質(zhì)量、性別、年齡使用Harris-Benedict公式推算靜息代謝消耗，結(jié)合GCS評(píng)分、心率、傷后時(shí)間等計(jì)算每日熱能需要量。對(duì)照組給予普通營(yíng)養(yǎng)支持，并適當(dāng)補(bǔ)充水、維生素、微量元素及電解質(zhì)，觀察組患者給予丙氨酰谷氨酰胺增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，即在對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，加用丙氨酰谷氨酰胺，劑量為0.4 g/(kg·d)，以輸液泵24 h勻速輸注。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)于傷后1、3、7 d時(shí)測(cè)定乳果糖排泄率，血漿二胺氧化酶(DAO)、D-乳酸及LPS水平。檢測(cè)方法：受檢者前日22:00禁食，于檢查當(dāng)日晨8:00排空膀胱內(nèi)容物后向胃管內(nèi)注入乳糖溶液(10 g)150 mL，收集其6 h內(nèi)尿液，使用高效液相色譜法測(cè)定尿中乳果糖水平，并計(jì)算乳果糖排泄率。于檢查當(dāng)日抽取患者外周靜脈血5 mL，采用雙抗體夾心法測(cè)定血漿DAO和D-乳酸水平；采用鱟試劑法測(cè)定血漿LPS水平。(2)治療前后采用免疫比濁法檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)，包括血清清蛋白(ALB)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、前清蛋白(PA)；使用速率散射比濁法測(cè)定免疫球蛋白水平，包括免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白M(IgM)、免疫球蛋白G(IgG)。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)結(jié)果比較 治療后觀察組患者ALB[(37.78±4.20)g/L]、TRF[(2.38±0.36)g/L]、PA[(0.48±0.04)g/L]與治療前比較，均明顯增加(t=7.70、7.48、6.80，P<0.05)；且與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.03、6.87、6.30，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后營(yíng)養(yǎng)代謝指標(biāo)結(jié)果比較

2.22組患者腸黏膜通透性指標(biāo)結(jié)果比較 與對(duì)照組比較，觀察組患者治療后第3、7天時(shí)乳果糖排泄率[(0.25±0.05)%、(0.18±0.06)%]明顯降低(t=6.56、6.81，P<0.05)；治療后第3、7天時(shí)DAO[(2.92±0.25)、(1.57±0.18)U/mL]明顯降低(t=7.20、6.92，P<0.05)；治療后第1、3、7天時(shí)D-乳酸[(0.19±0.04)、(0.15±0.05)、(0.09±0.06)μg/L]均明顯降低(t=7.52、8.02、8.29，P<0.05)；治療后第3、7天時(shí)LPS[(0.27±0.06)、(0.16±0.03)U/L]明顯降低(t=6.88、7.20，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者腸黏膜通透性指標(biāo)結(jié)果比較

2.32組患者治療前后免疫球蛋白水平結(jié)果比較 治療后觀察組患者IgA[(2.79±0.36)g/L]、IgG[(13.76±1.64)g/L]、IgM[(2.28±0.42)g/L]與治療前比較，均明顯增加(t=7.43、7.30、7.04，P<0.05)；且與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.60、6.81、6.30，P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后免疫球蛋白水平結(jié)果比較

3 討 論

重型顱腦損傷是一種強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，患者因腸道黏膜結(jié)構(gòu)和通透性改變，易發(fā)生腸黏膜屏障功能障礙及LPS移位，引發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致機(jī)體功能紊亂，預(yù)后不良[4]。營(yíng)養(yǎng)治療是重型顱腦損傷患者臨床治療的重要部分，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[5]。丙氨酰谷氨酰胺雖不是人體必需的氨基酸，但卻是腸道代謝的必需氨基酸和唯一能量來(lái)源，為修復(fù)受損腸道提供營(yíng)養(yǎng)支持，在創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下其消耗增加從而影響患者預(yù)后[6]。臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，丙氨酰谷氨酰胺對(duì)應(yīng)激后的腸黏膜屏障功能有較好的保護(hù)作用，腸道作為丙氨酰谷氨酰胺的主要消耗器官，為腸黏膜提供能量，維持其屏障功能，防止腸道毒素進(jìn)入血液及細(xì)菌移位[7]。

重型顱腦損傷患者病情較嚴(yán)重，營(yíng)養(yǎng)治療作為其臨床治療的重要組成，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生有著重要的意義。丙氨酰谷氨酰胺是一種人工合成的含谷氨酰胺二肽，在水中易溶解且性質(zhì)穩(wěn)定，其可加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，對(duì)腸黏膜屏障功能有積極的作用，是目前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療的熱點(diǎn)，已被大部分臨床醫(yī)師認(rèn)可[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者ALB、TRF、PA與治療前比較均明顯增加；且與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明丙氨酰谷氨酰胺用于重型顱腦損傷能改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。治療后觀察組患者IgA、IgG、IgM與治療前比較均明顯增加；且與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明丙氨酰谷氨酰胺強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)通過(guò)提供外源性谷氨酰胺，為淋巴細(xì)胞合成提供充足的物質(zhì)基礎(chǔ)，同時(shí)能增強(qiáng)、活化T細(xì)胞抗氧化作用，減少細(xì)胞凋亡從而改善免疫功能[9]。

本研究結(jié)果表明，觀察組患者治療后第3、7天乳果糖排泄率、DAO、LPS及治療后第1、3、7天D-乳酸與對(duì)照組比較，均明顯降低(P<0.05)。乳果糖排泄率、DAO、LPS、D-乳酸是臨床公認(rèn)的評(píng)價(jià)腸黏膜屏障功能的重要指標(biāo)，其中乳果糖排泄率可反映腸道黏膜通透性；DAO是腸黏膜上皮絨毛細(xì)胞胞質(zhì)中有高度活性的細(xì)胞內(nèi)酶，其活性變化可反映腸黏膜上皮細(xì)胞的受損和修復(fù)情況，當(dāng)腸黏膜細(xì)胞受損或壞死時(shí)釋放入血液，因此可通過(guò)測(cè)定外周血水平變化，評(píng)價(jià)腸黏膜狀況[10]；D-乳酸是由腸道細(xì)菌發(fā)酵產(chǎn)生，一旦腸道屏障功能受損，則腸道中細(xì)菌會(huì)產(chǎn)生大量D-乳酸并通過(guò)受損腸黏膜進(jìn)入血液循環(huán)，其可反映腸黏膜的損傷程度。

綜上所述，丙氨酰谷氨酰胺用于重癥顱腦損傷患者能糾正營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，保護(hù)腸道黏膜屏障功能，提高機(jī)體免疫力，為臨床應(yīng)用提供參考和借鑒。

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