王 英，郝 利，趙秋菊，米 均，李雪燕

(第三軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院神經內科監(jiān)護室，重慶 400042)

急性腦卒中后膀胱的儲尿、排尿中樞受損，易出現尿潴留、尿失禁等膀胱尿道功能障礙，嚴重影響患者的生存率和生活質量[1-4]。目前，對急性腦卒中排尿功能障礙留置導尿的患者，臨床常采取夾閉尿管定時放尿訓練膀胱，缺少準確的膀胱壓力、容量依據，可能導致膀胱容量降低或損傷上尿路[5]。尿流動力學檢查可準確測定膀胱壓力與容量，為下尿路功能障礙患者提供詳細、客觀、全面的資料，但需將患者送至尿動力學檢查室，且檢查費用較高，不能持續(xù)不間斷監(jiān)測[6]。為準確掌握膀胱引流的時機，陽世偉等[7]和畢霞等[8]采取簡易測量法觀察膀胱容量與壓力，取得較好效果。為進一步探討是否有更方便快捷的方法，現對急性腦卒中留置尿管患者分別應用一次性壓力傳感器和尿動力學檢測法測量不同容量時的膀胱壓力，比較2種方法的差異，并將結果進行相關性分析，為臨床護理進行膀胱訓練時提供指導依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年7月至2017年1月該院住院的20例急性腦卒中患者，男13例，女7例，年齡27～78歲，平均年齡(54.4±7.3)歲，病程3～11 d，平均病程(5.4±2.4)d。其中腦梗死15例，腦出血5例。納入標準：(1)簽署知情同意書。(2)經醫(yī)師明確診斷為急性腦卒中并有導尿指征的留置導尿患者。(3)病情平穩(wěn)，可通過語言或手勢暗示排尿意識者。排除標準：(1)生命體征或病情不穩(wěn)定。(2)伴有嚴重心肺功能疾病或合并水電解質、酸堿平衡紊亂。(3)檢查時有泌尿系統(tǒng)感染者。(4)既往有腎臟疾病、膀胱尿道手術史者。(5)拒絕參加研究患者。

1.2方法 (1)一次性壓力傳感器測量膀胱壓力與容量方法：使用器材為PHLIPS帶有創(chuàng)監(jiān)測模塊心電監(jiān)護儀，一次性壓力傳感器及其附件(新加坡柏盛BTR4812-3型)，三腔硅膠導尿管(庫利艾特牌)。測壓步驟與方法。①先排盡患者膀胱內尿液，夾閉尿管，選擇三腔尿管的側引流管作為監(jiān)測專用通道。②運用壓力傳感器監(jiān)測中心靜脈壓的方法測量膀胱壓力，用生理鹽水排盡壓力傳感器內空氣后與監(jiān)護儀連接[9]。③患者取平臥位，測壓裝置的零點為恥骨聯合中點，如病情允許則取45°平臥位，半臥位時為平恥骨聯合上緣。④轉動傳感器測壓裝置上的三通，使傳感器的零點與大氣相通而不與測壓尿管相通，然后進行CVP零校準。⑤通過壓力傳感器零點與尿管間的三通向膀胱注入50 mL生理鹽水(速度50～60 mL/min，液體溫度為室溫)，然后轉動三通使傳感器與測壓尿管相通進行膀胱壓力監(jiān)測,患者平靜呼吸1 min，監(jiān)護儀顯示屏幕上的CVP值停止波動或波動范圍相對平穩(wěn)時讀取為膀胱壓力值；以后每次向膀胱內注入50 mL生理鹽水，用上述方法測量靜息狀態(tài)下患者的膀胱壓力值。當患者有明顯尿意、尿液從尿道口溢出或壓力持續(xù)超過40 cm H2O(監(jiān)護儀上顯示約30 mm Hg)時應立即停止并進行標注[10-11]。測量中注意觀察患者心率、血壓變化或有無其他不適，注入總量不超過400 mL，記錄相應膀胱容量時的膀胱壓力[12]。⑥監(jiān)護儀上顯示的CVP值單位為mm Hg,記錄時換成cm H2O，1 mm Hg=1.36 cm H2O，所有患者由同一組評估者完成。(2)尿動力學監(jiān)測儀測量方法：應用加拿大萊博瑞(Laborie)Triton型尿動力學檢查儀，所有患者拔管前均在尿動力室進行膀胱壓力、容量測量，在進行尿動力測量時生理鹽水灌注速度與水溫相同于一次性壓力傳感器測量法，均采用平臥位進行持續(xù)灌注與間斷測壓，分別記錄每增加50 mL的膀胱壓力值。

2 結 果

20例急性腦卒中患者行壓力傳感器測量法時，3例灌注量為150 mL、11例為250 mL、4例為300 mL時訴有明顯尿意或尿液從尿道口溢出現象，立即停止測量，其余3例在400 mL時停止測量。所有患者測量過程中生命體征平穩(wěn)，無其他不適主訴。同一膀胱容量狀態(tài)下應用一次性壓力傳感器和尿動力學檢測法測得的壓力比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且具有相關性(r值為0.78～0.93，P<0.05)。見表1。

表1 2種測量方法的壓力比較及相關性

3 討 論

留置導尿是臨床上解決急性腦卒中排尿功能障礙患者最常用的方法，但留置尿管易造成尿路感染，增加病死、殘疾風險[13]。急性腦卒中留置導尿患者積極膀胱訓練、盡早拔除尿管非常關鍵，直接影響患者預后和生活質量。陳敬綿等[14]和姬衛(wèi)華等[15]指出，腦卒中早期排尿障礙主要表現為逼尿肌亢進，尿道括約肌松馳，較少出現括約肌協(xié)同失調、括約肌痙攣現象，理論上早期膀胱訓練安全有效。郭麗等[16]也證實早期正確的膀胱訓練可明顯改善患者的功能結局，促進身心健康恢復。

膀胱壓力可間斷反映膀胱容量變化趨勢，為臨床護理提供膀胱訓練放尿的準確時機[8,17]。本研究分別應用一次性壓力傳感器測量法與尿動力學檢查測定法對20例急性腦卒中留置尿管的患者進行膀胱壓力測定，結果顯示膀胱容量在50、100、150、200、250、300、350、400 mL時膀胱壓力比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；相關性分析顯示兩者具有較好的相關性(r值為0.78～0.93，P<0.05)，一次性壓力傳感器測量法可代替尿動力學檢查測定法，通過壓力傳感器連接監(jiān)護儀監(jiān)測膀胱壓力，估計膀胱容量具有可行性。

沙彬秀等[18]研究報道，留置導尿患者尿管不定時夾閉，膀胱長期處于空虛狀態(tài)或尿液潴留過少可導致小膀胱，而膀胱長期過度擴張、尿液潴留過多，膀胱順應性不斷增加可致使大膀胱。本研究結果表明，11例患者灌注量在150 mL時訴有尿意，3例無法忍受者給予打開尿管放尿，7例放松休息后灌注量在250～300 mL時訴有明顯尿意給予放尿，1例在400 mL仍無明顯尿意，證實了其他研究。此外，膀胱壓力大于40 cm H2O時易引起尿液逆流，引起輸尿管、腎臟的逆行感染，甚至腎衰竭[10,18]。護士對急性腦卒中患者進行膀胱訓練時，依據膀胱壓力與容量判斷放尿時機具有一定的必要性，通過壓力傳感器動態(tài)監(jiān)測患者膀胱內的變化，可避免此類情況發(fā)生。

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