董經(jīng)緯

（天津師范大學 政治與行政學院，天津 300387）

醫(yī)療衛(wèi)生服務是國家為公民提供的最重要的公共服務之一，醫(yī)療衛(wèi)生服務事關民生大計，從建國以來就受到黨和國家的高度重視。1949年至今，我國醫(yī)療體系隨著時代的發(fā)展以及所面臨問題的不斷變化發(fā)生了多次重大變革。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制的不斷變革，我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制也在日趨完善，2009年“新醫(yī)改”的各項政策也在有效地為我國公民提供醫(yī)療衛(wèi)生服務，之前醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的各種問題也在逐漸得到緩解。但是這并不意味著“新醫(yī)改”的各項政策已經(jīng)趨于完美，任何政策都要輸出到環(huán)境之中，通過環(huán)境反饋到政治系統(tǒng)，再進行調(diào)整和修正。我國“新醫(yī)改”過程中提出的分級診療制度就是如此，在輸出到環(huán)境當中之后，環(huán)境反饋了一些問題和不足，因此政治系統(tǒng)需要通過這些反饋對于分級診療制度進行一些調(diào)整，從而使分級診療制度更好地為我國公民提供服務。

一、我國分級診療制度的建立、現(xiàn)狀和存在問題

（一）我國分級診療制度的建立

2009年3月17日，中共中央、國務院下達了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標志著我國的“新醫(yī)改”正式開始，在“新醫(yī)改”的推動下，2016年底，我國近98%的人口已經(jīng)獲得了基本醫(yī)療保障，“全民醫(yī)保”這一基本制度框架早在2014年已經(jīng)被國家宣布全面建成。但是在高覆蓋率之下，我國“新醫(yī)改”的初衷之一——“解決百姓‘看病難，看病貴’問題”，還是沒有很好地得到解決。我國的醫(yī)療資源分配依然差距巨大，大型三甲醫(yī)院門庭若市，基層醫(yī)院門可羅雀，百姓看病依然存在著“一號難求”的問題。

在這樣的背景下，“分級診療制度”作為一種解決方案開始逐步進入人們的視野。2014年，李克強總理在全國人民代表大會做政府工作報告時指出：要健全分級診療體系，加強全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。2015年，國務院下達了《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發(fā) 〔2015〕70號）（以下簡稱 《意見》），指出建立分級診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進基本衛(wèi)生醫(yī)療服務均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國特色基本衛(wèi)生醫(yī)療制度的重要內(nèi)容，對于促進醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長遠健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義，《意見》同時還提出了總體要求以及目標任務。隨著《意見》的出臺，標志著我國開始正式建立分級診療制度，而分級診療制度也逐漸成為學者們關注的重點之一。

（二）研究現(xiàn)狀

我國學界目前關于分級診療制度的研究可以分為兩大類。第一類主要是關于分級診療制度發(fā)展所需具備的條件的分析，有的分析認為我國構建分級診療體系應基于“醫(yī)療技術匹配、醫(yī)療布局合理、信息化、有效的約束激勵機制”[1]，有些學者認為，我國未來分級診療體系應在“轉診有序、操作規(guī)范、有效激勵、指標詳細、配置均衡”的制度框架下進行發(fā)展[2]；第二類研究則主要是通過分析我國目前的分級診療制度的不足之處，進而針對不足提出相應的解決方案，一些研究表明，我國目前的分級診療制度存在著“首診形同虛設、轉診不夠完善、急慢分治政策措施不到位、上下聯(lián)動管理不順”等問題，基于這些問題他提出要“理清管理體制、明確分級病種、推動區(qū)域協(xié)同醫(yī)療、提升基層能力、控制醫(yī)院規(guī)?！钡拇胧3]，還有一些學者認為我國分級診療存在著“制度設計不完善、患者不信任感、基層醫(yī)療水平低、政策認識不到位”的問題，因此需要通過“提高醫(yī)師水平、完善制度、加大醫(yī)療投入、加強宣傳力度”等措施來解決[4]。從研究視角來看，我國有關分級診療制度的研究也大概可以分為兩類，第一類以公共政策學的視角，例如部分學者以系統(tǒng)論的思想研究分級診療制度[1]；第二類是從經(jīng)濟學的視角進行研究，例如一些研究以利益相關方面理論論述了我國分級診療制度的動力和阻力[5]。

從國內(nèi)關于醫(yī)療保障以及醫(yī)療改革的研究視角來看，大多也是從公共政策學的視角，如系統(tǒng)論、各類政策模型，抑或是從經(jīng)濟學的角度，如供求關系理論、公共物品理論，對我國的“新醫(yī)改”以及醫(yī)療保障制度進行分析。文章《基于約翰·羅爾斯公平正義理論的我國醫(yī)療保障體系重構的設想》以羅爾斯的理論作為分析起點，從政治哲學的視角對我國醫(yī)療事業(yè)問題進行分析，并提出了新的設想。[6]這證明了政治哲學對于分析我國醫(yī)療事業(yè)的問題是有所幫助的，政治哲學可以作為一個理論視角來研究醫(yī)療事業(yè)的有關問題。

（三）我國分級診療制度的現(xiàn)狀及存在問題

分級診療制度在“新醫(yī)改”之后開始逐步推行與試點以來，根據(jù)國家衛(wèi)生與計劃生育委員會的數(shù)據(jù)顯示，截止2016年累計已有16個省級行政單位、173個地市級行政單位、733個縣級行政單位展開了分級診療的試點?！盎鶎邮自\、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度的逐步建立，一定程度上實現(xiàn)了醫(yī)療資源下沉，整合和協(xié)調(diào)分配了我國的醫(yī)療資源，使我國醫(yī)療資源的分配趨近于合理，推進了我國公民合理有序就醫(yī)。同時，通過基層首診，降低了患者在就醫(yī)方面的消費，這樣一來也改善了大醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境，提高了患者就醫(yī)的滿意程度，從而緩和了醫(yī)患矛盾，使我國的醫(yī)療大環(huán)境趨于和諧。從這一角度來看，分級診療制度限定了患者就醫(yī)層級，對于實現(xiàn)“新醫(yī)改”解決老百姓“看病難，看病貴”這一重要目標具有十分積極的意義。但是，這并不意味著我國的分級診療制度已經(jīng)趨于完善。前文提到，我國學者對于分級診療制度的研究的一個方向就是針對當前政策制度的不足，提出新的解決方案。相對于西方發(fā)達國家，我國建立分級診療制度時日尚短，各種相關政策并不完善，有很大的改善空間。

我國當前的分級診療制度有一個十分關鍵的問題，即對于公民看病就醫(yī)的自由權有著一定程度上的限制，這里所說的限制一方面是制度本身對于公民就醫(yī)自由權的限制，另一方面則是我國我國在實施分級診療制度時的社會醫(yī)療環(huán)境間接對公民就醫(yī)自由權的限制。

從制度本身來看，分級診療制度是基于“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”這一秩序體系的，這一秩序體系也是與發(fā)達國家，諸如美國、英國、德國等國家相類似的，但是，相較于其他國家，我國的分級診療制度在“基層首診”上，對公民就醫(yī)自由的限制就較為突出。我國在實行“基層首診”的過程中，實行的是較為硬性的政策，政策要求患者的首診需要在基層進行，而其他實行分級診療制度較早的國家，則在保證就醫(yī)秩序的同時保障了人們就醫(yī)選擇上的自由度?！靶箩t(yī)改”實施以來，至2014年，國家已經(jīng)宣告“全民醫(yī)保體系”建成，也就是我國公民都是醫(yī)療保險的參保者，參保者自由就醫(yī)的權利應該得到政府的保障，而我國帶有強制性的基層首診在政策的正當性上略顯不足。

從當前分級診療制度所處的基層醫(yī)療環(huán)境上看，我國在實施基層首診的軟硬件條件均有所不足，假若我國的基層社區(qū)醫(yī)院、衛(wèi)生所的醫(yī)療設備，醫(yī)護人員的數(shù)量及水平都能夠得到保證的話，那么我國較為硬性的基層首診政策對于公民就醫(yī)自由權的限制就不會顯得那么突出，但是，我國當前的基層醫(yī)療機構有時并不能很好地完成首診的任務。當前我國的基層醫(yī)療機構在覆蓋程度、技術設備、醫(yī)療人員方面都存在著一定的不足?；鶎俞t(yī)療機構在設備、人員、藥品等軟硬件方面的不足，導致公民對于基層醫(yī)療機構的信心不足，不愿到基層醫(yī)療機構就診；而基層醫(yī)療機構覆蓋程度方面的不足，導致有時公民去基層醫(yī)療機構就診的方便程度不及去大型的綜合醫(yī)院，這一情況在城市比較嚴重一些，部分社區(qū)醫(yī)院的建設地點不夠科學，沒有有效覆蓋到周邊的社區(qū)，有些建在大型綜合醫(yī)院附近社區(qū)的居民在就醫(yī)時，往往不會舍近求遠的去社區(qū)醫(yī)療機構。因此，從這一點上來看，我國基層醫(yī)療環(huán)境自身的不足也從客觀上導致了我國分級診療制度對于公民就醫(yī)自由的限制。

二、完善我國分級診療制度的建議

（一）建議提出的理論依據(jù)

西方自由主義的理論中提到“人類天生都是自由、平等和獨立的，如不得本人的同意，不能把任何人置于這種狀態(tài)之外，使受制于另一個人的政治權力”，“既然一切人自然都是自由的，除他自己同意以外，無論什么事情都不能使他受制于任何世俗的權力?！盵7]所有人都受自然法的約束，他們有自主行為的絕對自由。然而，自由不僅僅意味著人在自然狀態(tài)中有按照自己的意愿去做某事的權利，還在于排除他人的任意干涉，具有排他性。自由因而也不是無限制的，每個人對自身擁有自由權，并以不能犯和干涉他人的自由為界限。

從公共物品供給理論上講，醫(yī)療衛(wèi)生服務屬于國家提供的公共服務，人們則需要根據(jù)自身的需求去選擇不同的公共服務，也就是說人們對于公共服務的需求是彈性的，不同的人處在不同的情況，進而對于醫(yī)療服務的需求也是不同的。而我國的分級診療政策中“基層首診”的原則則是剛性的，這就與人們對于公共服務也就是醫(yī)療服務之間的的需求彈性形成了矛盾和張力。

（二）完善我國分級診療制度的建議

針對我國分級診療制度存在的較為突出的問題，在本部分，將以讓約翰·洛克的自然權利理論當中的“自由權理論”作為理論依據(jù)，進行初步的思考，并提出相關建議。

1.轉變分級診療制度中的硬性基層首診政策

一個問題的解決，最根本的應該從問題的制度設計以及政策的角度。若想達到改變我國當前分級診療制度對于公民就醫(yī)自由的限制的目的，應首先對于分級診療制度當中的基層首診政策進行改革和調(diào)整。筆者認為我國較為硬性的基層首診政策可以柔性的政策。基層首診不應再以強制性的手段，而是應該遵循公民自愿的原則來制定政策。

這樣一種公民自愿原則下的基層首診政策可以通過兩個階段來完成。第一階段是在我國基層醫(yī)療機構建設，包括覆蓋程度以及軟硬件條件尚未完善時，我國的基層首診可以更為寬松一些，鼓勵大家首診選擇基層醫(yī)療機構，并為選擇在基層醫(yī)療機構進行首診的患者提供一定的獎勵，但是，也可以自愿選擇在距離自己居住地較近的醫(yī)療機構（不限定機構級別）進行就診。第二階段是我國的基層醫(yī)療機構可以做到較為全面的覆蓋各社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)，且能夠提供相應水平的衛(wèi)生醫(yī)療服務時，為了保證患者有序就診，基層首診政策就可以相應的收緊，以政策的形式將患者的首診落在基層。但是，這里的將患者的首診落在基層，并非取消患者自由就醫(yī)的權利，只是公民自由選擇的權利不再可以選擇首診醫(yī)院的級別，公民有自由選擇自己信任的基層醫(yī)療機構以及醫(yī)生，而不再拘泥于公民居住的區(qū)塊劃分。而且在這一階段，基層醫(yī)療機構的服務水平上升了，患者自然也樂于前往基層醫(yī)療機構就診，也就不存在侵犯公民就醫(yī)自由的問題。這樣一種機制，不僅保障了公民的就醫(yī)自由權，同時，由公民自主選擇基層醫(yī)療機構就診也會促進基層醫(yī)療機構之間的良性競爭，對于提高基層醫(yī)療機構的服務質(zhì)量，增強患者的就醫(yī)滿意程度有著十分積極地影響。

2.以醫(yī)保作為調(diào)節(jié)杠桿調(diào)整醫(yī)保報銷比例

在前文當中提到，我國基層首診政策的轉變應該分為兩個階段，在第一階段中，我國的基層醫(yī)療機構的覆蓋程度和軟硬件都不完善，因此，在鼓勵患者在基層醫(yī)療機構進行首診的同時，也允許公民可以自由就近選擇高級別的醫(yī)療機構進行首診。但是，這樣一來就有可能出現(xiàn)一種情況，即公民由于對基層醫(yī)療機構不信任，存在基層醫(yī)療機構“普遍水平不高”這一刻板印象，所以，即使在居住地附近存在設備完善、水平良好的基層衛(wèi)生機構，他們一般也會選擇前往級別高的醫(yī)療機構進行首診。

因此，國家可以通過調(diào)節(jié)醫(yī)保的報銷比例，以醫(yī)保作為杠桿來調(diào)節(jié)公民的就醫(yī)行為，維護就醫(yī)秩序。國家可適當調(diào)高首診在基層醫(yī)療機構就診的報銷比例，降低首診前往高級別醫(yī)療機構的報銷比例，通過獲得更高的報銷金額，來刺激公民改變其就醫(yī)行為，使得公民在患有普通感冒、發(fā)燒等基層醫(yī)療機構完全有能力進行診斷和治療的疾病時，前往基層醫(yī)療機構就診，保證高級別醫(yī)療機構的資源可以得到充分利用，不被浪費。這樣，在基層衛(wèi)生機構建設尚未完善之時，通過經(jīng)濟手段進行有效的調(diào)節(jié)，不通過行政手段進行硬性的規(guī)定，一方面并不侵犯公民的就醫(yī)自由，公民依舊有權自由選擇去何處就醫(yī)，另一方面，也可以起到一定的整合分配醫(yī)療資源的作用。

3.加強基層醫(yī)療建設

在第一階段當中，在通過調(diào)整醫(yī)保報銷比例，以醫(yī)保作為杠桿整合與分配醫(yī)療資源的同時，最重要的一點是加強基層醫(yī)療建設，以達到第二階段對于基層醫(yī)療機構的要求?；鶎俞t(yī)療的建設應該分為三個部分來進行，即提高基層醫(yī)療機構的覆蓋率、增加基層醫(yī)療機構技術設備、加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)。

首先要提高基層醫(yī)療機構的覆蓋率，通過科學合理的布局使得每個社區(qū)以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)都可以被一個基層醫(yī)療機構所輻射，這樣基層醫(yī)療機構自然就成為了公民進行首診的最方便的醫(yī)療機構。其次，就要解決基層醫(yī)療機構各類硬件設備的問題，公民不愿意去基層醫(yī)療機構就診的一個重要原因就是對于基層醫(yī)療機構的醫(yī)療水平不夠信任，有些基層醫(yī)療機構的技術設備無法完成一些相對簡單疾病的診斷和治療，因此，提高基層醫(yī)療機構的硬件設施是增加其就診率的有效手段之一。與此同時，要加強對于全科醫(yī)生的培養(yǎng)，大型綜合性醫(yī)院一般需要?？漆t(yī)生，而對于基層醫(yī)療機構，則更需要全科醫(yī)生。因此，加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)，為基層醫(yī)療機構提供優(yōu)秀的全科醫(yī)生，是有效提高基層醫(yī)療機構醫(yī)療服務水平重要手段。

4.建立以大型公立醫(yī)院為中心的醫(yī)院體系

在提升了基層醫(yī)療機構的覆蓋率，以及提高了其軟硬件水平之后，為了滿足公民在醫(yī)療衛(wèi)生方面的更多需求，使得基層醫(yī)療機構能夠提供更好的醫(yī)療服務，更好地整合我國的醫(yī)療資源，我國可以建立以大型公立醫(yī)院為中心的輻射型醫(yī)療體系。一般來講，大型的公立醫(yī)院一般都依托于各個獨立的醫(yī)科大學，或者綜合性大學的醫(yī)學專業(yè)，在人才、技術、設備等方面有著很大的優(yōu)勢。因此，這些大型的公立醫(yī)院可以對其周邊的二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構采取類似于協(xié)作、幫扶等各種方式，提高二級醫(yī)院以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療水平。

以天津市濱海新區(qū)為例，天津醫(yī)科大學總醫(yī)院（以下簡稱總醫(yī)院）對原天津市漢沽醫(yī)院進行了幫扶，天津市漢沽醫(yī)院更名為天津醫(yī)科大學總醫(yī)院濱海醫(yī)院（以下簡稱濱海醫(yī)院），總醫(yī)院會有固定專家在濱海醫(yī)院坐診，為新區(qū)人民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。這樣一來，就會逐漸形成了一個以總醫(yī)院為中心的醫(yī)院體系，由總醫(yī)院輸出專家以及醫(yī)療技術，為其他地區(qū)的人們提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

這樣一來，就形成了一個以大型綜合醫(yī)院為核心的醫(yī)療衛(wèi)生體系，大型綜合醫(yī)院對于基層醫(yī)療機構的幫扶，使得公民在基層醫(yī)療機構就可以享受到一些大型綜合醫(yī)院的衛(wèi)生醫(yī)療服務，更加提高了基層醫(yī)療機構的醫(yī)療衛(wèi)生服務水平，使得公民能夠更樂于去基層醫(yī)療機構就診。

5.通過“再分配”提高基層醫(yī)生待遇

基層醫(yī)療機構的醫(yī)生，在薪資、福利、待遇等方面都不如大型綜合醫(yī)院工作的醫(yī)生，基層醫(yī)療機構在醫(yī)院自身收入上面也與大型綜合性醫(yī)院相差甚遠。尤其是在施行“藥品零差價”政策之后，基層醫(yī)療機構獲取收入的渠道就變得更窄了，對于提升醫(yī)生待遇方面更加捉襟見肘。這樣一來，雖然我國為基層醫(yī)療機構培養(yǎng)了許多全科醫(yī)生，但是，薪資待遇不好的問題，可能一方面導致醫(yī)生亂開處方，另一方面可能導致醫(yī)生們不愿再基層醫(yī)療機構工作而離職。

因此，國家應發(fā)揮“再分配”的作用，通過稅收杠桿以及財政支出方面的調(diào)控，對于國家財政進行“再分配”，增加基層醫(yī)生的收入，提高基層醫(yī)生各方面福利待遇，補足實行“藥品零差價”政策后基層醫(yī)療機構收入的空擋。這一舉措，一方面可以增加醫(yī)生收入，提高其生活水平，使其能夠?qū)Ｐ牡脑诨鶎俞t(yī)療機構工作，不因薪資待遇等問題而離職，另一方面，也使得基層醫(yī)生不再從其他渠道獲取收入，保障了公民能夠享受到更好的醫(yī)療服務。

上述五點建議，是對于我國分級診療制度對于公民就醫(yī)自由的限制問題的思考。首先，通過相關政策的制定和修正，就對于分級診療制度中，基層首診的改革分為基層醫(yī)療完善前與完善后兩個部分；其次，在完善我國基層醫(yī)療的過程中，提高基層醫(yī)療機構的覆蓋率、增加基層醫(yī)療機構的技術設備、加強全科醫(yī)生的培養(yǎng)，與此同時為保證正常的醫(yī)療秩序，以醫(yī)保報銷作為杠桿對公民的就醫(yī)行為進行調(diào)節(jié)；再次，在完成第一步之后，開始以政策的形式將公民首診落在基層，同時，建立以大型綜合性醫(yī)院為核心的醫(yī)療衛(wèi)生體系，通過幫扶，最大程度上提高基層醫(yī)療機構的醫(yī)療水平。在基層醫(yī)療尚不完善時，通過醫(yī)保報銷杠桿進行調(diào)節(jié)，對于公民的就醫(yī)自由并未進行強制性限制，也就是在建設基層醫(yī)療的過程中，我國公民在就醫(yī)方面的自由權并未被侵犯；在基層醫(yī)療完善之后，雖然通過政策將公民的首診落在基層，但是隨著基層醫(yī)療水平越來越好，公民也會自愿的選擇前往基層醫(yī)療機構進行首診，因此，也就消除了原來我國較為硬性的政策對于公民就醫(yī)自由權的限制。

三、結語

我國的分級診療制度自實行以來，對于合理分配醫(yī)療資源，解決老百姓“看病難、看病貴”的問題取得了很大成果。但是，隨著時間的推進，我國現(xiàn)行的分級診療制度的一些政策出現(xiàn)了一些弊病，一方面需要對于實行分級診療已經(jīng)取得的成果進行鞏固；另一方面，我國應針對分級診療制度中的一些政策出現(xiàn)的問題，進行及時的修正和補救。任何一項政策的出臺，在初時并不可能考慮的完全周到，盡善盡美，政策是需要輸出到環(huán)境當中，通過環(huán)境的反饋，輸入回政治系統(tǒng)，在進行調(diào)節(jié)，輸出到環(huán)境的，循環(huán)往復的不斷發(fā)展和完善的過程。我國的分級診療制度目前就處于這樣一種過程當中，因此，我國政府相關部門，需根據(jù)分級診療制度在我國公民中間的反饋，對其中的各項政策進行適當調(diào)整與完善。